 |
1.4.3. Лабораторная диагностика
|
|
|
|
1. 4. 3. Лабораторная диагностика
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [24].
Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз > 10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг > 10%, нейтрофильно- лимфоцитарное соотношение> 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения < 4х109/л, тромбоцитопения < 100х1012/л и гематокрит < 30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [30].
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови [24, 30]
Всем госпитализированным пациентам с ВП, осложненной парапневмоническим плевритом, рекомендуется биохимическое (определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной жидкости [24, 30].
1. 5. Этиологические особенности внебольничной пневмонии, ассоциированной COVID -19
В настоящее время пандемия новой коронавирусной инфекции COVID‑ 19 вновь заставляет обратиться к теме внебольничных пневмоний, так как анализ вопросов диагностики, лечения пневмонии и поражения легких вирусом SARS‑ CoV‑ 2 имеет крайне важное значение.
Следует особо отметить, что с практической точки зрения всегда важно установить или предположить вирусную этиологию заболевания, сформировать правильный диагноз и назначить соответствующую противовирусную терапию [12].
|
|
|
Ярким примером такой ситуации является новая коронавирусная инфекция – COVID‑ 19.
Известно, что в патогенезе COVID-19 важнейшую роль играет поражение микроциркуляторного русла. Характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен, со сладжем эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные, интраальвеолярные, а также периваскулярные кровоизлияния [4].
При обследовании больных пневмонией, необходимо привлечения биологических маркеров воспалительного ответа [12] для дифференциальной диагностики изменений в легких. В международных и национальных рекомендациях особое место в диагностике пневмонии занимает определение С-реактивного белка (СРБ) [4]. Рекомендуется измерение уровня СРБ в первую очередь у пациентов с неопределенным диагнозом ВП. При концентрации СРБ≥ 100 мг/л специфичность маркера в подтверждении диагноза превышает 90%, и напротив, при концентрации СРБ ≤ 20 мг/л диагноз пневмонии маловероятен [4]. Также проведение мониторинга СРБ рекомендовано у всех госпитализированных больных пневмонией.
До настоящего времени СРБ рассматривался, в том числе, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. Однако мы уже знаем, что в ситуации с COVID-19 СРБ является основным лабораторным маркером активности системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией [4, 7, 12-13]. Повышение его уровня коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим данным, также коррелирует с высоким уровнем D‑ димера, ферритина [13].
В тактике амбулаторного лечения всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение системных АБП в как можно более короткие сроки (не позднее 8 ч с момента верификации диагноза). Выбор антибиотиков и способа их введения при ВП осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска резистентности микроорганизмов (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др. ). Необходимо оценить безопасность приема препарата, комплаентность больного.
|
|
|
Необходимо учитывать ситуацию по антибиотикорезистентности, которая в последние годы свидетельствует о дальнейшем возрастании устойчивости S. pneumoniae к макролидным антибиотикам (30% и выше) и увеличении числа штаммов со сниженной чувствительностью к b‑ лактамам, в том числе к цефалоспоринам III поколения. Высокоэффективными антипневмококковыми препаратами остаются “респираторные” фторхинолоны, линезолид [5].
У пациентов с тяжелой пневмонией, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при выборе режима антимикробной химиотерапии необходимо учитывать наличие факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации. [5, 12].
1. 6. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику острой пневмонии проводят прежде всего с инфекциями верхних дыхательных путей, туберкулёзом лёгких, раком лёгкого, тромбоэмболией лёгочной артерии с инфарктом лёгкого (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, аспирацией инородного тела [24].
