 |
Прогноз. Варикоцеле
|
|
|
|
Прогноз
По литературным данным результаты хирургического лечения крипторхизма (выживаемость гонады после оперативного лечения) при пальпируемых гонадах составляет 92 %. При непальпируемых гонадах 50-60% после проведения одноэтапных орхиопексий, 80 % в случае двухэтапных операций.
Фертильность (отцовство): контрольная группа 93%, двусторонний крипторхизм 65%, односторонний крипторхизм 89 %.
Малигнизация: по данным литературы риск малигнизации крипторхированного яичка в 5-10 раз выше по сравнению с популяцией. Считается, что препубертатная орхиопексия снижает риск малигнизации, однако, он остается, что требует динамического наблюдения в течение жизни (пальпация и УЗИ гонад).
Ключевые позиции:
1. Крипторхизм является самой распространенной врожденной аномалией половой системы у мальчиков.
2. Целью лечения данного заболевания является сохранение потенциальной фертильности с наряду с максимально возможным снижением риска малигнизации.
3. Основной метод лечения крипторхизма – хирургический, сроки его проведения в возрасте после 6 месяцев до 18 месяцев.
4. При непальпируемых яичках проведение диагностической лапароскопии является обязательным методом.
5. Применение гормональной терапии возможно в индивидуальных случаях.
Варикоцеле
Основная жалоба: ощущение тяжести, чаще в левой половине мошонки, гроздевидное расширение вен.
Заболевания для дифференциального диагноза: аномалия венозной сети яичковой вены, венозная гипертензия почечной вены при опухоли, нефроптозе.
Варикозное расширение вен семенного канатика относится к распространенным заболеваниям детской репродуктивной системы. У детей и подростков варикоцеле проявляется в 12. 4%-25. 8% (Исаков Ю. Ф., 969; Ерохин А. П., 1979). Серьезные нарушения сперматогенеза отмечаются примерно у 30% больных, оперированных в детском возрасте (Кондаков В. Т., Пыков М. И., 2000). В общей сложности с варикозом семенных вен связывают до 40% бездетных браков (Тиктинский О. Л., 1983; Годлевский Д. Н. ), что негативно сказывается на современной демографической обстановке и является очевидным свидетельством неблагополучия в лечении.
|
|
|
Патогенез. Проведенными гистологическими и иммуногистохимическими исследованиями доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза венозной сети яичка и семенного канатика, выражающиеся в рассыпном типе строения вен, когда вместо одного сосуда обнаруживается сеть вен мышечного типа различной морфологической характеристики; нарушениях формирования коллагена в стенках сосудов (отсутствие в стенках венозных сосудов коллагена 4-го типа, значительные нарушения в формировании коллагена 3–го типа). Все эти изменения приводят к дискомфорту в системе оттока крови, к развитию компенсаторных процессов, их дестабилизации и формированию варикоцеле. Изменения в стенке вен (расширение, склероз, деструкция клапанов), выявляемые в биоптатах, наслаиваясь на врожденную патологию формирования сосудов, носят вторичный характер. Они могут быть следствием отсутствия клапана в устье тестикулярной вены, подъема давления в левой почечной вене, венозного рефлюкса, ретроградного течения крови за счет меньшего количества клапанов в левой яичковой вене, по сравнению с правой, и повреждения клапанов.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдается усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови равномерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и, открывая, таким образом, путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок измененной сети яичковых вен и гроздьевидного сплетения.
|
|
|
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. Эти нарушения также могут быть вызваны шунтированием крови, когда артериальная кровь, минуя микроциркуляторное русло паренхимы яичка, поступает сразу в венулы, при этом развивается циркуляторная гипоксия тстикулярной ткани, являющаяся одним из основных факторов формирования патоспермии и бесплодия. При этом повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняет базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появившиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза, появлением патологических форм сперматозоидов и развитием бесплодия.
Классификация. Существует несколько классификаций варикоцеле.
1. по стороне поражения:
a. ) левостороннее;
b. ) правостороннее;
c. ) двухстороннее;
2. по этиологии:
a. ) первичное;
b. ) симптоматическое;
c. ) функциональное (ряд авторов относят его к вторичному);
3. по характеру венозного рефлюкса:
a. ) с ренотестикулярным рефлюксом;
b. ) с илеотестикулярным рефлюксом;
c. ) со смешанным вариантом рефлюкса;
4. по стадиям:
a. ) первая;
b. ) вторая;
c. ) третья;
5. по сочетанию с гипертензией в почечной вене:
a. ) варикоцеле с гипертензионным синдромом в почечной вене;
b. ) варикоцеле без гипертензионного синдрома в почечной вене;
6. по определяемости физикальными методами:
a. ) клиническое;
b. ) субклиническое.
