 |
Классификация. 1. Аномалии опускания (крипторхизм).. Осложнения.
|
|
|
|
Классификация.
Классификация крипторхизма претерпевала значительные изменения в процессе изучения данного заболевания.
В 1995 году А. П. Ерохин предложил классификацию аномалий яичка, которая, очевидно, наиболее полно отражает все виды патологий. Он выделяет:
1. Аномалии опускания (крипторхизм).
А). Ретенция (задержка):
а) паховая; б) брюшная;
Б). Эктопия:
а) паховая поверхностная; б) промежностная; в) бедренная; г) лобково-пенальная; д) тазовая
2. Аномалии позиции.
1). Инверсия. 2). Ретроверсия. 3). Реверсия.
3. Аномалии величины и формы.
1). Микроорхия. 2). Макроорхия. 3). Деформации.
4. Аномалии гистиоструктуры.
1). Гипоплазия. 2). Дисгенезия.
5. Аномалии числа.
1). Анорхизм. 2). Монорхизм. 3). Полиорхизм
Крипторхизм бывает односторонний или двусторонний, паховый или абдоминальный, врожденный и приобретенный.
С клинической точки зрения самой удобной классификацией является подразделение его на случаи с пальпируемыми и непальпируемыми яичками и тактика ведения пациентов определяется локализацией и наличием яичек как таковых.
Клинические проявления. Большинство больных жалоб не предъявляет. У остальных детей жалобы сводятся кразличного рода болевым ощущениям. Часто боли связанны с сопутствующей изолатеральной паховой грыжей.
Резкая, острая боль появляется в случае возникновения осложнения - перекрута крипторхированного яичка. Описаны также случаи перекрута гидатиты крипторхированного яичка.
Оценка вторичных половых признаков позволяет определить функциональное состояние яичек. Для оценки используется шкала Таннер.
|
|
|
При крипторхизме далеко не всегда происходит задержка полового развития. Только при двустороннем поражении у мальчика будут проявляться признаки феминизации, инфантилизм.
Осложнения.
Среди осложнений крипторхизма выделяют:
1. Воспаление яичка. 2. Ущемление яичка. 3. Заворот яичка. 4. Малигнизация.
Воспалительные изменения крипторхированного яичка обусловлены такими же факторами, что и «нормального» мошоночного яичка. Среди специфических воспалительных явлений выделяют: гонококковую инфекцию, туберкулезную инфекцию, а также оппортунистические (HerpessimplexI, HerpessimplexII, вирус Эпштейн-Бар, Micoplasma, Ureoplasma) инфекции.
Ущемления занимают определенное место среди причин болевого синдрома при крипторхизме. Ущемления неопущенного яичка возникают в связи с несоответствием размеров яичка и паховых колец, а также с ограниченным диапазоном движений.
Заворот относится к наиболее опасным осложнениям крипторхизма. Патогенез заворота яичка состоит в ротации яичка и в аксиальном перекруте семенного канатика с последующей констрикцией сосудов, нарушением кровообращения и, в конечном итоге, некрозом яичка.
Лечение заворота только оперативное, хотя имеются данные об удачных случаях деторсии перекрученного яичка. Однако проведению деторсии препятствуют болезненность и отек мягких тканей паховой области, а также отсутствие информации в какую сторону произошел заворот. При операции производят интраоперационную деторсию, низводят яичко в мошонку и фиксируют яичко к оболочкам.
Малигнизация является одним из самых грозных осложнения при крипторхизме. Gilbert в 1940 году высказал и доказал ряд положений: Неопущенное яичко более склонно к малигнизации, чем здоровое. Брюшное яичко более подвержено малигнизации, чем паховое. Операция низведения не предохраняет яичко от малигнизации.
Частота малигнизации колеблется от 6 % до 15 % среди неоперированных больных.
|
|
|
Диагностика. Обследование больных с крипторхизмом должно быль комплексным и включать в себя физикальные методы и УЗИ органов мошонки, паховых областей. При непальпируемых яичках с 2 сторон или сочетании одностороннего крипторхизма (как паховая, так и абдоминальная формы) с нарушением строения наружных половых органов (гипоспадия, микропения) необходимы консультация эндокринолога, генетика (кариотипирование) и проведение гормонального обследования, УЗИ органов мошонки. Паховых областей, органов малого таза.
