 |
2.3. Анализ дифференциально – диагностической, лечебной деятельности и тактики фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии
|
|
|
|
Для решения поставленной задачи настоящего исследования был проведен подробный анализ 15 карт вызовов, позволяющий выявить закономерности и подходы к проведению дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии с другими патологиями дыхательных путей, имеющими клиническую картину, схожую с внебольничной пневмонией, а также подходы к оценке тяжести состояния пациента и прогноза развития заболевания.
Следует отметить, что, хотя клиническая картина ВП может разниться в зависимости от этиологии, какие-либо закономерности, позволяющие с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования, в настоящее время отсутствуют. Таким образом, в рамках оказания скорой и неотложной медицинской помощи у фельдшера, как правило, отсутствует подтвержденная информация о возбудителе заболевания, и он должен, в первую очередь, опираться на общую клиническую картину, анамнестические данные, возраст и общее состояние пациента, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. Частным случаем в настоящее время может быть наличие у фельдшера сведений об установленном лабораторным образом присутствии в организме пациента вируса SARS-Cov-2, что, в соответствии с «Временными методическими рекомендациями... » предполагает применение особых алгоритмов действий.
Проведенный анализ позволил разделить все случаи в зависимости от варианта клинического течения на две группы: I группа – это случаи с легкой или средней тяжести течением внебольничной пневмонии, в том числе ассоциированной COVID-19; II группа – это клиническая картина, обусловленная наличием признаков дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности, характеризующиеся трудностями проведения дифференциальной диагностики. Следует отметить, что и те, и другие случаи требуют проведения дифференциальной диагностики и оценки тяжести состояния в соответствии с алгоритмами во избежание диагностических и, как следствие, тактических ошибок.
|
|
|
Спектр острых заболеваний и состояний, обуславливающих возможность развития дыхательной недостаточности, угрожающей жизни пациента, и имеющих сходную с внебольничной пневмонией клиническую картину, подробно описан в современной медицинской литературе. С учетом важности дифференциальной диагностики при проведении диагностического поиска, ключевая задача фельдшера скорой медицинской помощи состоит, в первую очередь, в оценке текущей степени тяжести заболевания по выраженности клинических проявлений, в прогнозе вероятности развития заболевания в сторону утяжеления и ухудшения состояния пациента, выявлении и купировании жизнеугрожающих проявлений дыхательной недостаточности.
Успешно решить эту задачу, особенно в условиях ограниченного времени, возможно только при соблюдении подхода, основанного на применении комплексных алгоритмов и протоколов оценки степени тяжести состояния пациента, риска неблагополучного исхода и выбора места дальнейшего лечения. Для облегчения состояния пациента и предупреждения нежелательного развития заболевания фельдшеру предписано проведение посиндромной терапии.
Наиболее часто внебольничная пневмония требует проведения дифференциальной диагностики с респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей, острым бронхитом, хроническими заболеваниями, характеризующимися поражением легких (туберкулез, рак легкого), а также тяжелым осложнением тромбоза - тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Дифференциально – диагностический поиск при подозрении на внебольничную пневмонию фельдшер СМП выстраивает на клинических проявлениях заболевания в сочетании с анамнестическими данными и данными физикального осмотра. Для внебольничной пневмонии характерно сочетание признаков поражения дыхательной системы: одышка, кашель (чаще с отделением мокроты) с проявлениями интоксикационного синдрома: лихорадка, потливость, слабость, миалгии, анорексия, тахикардия, подкрепленных данными физикального осмотра: тупой перкуторный тон над поражённым участком лёгкого, ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы, возможна крепитация. Выраженность клинических проявлений определяет тяжесть заболевания. Дополнительными факторами риска развития тяжелого течения выступают сопутствующие заболевания органов дыхательной системы и отягощенный аллергологический анамнез, возраст старше 65 лет.
|
|
|
Кроме клинических проявлений определяющим фактором для принятия решения о тактике фельдшера СМП, в соответствии с Алгоритмами оказания скорой медицинской помощи, является оценка степени тяжести состояния.
