 |
II этап Контроль исходного уровня знаний
|
|
|
|
II этап Контроль исходного уровня знаний
- устный опрос или прорамм-контроль по пройденному материалу цикла хирургические болезни
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ПО ТЕМЕ: ГРЫЖИ, ВОДЯНКИ.
1. Опишите строение пахового канала.
2. Опишите нормальный процесс облитерации вагинального о т р о с т к а б р ю ш и ны.
3. К возникновению каких заболеваний приводит нарушение процесса облитерации вагинального отростка брюшины?
4. Почему при нарушении облитерации вагинального отростка в одних случаях возникает паховая грыжа, а в других - водянка оболочек яичка.
5. Паховая грыжа у детей раннего возраста - врожденное или приобретенное заболевание?
6. С чем связано возникновение паховых грыж:
- у детей раннего возраста
- у детей старшего возраста?
7. Назовите формы паховых грыж.
8. Назовите формы водянки оболочек яичка.
9. Назовите основные клинические признаки паховой грыжи.
10. Опишите с четким соблюдением необходимой последовательности методику исследования больных для выявления паховой грыжи.
11. Опишите методику исследования больных для выявления водянки оболочек яичка.
12. Проведите клиническую дифференциальную диагностику паховой грыжи и водянки оболочек яичка.
13. Чем объясняется трудность дифференциальной диагностики остро возникшей кисты семенного канатика?
14. С какими заболеваниями дифференцируют островозникшую кисту
семенного канатика?
15. Какие дифференцнально-диагностические приемы помогают при подозрении на остро-возникшую кисту семенного канатика?
16. Возможно ли самостоятельное излечение паховой грыжи?
17. Возможно ли самостоятельное излечение водянки оболочек яичка?
18. Какие осложнения водянки оболочек яичка и кист семенного канатика вы знаете?
|
|
|
19. Какие существуют методы лечения этих осложнений?
20. Опишите пункционный метод лечения гидроцеле.
21. Каковы показания к пункциоиному методу лечемия гидроцеле?
22. В каком возрасте показано оперативное лечение водянки оболочек яичка и кист семенного канатика?
23. В чем заключается хирургическое лечение водянки оболочек яичка?
24. В чем заключается хирургическое лечение кист семенного канатика?
25. Возможно ли самостоятельное излечение паховой грыжи?
26. В каком возрасте показано оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи?
27. Назовите основные этапы оперативного вмешательства при паховой грыже у детей.
28. С чем связан отказ от пластики передней стенки пахового канала при паховых грыжах у детей?
29. Какие осложнения паховых грыж вы знаете?
30. Какие существуют методы лечения этих осложнений?
31. Назовите показания к консервативному методу лечения при ущемленных паховых грыжах у детей.
З2. В чем заключается консервативный метод лечения ущемленных паховых грыж?
33. Как долго ожидать эффекта от консервативных мероприятий?
З4. Назовите показания к оперативному вмешательству при у щ е м л е н н ы х п а х о в ы х г р ы ж а х
35. Чем отличается хирургическая тактика при ущемлемной паховой грыже от планового грыжесечения?
36. Назовите основные этапы оперативного вмешательства. при ущемленной паховой грыже у детей.
З7. Когда может быть проведена операция ребенку после перенесенного инфекционного заболевания или ОРВИ?
III этап ОСНОВНОЙ ТРЕНИРОВОЧНЫЙ
Основная жалоба: появление опухолевидного образования в паховой, пахово-мошоночной области у мальчиков и в паховой области у девочек.
Заболевания для дифференциального диагноза: неосложненная паховая грыжа, пахово-мошоночная грыжа, невправимая паховая грыжа у девочки, ущемленная пахово-мошоночная грыжа, сообщающаяся водянка оболочек яичка, киста семенного канатика.
|
|
|
Частота паховых грыж в популяции, по данным различных авторов, варьируется от 1 до 5 %. Мальчики страдают в 8-10 раз чаще чем девочки. Паховые грыжи составляют 95% всех грыж передней брюшной стенки.
| Рис. 1. а- паховая грыжа, б, в- паховомошоночная грыжа |
Паховая (пахово-мошоночная) грыжа характеризуется наличием грыжевого выпячивания в паховой области, обусловленного перемещением содержимого брюшной полости в паховый канал и мошонку.
|
Этиология и патогенез. Этиопатогенетическим субстратом типичной косой паховой грыжи у детей является незаращённый вагинальный отросток брюшины. Последний появляется на 12 неделе внутриутробного развития, и является выпячиванием брюшины в область внутреннего пахового кольца. На 7-8 месяце антенатального периода вагинальный отросток брюшины мигрирует совместно с яичком через паховый канал в мошонку, формируя одну из оболочек семенного канатика и собственную влагалищную оболочку яичка. К моменту рождения, вагинальный отросток подвергается полной облитерации у 75% детей.