Целью диагностики при крипторхизме является:
1). Выявить локализацию яичка.
2). Дать анатомо-функциональную характеристику неопущенного яичка.
3). Попытаться уточнить этиологию и патогенез заболевания у данного ребенка.
Обобщенную схему обследования можно представить следующим образом.
1. Анамнез.
На этапе сбора анамнеза устанавливается возможная генетическая или экзогенная причина развития крипторхизма (употребляла ли мать во время беременности какие-либо препараты, было ли какое-либо воздействие токсических реагентов, срок рождения ребенка (доношенность, вес), возможность родственных отношений между супругами, наличие подобного заболевания в семье, ранние смерти или бесплодие у родственников).
Также обращают внимание на возраст начала заболевания, опускалось ли яичко в мошонку, проводилось ли обследование и лечение, какое проводилось лечение и какие результаты. В большинстве случаев крипторхизм является врожденным: яичко не определялось в мошонке с рождения. Однако, в настоящее время выделяют и приобретенный крипторхизм, состояние когда после рождения или на предыдущем осмотре гонада пальпировалась в мошонке, а затем локализация ее изменилась ( паховое положение). Для приобретенного крипторхизма характерно(относительно врожденного) более низкое положение гонады, облитерированный отросток брюшины, нормальное строение придатка, возраст выявления 8-11 лет. Некоторые исследователи расценивают приобретенный крипторхизм как более мягкий вариант врожденного и как исход динамического наблюдения детей с ретрактильными яичками в 30% случаев.
Под ретракцией (псевдокрипторхизм, ложный крипторхизм, ретрактильые яички, высокое стояние яичка) понимают состояние, когда яичко «подтягивается» в паховый канал, однако его можно низвести в мошонку, где оно остается довольно продолжительное время. Такое втяжение происходит в результате повышенного кремастерного рефлекса. Динамическое наблюдение необходимо дважды в год до пубертатного возраста, учитывая риск возникновения приобретенного крипторхизма.
|
|
|
Изучают семейный и наследственный анамнез.
2. Физикальное исследование.
При осмотре ребенка оценивают развитие наружных половых органов (соответствие мужскому типу).
Сторона мошонки, в которую яичко опустилось, развита хорошо, в отличие от другой стороны, в которую яичко не опустилось, маленькой и недоразвитой. На стороне неопущенного яичка кожа мошонки как правило более гладкая – симптом Гамильтона. Срединный шов мошонки смещается в сторону поражения – симптом Томашевского. При двусторонней форме крипторхизма мошонка практически отсутствует, выглядит как пигментированная складка.
При пальпации определяют локализацию, размеры, консистенцию яичек, а также пытаются низвести яичко в мошонку
Основными способами пальпации яичка являются приемы Свенсона (пальпация двумя руками) и Ароновича-Кунстедтера (пальпация одной рукой). Обследующий врач должен подавить кремастерный рефлекс своей не доминантной рукой, помещая ее над лобковым симфизом в паховой области, до того как пальпировать мошонку. Паховую область можно «сдоить» по направлению к мошонке, чтобы сместить яичко в мошонку. Этот маневр позволяет также дифференцировать паховое яичко от увеличенного лимфатического узла, которое может имитировать неопущенное яичко. Ретрактильное яичко будет, как правило, смещаться в мошонку, где оно и останется, пока кремастерный рефлекс (прикосновение к коже внутренней поверхности бедра) не поднимет его в паховый канал.
Не менее важной также является дифференциальная диагностика крипторхизма и эктопии яичка.
При осмотре ребенка оценивают развитие наружных половых органов - соответствие мужскому типу. В норме половой член у дошошенного здорового мальчика должен быть не менее 2 см ( 2 SD), наружное отверстие уретры располагаться на середине головки полового члена (у детей раннего возраста имеется физиологический фимоз, поэтому осмотр может быть недоступен, половой член прямой, яички расположены в мошонки (средняя точка яичка расположена на уровне или ниже середины мошонки).
|
|
|
После осмотра наружных половых органов фиксируется половая формула ребенка, которая включает себя G (гениталии – половой член), P (pubis, лобковое оволосение), Ax (подмышечное оволосение) по шкале Таннер и оценка положения и размера яичек. У детей допубертатного возраста (до 9 лет) половая формула следующая: G1P1Ax1, яички в мошонке.