В ходе обобщения и систематизации данных, полученных при анализе дифференциально - диагностической деятельности фельдшера скорой медицинской помощи, были составлены опорные обобщенные дифференциально - диагностические карты, объединившие в группы «родственные клинические случаи» по ведущим клиническим проявлениям, эпидемиологическому анамнезу и степени тяжести состояния пациента:
1 группа: пациенты с симптомами респираторной инфекции, катаральными явлениями, повышением температуры тела до фебрильных значений, кашлем, умеренной слабостью. В этих случаях ВП необходимо дифференцировать с острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей, острым бронхитом, коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом COVID-19.
2 группа: пациенты с повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений, кашлем, одышкой, жалобами на быструю утомляемость, выраженную слабость, боль в грудной клетке, низкое давление. В этих случаях ВП необходимо дифференцировать с ТЭЛА, раком легкого, туберкулезом.
Опорная обобщенная дифференциально – диагностическая карта № 1 (Приложение 5)составлена, как на основании результатов обследования, проведенного на месте вызова, так и на основании анализа карт вызовов (наблюдения №: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
|
|
|
Ведущий синдром: катарально-респираторный синдром, интоксикационный синдром, синдром уплотнения легочной ткани, синдром бронхиальной обструкции
Спектр заболеваний для дифференциальной диагностики: острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, острый бронхит, коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19
Пациенты: А, В, С, D, E, F, G, I, K
Номер карты вызова: Х, Х, Х, Х.
Возраст: 37, 25, 40, 23, 47, 56.
Характерный повод к вызову: повышение температуры тела, слабость, кашель, боль в грудной клетке при дыхании и кашле
Характерные жалобы: повышение температуры тела, боль в грудной клетке при дыхании, боли в мышцах, кашель сухой или с мокротой, умеренная или выраженная одышка, слабость, потливость, сердцебиение.
Характерные анамнестические сведения:
– острое начало заболевания, быстрое нарастание симптомов
– ухудшение состояния на фоне респираторной инфекции
– курение, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма
– характерный эпидемиологический анамнез
Заболевание характеризуется острым началом, подъемом температуры тела до субфебрильных (острые респираторные инфекции, о. бронхит, туберкулез) или фебрильных значений, сухим или влажным кашлем, слабостью, одышкой после физических нагрузок, головной и мышечной болью, болью в грудной клетке при дыхании, возможно наличие тошноты, диареи, снижение или утрата обоняния (при некоторых острых респиратрных инфекциях, COVID-19).
При объективном обследовании: общее состояние, сознание, положение больного, состояние кожного покрова и слизистой вариабельны (в зависимости от степени выраженности интоксикации и степени тяжести заболевания). Отек слизистой носоглотки, горла, гиперемия слизистой, белый налет (при острых респираторных инфекциях). Температура тела от субфебрильной до фебрильной. ЧДД: одышка при физической нагрузке Гемодинамические показатели: снижение САД и увеличение ЧСС. При аускультации выявляется ослабленное дыхание, бронховезикулярное или бронхиальное, звучные мелкопузырчатые хрипы, локализованные над пораженным отделом легкого либо малозвучные хрипы, не имеющие четкой локализации (при о. бронхите). При пальпации усиление голосового дрожания. При перкуссии перкуторный звук не изменен (при острых респираторных инфекциях или неосложненном о. бронхите) или коробочный (при о. бронхите, либо притуплен над пораженным участком легкого. По данным инструментальных исследований: ЭКГ – тахикардия, без специфических изменений деятельности сердечной мышцы, возможны признаки перегрузки правых отделов сердца (при о. бронхите). Показатели пульсоксиметрии (SpO2) вариабельны в зависимости от степени тяжести заболевания.
|
|
|
Предварительный диагноз:
– Пневмония неуточненная (J 18. 9)
– Острый бронхит (J 20)
– Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J 00-06)
– Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов) (U07. 1)
Опорная обобщенная дифференциально – диагностическая карта № 2 (Приложение 6)составлена, как на основании результатов обследования, проведенного на месте вызова, так и на основании анализа карт вызовов (наблюдения №: 10, 11, 12, 13, 14, 15).