Первичное варикоцеле(в отечественной литературе «идиопатическое») – обусловлено несостоятельностью или патологией клапанов яичковой вены, развивающееся на фоне ее врожденных изменений (отсутствие в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие коллагена 3-го типа).
|
|
|
Вторичное варикоцеле – обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольцевидной почечной веной, поражениями почек типа «артериовенозных фистул» посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены, что в детской хирургической практике встречается крайне редко.
Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почечной вены (функциональное варикоцеле), т. е. сдавление в ортостазе левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле ее отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращен и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздьевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное – из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа. В отечественной литературе это состояние известно как «аортомезентериальный пинцет» и встречается с частотой около 18% среди всех детей с варикоцеле. В нашем наблюдении среди 120 детей с варикоцеле ни у одного ребенка это состояние не подтвердилось ни с помощью допплерографии, ни при помощи ангиографического исследования.
Надо сказать, что используемая ранее классификация варикоцеле по стадиям в настоящее время несколько утратила свое клиническое значение, так как многочисленными исследованиями не выявлена корреляция между стадией варикоцеле и степенью нарушения спематогенеза.
|
|
|
Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм варикоцеле. Субклиническими называются формы не выявляемые при физикальных и выявляемые при ультразвуковых методах исследования. Как правило, больные с субклиническими формами выявляются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевании и при возможности начать консервативную терапию направленную на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (70-90% случаев). Локализация его с обеих сторон определяется различными авторами с частотой 14-23%, с правой стороны – до 10. 6%, что, как правило, свидетельствует о наличии у больного сосудистых аномалий, либо объемными образованиями забрюшинного пространства.
Клиническая картина. Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Встречаются следующие варианты:
1. больные не предъявляют существенных жалоб и диагноз ставится при скрининговых осмотрах, а во взрослом возрасте – при обследовании по поводу бесплодного брака;
2. больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления);
3. больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей» выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.
Клиническим прояв лением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией, могут быть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда наблюдается выраженный болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примесь крови в моче (рецидивирующая макро- и микрогематурия, протеинурия).
Диагностика. Обследование детей с варикоцеле рекомендуется проводить по единому алгоритму, который позволяет наиболее рационально подойти к выбору методов диагностики и лечения.
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области. Далее проводят осмотр пациента стоя и лежа в теплой комнате. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба семенных канатика с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести легкие тракции яичка для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса. Следует отметь любые признаки атрофии яичка. Проводят функциональные пробы – Иваниссевича и Вальсальвы («кашлевого толчка»). Пробу «кашлевого толчка» проводят при пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного пахового кольца у больных детей определяется импульс, который возникает вследствие передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздьевидного сплетения; у здоровых детей этот импульс обычно не определяется. Демонстративным является также прием Иваниссевича: у ребенка в положении лежа семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит и при переводе ребенка в вертикальное положение. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение тотчас же наполнится.
|
|
|
Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене – стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне варикоцеле.
Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии и у взрослых пациентов - микроскопический анализ эякулята (в детском возрасте этот метод в связи с развивающимся организмом не только не достоверен, но и этически неправомерен).
В литературе предложены следующие методы диагностики варикоцеле – контактная скротальная термометрия, теплография, радиоизотопное сканирование мошонки. Эти методы в настоящее время являются факультативными. Их применение целесообразно только в некоторых случаях при подозрении на субклиническое течение варикоцеле.
В настоящее время расширяются показания к применению ангиографического исследования:
1. двустороннее варикоцеле
2. рецидивирующее варикоцеле
3. быстро прогрессирующее варикоцеле
4. сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области
5. первый этап в транссосудистой эмболизации яичковой вены.
«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается скротальная эходопплерография, которая выполнятся на ультразвуковых аппаратах с доплеровским датчиком Исследование выполняется в орто- и клиностазе и с использованием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа). С ее помощью также можно выявить субклинически протекающее варикоцеле, которые трудно пропальпировать. При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют три размера обоих яичек, общий объем гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии и гипотрофии яичка). Исследуют диаметр вен гроздьевидного сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы, регистрируют наличие, длительность и скорость обратного кровотока, измеряют индекс резистентности яичковых сосудов (при варикоцеле обычно отмечается падение индекса резистентности нижее 0. 6, что свидетельствует о выраженной гипоксии тестикулярной ткани; в случае субклинического течения заболевания возможны нормальные или повышенные показатели индекса резистентности, имеющие тенденцию к снижению при прогрессировании врикоцеле).
Также допплерография позволят в некоторых случаях выявить все три основные компонента венозного рефлюкса – ренотестикулярный, илеотестикулярный и их комбинацию (смешанный).
Современные методы лечения варикоцеле. В настоящее время лечение варикоцеле осуществляется в соответствии с выявленным вариантом нарушения внутриорганного кровообращения, выявленного с помощью допплерографии. Целью лечения является устранение венозного рефлюкса путем хирургического вмешательства.