При осмотре ребенка старшего возраста можно выявить отсутствие вторичных половых признаков, что может указывать на гипогонадизм. Следует помнить, что начало полового созревания у мальчиков начинается в 9 лет (начало 9-14 лет, в течение 2-4, 5 лет) и характеризуется ростом яичек более 2, 5 см или более 4 мл и соответствует 2 стадии по шкале Таннера. При выявлении уменьшения размеров яичек, отсутствии вторичных половых признаков, а также развитие молочных желез или появления цикличных менструальноподобных выделений у мальчиков необходимо проведение комплексного обследования (эндокринолог, генетик).
При общем осмотре надо обратить внимание на общие признаки тестикулярной недостаточности: гинекомастия, втянутость сосков, изменения пропорций тела и распределения подкожно-жировой клетчатки. Талия обычно расположена высоко, размеры таза больше нормальных (гиноидное телосложение), ноги длиннее нормы (евнухоидное телосложение), отложения жира на бедрах, ягодицах, лобке, груди.
При обнаружении уменьшения размеров полового члена, его деформации (чаще встречается вентральная деформация в виде «крючка»), расщепления мошонки (больше напоминает большие половые губы) в сочетании с синдромом пустой мошонки речь идет о нарушении формирования пола и требует комплексного обследования сразу после рождения ребенка. Таким детям в первую очередь в периоде новорожденности исключают врожденную дисфункцию кору надпочечников (ВДКН) сольтеряющую форму, учитывая риск витальных осложнений. (речь идет о девочках с кариотпом 46ХХ с различной степени выраженности вирилизации наружных половых органов).
Комплексное обследование детей с неправильным строением наружных половых органов включает в себя лабораторные методы (электролиты, гормональный профиль половых и надпочечниковых ), проба с ХГЧ, кариотипирование, консультации эндокринолога, генетика, уролога, гинеколога, УЗИ органов малого таза и паховых областей (визуализация гонад в паховых областях, визуализация простаты – может отсутствовать, возможно обнаружение матки.
|
|
|
Не менее важной также является дифференциальная диагностика крипторхизма и эктопии яичка.
3. Инструментальные исследования (тестикулярная биометрия)
По величине и объему яичка можно косвенно судить о его функции, поскольку семенные канальцы, содержащие сперматогенный эпителий, составляют около 90% объема ткани яичка (согласно исследованиям Shapre в 1983 году). Таким образом, яичко меньших размеров имеет соответственно меньшее количество семенных канальцев, что в конечном итоге влияет на сперматогенную функцию.
Величину яичка характеризуют по объему или по величинам трех измерений.
Орхиоволюметрия.
В 1966 году появился орхиометр Прадера, представляющий собой набор из 12 моделей эллипсоидной формы с объемами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20 и 25 мл.
А. П. Ерохин с соавторами разработал орхиометр для непрямого определения объема, который представляет собой набор плоских шаблонов. В соответствии с номером шаблона по специальной таблице определяется объем яичка.
Тестиметрия.
В 1955 году Эдвардс создал измеритель, для определения толщины подкожно-жировой клетчатки. Рундле и Сильвестр в 1962 гожу использовали этот прибор для измерения величины яичек. С некоторыми преобразованиями данный прибор можно использовать и в настоящее время. Определение длинной оси, ширины и толщины яичка позволяет определить объем яичка. Разработаны формулы определения объема по линейным размерам.
Формула Ламберта (1951): V = 0, 71 х длина х ширина х толщина.
Рундле и Сильвестр в 1962 году предложили считать, что ширина и толщина яичка одинаковы, поскольку погрешность измерения превышает данное допущение. V = 0, 71 х длина х толщина2.
Аппаратные методы исследования.
Ультразвуковое исследование. Данный метод дает возможность выявить неопущенное яичко, определить его локализацию, размеры, объем, состояние окружающих тканей, структуру, состояние кровотока, индекс резистентности.