Ведущий синдром: легочно-плевральный синдром (одышка, боль в грудной клетке, кашель), кардиальный синдром (выраженная артериальная гипотензия, тахикардия), интоксикационный синдром
Спектр заболеваний для дифференциальной диагностики: ТЭЛА, рак легкого, туберкулез, коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19
Пациенты: L, M, N, O, P, Q
Номер карты вызова: Х, Х, Х, Х.
Возраст: 37, 25, 40, 61, 47, 56.
Характерный повод к вызову: повышение температуры тела, одышка, слабость, утомляемость, кашель, боль в грудной клетке
Характерные жалобы: повышение температуры тела, боль в грудной клетке при дыхании, боль за грудиной, кашель сухой или с мокротой, выраженная одышка, слабость, потливость, утомляемость, сердцебиение
Характерные анамнестические сведения:
– острое, подострое начало заболевания, постепенное нарастание симптомов;
– курение, хронический бронхит, туберкулез, злокачественные новообразования, травмы конечностей или таза, длительная иммобилизация, флеботромбозы, гормональная терапия, ХБС;
– характерный эпидемиологический анамнез
Заболевание характеризуется острым или подострым началом, постепенным нарастанием симптомов, подъемом температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений, кашлем (чаще сухим, со слизистой, слизисто-гнойной с прожилками крови мокротой - при раке легкого), слабостью, одышкой после физических нагрузок, умеренно выраженной интоксикацией, головной и мышечной болью, болью в грудной клетке при дыхании, кашле, тахикардией, возможна ангинозная боль за грудиной по типу стенокардии (при ТЭЛА).
|
|
|
При объективном обследовании: общее состояние, сознание, положение больного, состояние кожного покрова (гиперемия, бледность, цианоз) и слизистой вариабельны (в зависимости от нозологической формы, степени тяжести заболевания). Температура тела от субфебрильной до фебрильной. Умеренно выраженная интоксикация (нарастающая - при раке легкого), возможна сильная потливость. ЧДД: выраженная одышка при физической нагрузке (в состоянии покоя, нарастающая - при ТЭЛА). Гемодинамические показатели: снижение САД и увеличение ЧСС, вариабельны в зависимости от тяжести заболевания. При аускультации выявляется бронхиальное дыхание, влажные, стойкие звучные хрипы различного калибра (при туберкулезе), ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры (при ТЭЛА), при раке легкого аускультация малоинформативна. При пальпации усиление голосового дрожания. При перкуссии перкуторный звук притуплен над пораженным участком легкого или тимпанический (над полостью при туберкулезе). В отдельных случаях возможен абдоминальный синдром в случае вовлечения в патологический процесс диафрагмальной плевры (при ТЭЛА). По данным инструментальных исследований: ЭКГ – тахикардия, в ряде случаев возможны признаки дисфункции правого желудочка и легочной гипертензии (при ТЭЛА) (отклонение ЭОС вправо, подъем сегмента ST в AVR, отрицательный зубец Т в отведениях III, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, p-pulmonale). Показатели пульсоксиметрии (SpO2) вариабельны в зависимости от степени тяжести заболевания.
Предварительный диагноз:
– Пневмония неуточненная (J 18. 9)
– Легочная эмболия (I 26)
– Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований (А 16. 1. )
– Рак легкого (С 34)
– Коронавирусная инфекция, вызванной вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) (U07. 2)
Таким образом, при выполнении дифференциально – диагностического поиска фельдшер СМП основывался на ведущих дифференциально - диагностических критериях ВП: острое начало, быстрое нарастание симптомов, лихорадка, выраженная интоксикация, объективные признаки поражения легочной ткани, характерные анамнестические и эпидемиологические данные, в том числе наличие или отсутствие других подтвержденных заболеваний органов дыхания, результат теста на коронавирусную инфекцию.
Разработанные опорные дифференциально-диагностические карты могут быть востребованы в практической деятельности фельдшера скорой медицинской помощи, а также в учебном процессе при подготовке медицинских кадров со средним профессиональным образованием по специальности Лечебное дело.
Объем медицинской помощи и тактика во всех случаях определялись действующими Алгоритмами оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи г. Москвы (Приложение 7), а также Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19».
|
|
|