Наличие незаращённого вагинального отростка брюшины не подразумевает обязательное развитие паховой грыжи. Диагноз паховой грыжи правомочен только при проявлении стойкого характерного симптомокомплекса. Суть патогенетического процесса - перемещение содержимого брюшной полости (кишка, внутренние гениталии у девочек), вследствие повышения внутрибрюшного давления, через необлитерированный вагинальный отросток брюшины в область пахового канала и мошонку.
Прямые паховые грыжи у детей встречаются крайне редко, и в подавляющем большинстве случаев связаны с врождённой или ятрогенной патологией передней брюшной стенки. Содержимое грыжевого мешка пролабирует медиальнее нижних эпигастральных сосудов в область наружного пахового кольца и дистальнее.
Классификация. Паховые грыжи, в зависимости от уровня облитерации вагинального отростка, и, соответственно, проекции грыжевого выпячивания подразделяются на паховые и пахово-мошоночные. При последнем варианте содержимое грыжевого мешка достигает мошонки и определяется в ней.
|
|
|
Различают правостороннюю, левостороннюю и двухстороннюю паховые грыжи. Двухсторонние паховые грыжи встречаются в 15% от общего числа грыж передней брюшной стенки.
Также выделяют паховые грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемлённые. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений, встречаются редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемлённые паховые грыжи, вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемлённого органа, проявляются острым симптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка является стенка органа (мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Клиническая картина неосложнённой паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, мягко-эластической консистенции, безболезненного при пальпации, свободно вправляющегося в брюшную полость. Если содержимым грыжевого мешка является петля кишки, то образование вправляется с характерным «урчащим» звуком. Образование может достигать дна мошонки. Грыжевое выпячивание чаще появляется при напряжении мышц передней брюшной стенки, плаче или беспокойстве ребёнка, в вертикальном положении – то есть при любой ситуации, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления, проба кашлевого толчка положительная.
При наличии невправимой паховой грыжи – грыжевое выпячивание в брюшную полость не вправляется, но пальпация его безболезненная, отёка периингвинальных тканей и гиперемии кожи в проекции образования нет. У девочек содержимым невправимой паховой грыжи, как правило, является яичник, поэтому при пальпации консистенция грыжевого выпячивания плотноэластическая.
Болевой синдром нехарактерен для клинической картины неосложнённой паховой грыжи.
|
|
|
Ущемление паховой грыжи проявляется острым симптомокомплексом болевого синдрома (жалобы на боли в паховой области или яичке у детей старшего возраста, беспокойство, плач у детей младшего возраста).
Грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Характерным симптомом для ущемления грыжи является рвота, носящая рефлекторный характер, частота проявления этого симптома около 24%. Через 8-12 часов после ущемления присоединяются признаки нарушения микроциркуляции: отёк тканей в области грыжевого выпячивания, гиперемия кожи, нарастают явления интоксикации и кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки), рвота приобретает стойкий характер. В случае отсутствия своевременного лечения процесс может привести к некрозу ущемлённого органа.
Диагностика паховой грыжи, как правило, производится на основании клинического осмотра больного. Поводом к осмотру служит диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки. Осмотр больного старшего возраста производится стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием. У детей младшего возраста в качестве способа повышения давления в брюшной полости можно использовать неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку.
В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удаётся, но есть указания на него в анамнезе, целесообразно применение ультразвукового исследования пахового канала. При наличии просвета незаращённого вагинального отростка брюшины или содержимого грыжевого мешка, указания на появление грыжевого выпячивания в анамнезе – диагноз паховой грыжи как правило не вызывает сомнений.
Дифференциальная диагностика проводится с паховым лимфаденитом, кистой семенного канатика. Диагностическими критериями служат особенности клинической картины и данные ультразвукового исследования.
У девочек с 2-х сторонней паховой грыжей необходимо кариотипирование для исключения синдром тестикулярной феминизации.
Лечение. В отношении паховой грыжи традиционно актуальная активная хирургическая тактика лечения. В случае неосложнённой паховой грыжи операция выполняется в возрасте после 1 года. При наличии невправимой паховой грыжи или ущемлений в анамнезе возрастные границы не определяют. Ущемлённая паховая грыжа – показание к экстренному оперативному вмешательству.
Оперативное лечение может быть выполнено 2 способами:
|
|
|
1. Традиционное паховое грыжесечение
2. Лапароскопическая герниопластика
Традиционное паховое грыжесечение. Косым разрезом в проекции поверхностного пахового кольца обнажаются элементы семенного канатика. Из элементов поперечно выделяется грыжевой мешок, мобилизуется до шейки без вскрытия пахового канала, перевязывается и пересекается после ревизии. Пластика пахового канала не выполняется. Иссечения дистального участка грыжевого мешка не выполняется. При наличии содержимого в грыжевом мешке – последнее выделяется и вправляется в брюшную полость.
|
|
|