Размеры крипторхированных яичек в большинстве случаев снижены, паренхима их как правило уплотнена, эхогенность ее повышена. Иногда структура пораженных яичек неоднородна.
Размеры здоровых яичек при одностороннем крипторхизме зачастую также меньше возрастной нормы, причем с возрастом отставание размеров мошоночного яичка от нормальных возрастает. Это обусловлено как влиянием неопущенного яичка на здоровое (висцеро-висцеральное влияние), так и тем, что крипторхизм – суть системное заболевание, при котором, нарушается развитие обоих яичек.
Важным показателем является индекс резистентности (IR), который является уголнезависимым параметром периферического сопротивления сосудов. Он исчисляется по формуле: IR=(скорость кровотока во время систолы – скорость кровотока во время диастолы) / скорость кровотока во время систолы.
При потере эластичности сосудов, когда развиваются периваскулярные футляры, индекс резистентности повышается, максимально до 1. 0. При этом страдает трофика яичка, развиваются дистрофические процессы в паренхиме яичка. С возрастом данное состояние прогрессирует.
Снижение индекса резистентности указывает на наличие артерио-венозных шунтов, то есть кровь сбрасываясь по шунтам в венозный сегмент, минует микроциркуляторное русло, вызывая тяжелую гипоксию клеток. Данное состояние является необратимым, и наступает у детей старшего возраста.
В сочетании с физикальным исследованием УЗИ дает 100% результат при паховой форме крипторхизма. УЗИ является основным инструментальным методом диагностики крипторхизма.
При абдоминальной форме, когда яичко не определяется в паховом канале, часто не удается выявить яичко в брюшной полости. Однако это не означает, что его там нет. При непальпируемых гонадах УЗИ не является чувствительным методом и в этих случаях требуются дополнительные методы исследования.
4. Применение МРТ, комьютерной томографии и ангиографии не целесообразно у детей с крипторхизмом и могут применяться индивидуально в редких случаях.
Диагностическая лапароскопияявляется достоверным методомв случае непальпируемых яичек. Показанием для диагностической лапароскопии является отсутствие яичка в мошонке и паховом канале (при исключенной эктопии), подтвержденное ультразвуковым исследованием, а также наличие яичка в брюшной полости по данным УЗИ. При диагностической лапароскопии определяют наличие яичка, его размеры, состояние яичковых сосудов, семявыносящего протока. В зависимости от положения яичка проводится одноэтапное или двухэтапное низведение в мошонку.
При резкой гипоплазии яичка, когда не возникает сомнения в отсутствии функции, производят удаление гипоплазированного яичка.
При отсутствии яичка в типичном месте в брюшной полости необходимо проследить по ходу яичковых сосудов по направлению к почке, а также осмотреть область малого таза. При отсутствии гонады, закрытом внутреннем паховом кольце, слепо заканчивающихся яичковых сосудах и семявыносящем протоке, можно говорить о полной атрофии яичка (по данным литературы речь идет об исчезнувшем яичке, что происходит вероятней всего в результате внутирутробного перекрута и инфаркта яичка).
При обнаружении яичковых сосудов и семявыносящего протока, уходящих во внутреннее паховое кольцо, необходимо проведение паховой ревизии, что возможно совмещать одномоментно с протезированием в пубертатном возрасте).
В случае отсутствия визуализации гонады, яичковых сосудов и семявыносящего протока в типичном месте требуется ревизия перивезикального пространства и забрюшинного пространства до почки с целью поиска эктопированной гонады, так как случаи истинной агенезии крайне редко встречаются.
5. Гормональные исследования.
Исследования гормонального профиля актуально у детей с двусторонним крипторхизмом и односторонним криптохизмом в сочетании с гипоспадией, микропенией, особенно если не удается определить наличие яичек в паховом канале. При одностороннем крипторхизме оценка гормонального статуса не целесообразна.