1. Проводя дифференциальную диагностику с ТУБЕРКУЛЁЗОМ ЛЁГКИХ, необходимо учитывать характерные для туберкулёза признаки:
– контакт с больным туберкулёзом в анамнезе;
– более длительное, в сравнении с пневмонией, нарастание клинических симптомов (недели, месяцы),
– относительно легко переносимая интоксикация по сравнению с подобным объёмом поражения лёгочной ткани другой этиологии;
– скудная физикальная симптоматика, не соответствующая рентгенологическим изменениям;
– кашель чаще сухой, чем с гнойной мокротой, инфильтративное поражение чаще верхней доли или в 6 –ом сегменте нижней доли, в то время как при пневмонии локализация процесса в базальных сегментах нижних долей;
– при туберкулёзе не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне антибактериальной терапии;
– на рентгенограмме лёгких выявляют: очаговую тень, инфильтрат, возможно с распадом (казеозный туберкулёз), характерна «дорожка» к корню лёгкого, увеличение лимфатических узлов, старые очаги (петрификаты);
|
|
|
– лабораторные исследования: исследование мокроты на микобактерии, исследование плевральной жидкости, ПЦР-тест;
– туберкулиновые пробы: реакция Манту, диаскин-тест
2. Для РАКА ЛЁГКОГО ( бронхоальвеолярного, метастатического) характерным является то, что такие пациенты обычно составляют группу риска: мужчины более 50 лет, курильщики, страдающие хроническим бронхитом. Клиническая картина постепенно нарастает, соответственно росту симптомов интоксикации и обтурации бронха и распространения опухоли: нарастает слабость, снижение массы тела, происходит динамика кашлевого синдрома - от сухого надсадного, малопродуктивногокашля к кашлю со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, с прожилками крови до мокроты по типу «малинового желе». Нередко рецидивирует плеврит в одних и тех же участках лёгкого, симптомы сдавления верхней полой вены. Нередко началом заболевания уже является раковый пневмонит, то есть ателектаз-пневмония в зоне обтурированного бронха.
На рентгенограмме – обструкция бронха, увеличение лимфатических узлов. Подтверждает диагноз гистологическое исследование кусочка ткани, полученного при биопсии.
3. ОСТРЫЙ БРОНХИТ развивается обычно на фоне острого ринита или ларингита. Среди жалоб доминируют жалобы на «саднение» за грудиной, сухой кашель с небольшим количеством мокроты, при бактериальной инфекции кашель может быть гнойным; иногда кашель бывает надсадным и мучительным, беспокоит слабость, чувство разбитости; у пациента имеются симптомы острого ринита, ларингита. Физикальные признаки почти отсутствуют, либо определяются сухие и свистящие хрипы и жёсткое дыхание, температура тела субфебрильная или нормальная; при поражении бронхов мелкого калибра выдох может быть удлинённым; хрипы могут быть мелкопузырчатыми, но малозвучные, не имеют чёткой локализации и исчезают после покашливания; при упорном кашле может быть боль в нижних отделах грудной клетки и передней брюшной стенки.
|
|
|
Отсутствуют выраженные изменения крови. На рентгенограмме выявляется усиление лёгочного рисунка и нечёткость корней лёгких. В анализе мокроты большое количество слущенного эпителия, макрофагов, эритроцитов.
4. При тромбоэмболии лёгочной артерии - ТЭЛА – боль в груди встречается в большинстве случаев, локализована в основном за грудиной, обусловленная нарушением коронарного кровообращения, набуханием печени, плевральными изменениями; нередко повышается температура тела до субфебрильных цифр. Особенностью анамнеза при ТЭЛА является: послеоперационный период, флеботромбоз, злокачественные новообразования, травмы конечностей или таза и другие заболевания с длительной иммобилизацией. Для ТЭЛА характерны симптомы лёгочной и сердечной недостаточности; важная роль в диагностике принадлежит ЭКГ-методу и динамическому контролю за ЦВД. Изменения на ЭКГ характеризуют острую перегрузку правых отделов сердца, признаки гипоксии миокарда; на ангиопульмонографии выявляются зоны зоны олигемии, фокусы уплотнения; в сыворотке крови выявляются нарушения факторов свёртывания крови, одним из которых является определение Д-димера сыворотки крови, повышение которого указывает на ТЭЛА.
|
|
|
