 |
Глава 1. Теоретические аспекты развития острых и хронических пневмоний у взрослых
|
|
|
|
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПНЕВМОНИЙ У ВЗРОСЛЫХ
1. 1. Определение и общая характеристика внебольничных пневмоний.
Согласно Клиническим рекомендациям «Внебольничная пневмония у взрослых» 2019 года, пневмонии — это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [28].
Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную пневмонии (НП). Внебольничной пневмонией (ВП) считают пневмонию, развившуюся вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации, либо развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения не менее 14 суток, сопровождающееся синдромами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, возможно гнойной, болью в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [28].
Помимо принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др. ), приведенной далее в п. 1. 2. 1., важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП. ТВП - особая форма заболевания, которая ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, проявляется выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжёлого сепсиса. ТВП характеризуется большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ.
|
|
|
1. 2. Этиология и патогенез
1. 2. 1. Этиология
Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [25, 27].
Основным патогеном, вызывающим ВП, является Streptococcus pneumoniae (20-40% случаев); на долю атипичных (внутриклеточных) микроорганизмов (хламидии, микоплазмы, легионеллы) приходится до 25% случаев заболевания. Несмотря на более редкую распространённость стафилококка, клебсиеллы, энтеробактерий, протея, эти патогены вызывают более тяжёлое течение заболевания.
ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений [3].
|
|
|
У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу.
1. 2. 2. Патогенез
Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:
– аспирация секрета ротоглотки;
– вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
– гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
– непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева (например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается активность альвеолярных макрофагов) создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов. С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ.
|
|
|
При бактериальных пневмониях, возбудители которых не образуют экзотоксины (пневмококк, клебсиелла, эшерихиа коли), в лёгком возникает очаг серозного воспаления, вокруг которого в зоне отёка много микробов, а в дальнейшем здесь скапливаются макрофаги, эритроциты, лейкоциты, сгустки фибрина, дающие картину так называемого опеченения лёгкого.
При пневмониях, вызванных возбудителями, образующими экзотоксины (стрепто- и стафилококки), в центре воспаления развиваются некроз и нагноение лёгочной ткани с токсическим отёком паренхимы лёгкого по периферии.
Очаг воспаления и соседние с ним участки не участвуют в дыхании, гипоксия и интоксикация, обусловленные воспалением (токсические продукты поступают в кровоток), значительно нарушают общее состояние больного. Этим в основном обусловлены клинические проявления и ранние осложнения пневмонии.
|
|
|