Основными показателями, определяемыми при крипторхизме у детей, являются фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон. Данные показатели характеризуют состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. При одностороннем крипторхизме уровень тестостерона может быть снижен или иметь нормальное значение. При двустороннем поражении уровень тестостерона может быть понижен (гипогонадизм), вследствие недостаточной функции крипторхированного яичка, а уровень ФСГ и ЛГ может быть как повышен – первичный гипогонадизм, так и понижен – вторичный гипогонадизм. При этом совсем необязательно будет наблюдаться задержка полового развития, поскольку андрогены обладают высокой биологической активностью, поэтому даже небольшое содержание их в крови не приводит к клинике андрогенной недостаточности.
Парциальное повышение ЛГ при низком тестостероне указывает на отсутствие или крайне низкий объем тестикулярной ткани. Парциальное повышение ФСГ при низком тестостероне указывает на снижение тестикулярной функции.
При двустороннем крипторхизме в возрасте до 3-х месяцев оцениваются базальные уровни ЛГ, ФСГ и Тестостерона. Повышенные значения ЛГ и ФСГ при сниженном тестостероне позволяют заподозрить анорхизм. После 3 месяцев жизни и до пубертата оценка гормонального статуса – тестостерона, эффективна только после проведения стимуляционной пробы с хорионическим гонадотропином, подъем тестостерона после пробы будет свидетельствовать о наличии яичек.
Это связано с с мини-пубертатом, протекающим в первые месяцы жизни. У здорового мальчика в этом возрасте отмечается высокие цифры тестостерона, сравнимые с взрослым мужчиной. Затем происходит постепенное снижение тестостерона и базовые низкие значения тестостерона сохраняются до препубертатного возраста. В период после 3 месяцев жизни до пубертата (ювенильная пауза) базовые значения тестостерона минимальные, и оценить стероидогенную функцию яичек без их стимуляции невозможно.
Проба с Хорионическим гонадотропином: в литературе описывается две основных методики проведения пробы:
5000 Ед/1, 75 м2 однократно – является скрининговой пробой для оценки наличия и функции яичек. Но, отрицательный результат на данной пробе не позволяет поставить окончательный диагноз (1)
1500 ЕД в течение трех дней (для детей до 1 года 100Ед/кг)- с последующим исследованием уровня тестостерона на 4-е сутки от начала пробы
Оценка результатов пробы с ХГ: Отсутствие подъема – анорхизм
Подъем более чем на 0, 8 нг/мл (3, 57 нмоль\л) или абсолютное значение больше 0, 9 нг/мл ( 4, 02 нмоль/л ) – свидетельствует о наличие нормально функционирующих яичек
Гормональные исследования все же являются только частью обследования ребенка с непальпируемыми яичками. Нет надежных эндокринных тестов, с помощью которых можно было бы дифференцировать монорхизм от непальпируемого нормального, дисгенетического или атрофичного яичка.
Лечение.
Лечение крипторхизма хирургическое, направленное на низведение и фиксацию гонаду в мошонку. В настоящее время оптимальными сроками лечения является 6 месяцев – 18месяцев. Нижняя граница определяется течением минипубертата, во время которого может произойти самостоятельное опущение гонады в мошонку. По данным многочисленных исследований выявлено, что необратимые изменения в герминативном эпителии яичка происходит после 12 месяцев жизни, тем самым определяя оптимальный срок лечения в этом возрасте, максимально до 18 месяцев жизни. Целью лечения крипторхизма является сохранение потенциальной фертильности и возможное снижение риска малигнизации гонады.
Арсенал предложенных методов хирургического лечения крипторхизма насчитывает около 250 операций. Обязательными моментами операции являются: мобилизация элементов семенного канатика, выпрямление пути их следования в мошонку, воссоздание общей влагалищной оболочки яичка, создание ложа в мошонке для яичка, фиксация яичка, ушивание пахового канала.
Техника операции. Наиболее часто применяется паховый доступ. При возникающих трудностях в определении яичка применяется расширенный паховый доступ. Целью мобилизации элементов семенного канатика является достижение максимальной длины семенного канатика для низведения яичка в мошонку без натяжения элементов семенного канатика. Выделяется вагинальный отросток брюшины до внутреннего пахового кольца, затем прошивается, перевязываетсяи пересекается. Элементы семенного канатика освобождаются от связок и тяжей (предбрюшинная диссекция), таким образом, длина семенного канатика увеличивается за счет выпрямления сосудов и мобилизации. За счет пересечения кремастера, выделения вагинального отростка брюшины и предбрюшинной диссекции можно добиться удлинения семенного канатика до 2, 8 см.