Существует несколько типов оперативных вмешательств:
1. окклюзирующие операции на различных уровнях тестикулярной вены;
2. микрохирургические операции наложения тех или иных видов вено-венозных анастомозов.
Существуют следующие виды оперативных доступов:
· забрюшинный (операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди);
· паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко);
· лапароскопический;
· интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная эмболизация).
На сегодняшний момент используются операции Паломо в модификации Ерохина А. П., выполняемые как с использованием лапароскопической методике, так и открытым забрюшинным доступом, а также трансвенозная эмболизация. Возможно сочетание обоих методов.
Техника операции перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока (операция Паломо - Ерохина). Чрескожной пункцией тонкой иглой под белочную оболочку яичка вводят краситель (2 % раствор синего Эванса или 0, 4 % раствор индигокармина) в объеме 0, 2, -0, 3 мл. В левой подвздошной области делают поперечный разрез кожи длиной 5-6 см, отступя от верхней передней ости подвздошной кости на 2-3 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. Пинцетами, а затем крючками Фарабефа раздвигают подлежащие мышцы. Брюшинный мешок двумя тупферам и смещают медиально, после чего в забрюшинном пространстве становится видным сосудистый пучок яичка. При этом четко определяются окрашенные в интенсивно-голубой цвет лимфатические сосуды. После пересечения перивенозной фасции с помощью сосудистых ножниц лимфатические сосуды осторожно отделяют от стволов яичковой вены. Сосудистый пучок яичка и все мелкие венозные образования, проходящие вблизи него, захватывают диссектором и перевязывают. Операционную рану зашивают послойно накладывают внутрикожный косметический шов.
Метод эндоваскулярной склеротерапuu левой яuчковой вены. Процедуру проводят в ангиографическом кабинете. Специальной иглой чрескожно пунктируют правую бедренную вену и через эту иглу проводят металлический проводник и затем ангиографический зонд в нижнюю полую и левую почечную вены. Селективно зонд вводят в левую яичковую вену и производят флебографию для оценки архитектоники ее бассейна, после чего по зонду вводят склерозирующий препарат (3 % раствор тромбовара, Этоксисклерол или введять спираль Геантурка), предварительно пережав семенной канатик по выходе из пахового канала. Через 20-30 мин после введения тромбовара проводят флебографический контроль. Отсутствие контрастирования левой яичковой вены и ее ветвей свидетельствует об эффективности лечения. Зонд извлекают. В месте пункции накладывают давящую повязку.
При рассыпном типе строения левой яичковой вены процедура становится технически невыполнимой
Лапароскопическая перевязка яичковых сосудов слева.
Первый этап. Введение троакаров и наложение пневмоперитонеума. Для наложения пневмоперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-миллиметровый тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. После наложения пневмоперитонеума 10-12 мм рт. Ст. под контролем лапароскопа (5-миллиметрового с торцевым срезом 30 градусов) вводят два дополнительных 5-миллиметровых троакара всегда в стандартных точках: в левой подвздошной области в точке, контралатеральной точке Мак-Бурнея, и по средней линии над лоном (схема расположения троакаров представлена на Пациенту придают положение Тренделенбурга с наклоном направо (15-20 градусов) и выполняют ревизию брюшной полости.
Второй этап. Париетальную брюшину вскрывают поперечно к сосудистому пучку яичка на расстоянии 3-5 см от внутреннего пахового кольца. Разрез длиной 1-1, 5 см выполняют ножницами с предварительной монополярной коагуляцией.
Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1-1, 5 см, под мобилизованный пучок вводят нить –держалку (нерассасывающийся материал – шелк, нуролон, длина нити около 8 см), которую не завязывают.
Четвертый этап. Выделение яичковой артерии из массива сосудистого пучка.
Тестикулярная артерия отличается от других сосудистых структур по ее видимой пульсации. Для усиления этой пульсации(в связи с возможным спазмированием артерии в процессе диссекции) в область пучка можно ввести 4 мл 2% раствора папаверина, оршая область препаровки. Это обычно приводит к восстановлению пульсации артерии, что значительно облегчает ее выделение.
Пятый этап. Выделение и сохранение лимфатических протоков. Лимфатические сосуды (обычно 4-5 протоков) осторожно отделяют с помощью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее наложенной на весь пучок.
Шестой этап. После выделения лимфатических протоков нить-держалку завязывают, перевязывая весь оставшийся массив тканей сосудистого пучкаяичка, в том числе расширенные вены.
После окончания производят ревизию забрюшинного пространства и ушивание брюшины Z-образным швом.
С учетом данных по состоянию внутриорганного кровотока возможно выделение группы детей, не нуждающихся в настоящий момент в хирургическом лечении. Этим больным выполняется консервативная терапия венозной недостаточности, включающая в себя курсы гипербарической оксигенации и применение венопротекторов. Лечение проводится под контролем ультразвукового исследования органов мошонки с допплерографией яичкового кровотока.
|
|
|
