 |
1.4. Диагностика. 1.4.1. Критерии установления диагноза. 1.4.2. Инструментальная диагностика
|
|
|
|
1. 4. Диагностика.
1. 4. 1. Критерии установления диагноза
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
Субъективные признаки:
1. Признаки поражения дыхательной системы: одышка, кашель (чаще с отделением мокроты), боль в грудной клетке, связанная с дыханием,
2. Проявления интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, слабость, миалгии, анорексия, тахикардия.
Объективные признаки:
1. Изменение общего состояния – от удовлетворительного до тяжёлого.
2. Изменения сознания – от ясного до спутанного (бред).
3. Изменение положения больного – при наличии плевральных болей пациент лежит на стороне поражения.
4. Изменения кожи – наблюдается цианоз или бледность, горячая на ощупь, гипергидроз.
5. Изменения со стороны грудной клетки – поражённая сторона отстаёт при дыхании, ЧДД увеличена, голосовое дрожание усилено, при наличии плеврального выпота ослаблено.
6. Перкуторные феномены - укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого.
7. Аускультативная картина – дыхание ослабленное везикулярное или бронхиальное, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация.
8. Изменения сердечно-сосудистой системы. Границы сердца неизменённые. При обширной инфильтрации или пневмонии на фоне ХОБЛ появление признаков перегрузки правых отделов сердца: набухание шейных вен, тахикардия, эпигастральная пульсация, акцент 2-го тона на лёгочной артерии.
9. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз > 10х 109/л и палочкоядерный сдвиг формулы крови.
|
|
|
Необходимо учитывать клинические особенности внебольничной пневмонии в зависимости от этиологии: при пневмококковой пневмонии бывает острое начало, высокая лихорадка, боли в груди; при микоплазменной – мышечные и головные боли, поражения в основном верхних дыхательных путей; для легионеллёзной пневмонии более характерны: диарея, неврологическая симптоматика, поражение печени.
Степень тяжести пневмонии определяется по выраженности клинических проявлений. Различаются легкая, средняя и тяжелая степени. Критерии установления степени тяжести заболевания приведены в Приложении 6. Отметим, что пневмония тяжелого течения – особая форма острого инфекционного заболевания легких, которая проявляется тяжелым интоксикационным синдромом, гемодинамическими изменениями, выраженной дыхательной недостаточностью и (или) признаками тяжелого сепсиса, септического шока, характеризуется неблагоприятным прогнозом и требует лечения в условиях отделений анестезиологии и реанимации, включая палаты интенсивной терапии, больничных организаций, осуществляющих реанимацию и интенсивную терапию.
Определение прогноза и тяжести течения заболевания влияет на выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.
1. 4. 2. Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования - рентгенография, компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) [30].
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений [30]. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления [24].
|
|
|
Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах [30]. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.
При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием при недоступности рентгенологического исследования отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [24]. При этом известно, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает полностью диагноза ВП.
|
|
|