Создание ложа для яичка. Этот этап операции выполняется путем растяжения тканей мошонки пальцем или корнцангом. При этом создается канал в мошонку по которому будет проведено яичко.
Фиксация яичка. Метод Петривальского-Шемакера состоит в фиксации низведенного яичка на дне мошонки между кожей и мясистой оболочкой двумя швами. Многие авторы считают этот метод оптимальными, поэтому он наиболее распространен в нашей стране и Европе.
Метод Шюллера При отсутствии натяжения элементов семенного канатика яичко опускают в мошонку и фиксируют за оболочки к tunica dartos.
Лапароскопическое лечение абдоминальной формы крипторхизма.
С появлением лапароскопии в арсенале хирурга-уролога значительно повысилась возможности диагностики и лечения такой тяжелой формы крипторхизма, как абдоминальная.
Основной лапароскопической операцией является операция Фоулера-Стефанса, которая проводится в 2 этапа. На 1 этапе, который следует как правило, непосредственно после диагностической лапароскопии, производится пересечение яичковых сосудов, артерии и вены. Тестикулярные сосуды очень короткие, поэтому не удается низвести яичко в мошонку без натяжения. После пересечения яичковых сосудов развиваются анастомозы с сосудами семявыносящего протока. Спустя 6 месяцев выполняется 2 этап – собственно низведение яичка в мошонку, причем мобилизация семенного канатика осуществляется лапароскопически, затем формируется канал, по которому яичко опускается в мошонку. Фиксация яичка в мошонке может быть различной, чаще всего по методу Петривальского.
Крипторхизм до настоящего времени остается актуальной проблемой современной хирургии, и рассматривается как системное эндокринологическое заболевание, нарушение развития соединительной ткани. Задержка опускания яичка является лишь следствием данных нарушений, наиболее видимым проявлением. Потому важно совместное действие хирурга и эндокринолога при лечении данного заболевания.
Тактика педиатра:
1. «Синдром пустой мошонки» с односторонним поражением при правильном строении наружных половых органов. Сроки обследования и лечения до 18 месяцев. Необходимы консультация хирурга-уролога, выполнение УЗИ мошонки, паховых областей и брюшной полости для обнаружения неопустившегося яичка. В случае выявления эктопии яичка или паховой формы крипторхизма показано хирургическое лечение в возрасте 12-18 месяцев. При отсутствии яичка в мошонке, паховом канале и исключенной эктопии можно думать об абдоминальной форме крипторхизма или монорхизме. УЗИ брюшной полости для визуализиции брюшного яичка не всегда является достоверным. В таком случае диагностическая лапароскопия является обязательным методом диагностики. При выявлении абдоминальной формы крипторхизма проводится хирургическое лечение, возможно в 2 этапа; при монорхизме в пубертатном возрасте проводится ревизия пахового канала с протезированием силиконовым протезом. Все дети после проведенного лечения должны наблюдаться детским хирургом-урологом, ежегодно проводиться генитометрия, УЗИ органов мошонки с допплерографией, консультация эндокринолога показано в пубертатном возрасте.
2. «Синдром пустой мошонки» с двусторонним поражением с правильным строением наружных половых органов.
Сроки обследования и лечения: Консультация уролога, эндокринолога, генетика в периоде новорожденности (до 3 месяцев жизни в период пини-пубертата) с проведением гормонального профиля, кариотипирования, проведением УЗИ органов малого таза, паховых областей (определение гонад, визуализация простаты, возможно матки).
При выявлении паховой формы двустороннего крипторхизма возможно назначение эндокринологом курса гормональной терапии. В течение и по окончанию курса необходима повторная консультация специалистов (хирург, эндокринолог) и выполнение УЗИ яичек. При опущении яичек в мошонку необходимо динамическое наблюдение за ребенком, так как возможен рецидив и в таком случае может потребоваться хирургическое лечение. При отсутствии эффекта от гормональной терапии показано хирургическое лечение, оптимально в течение месяца после последней инъекции (на фоне стимуляции более благоприятные условия с точки зрения внутриорганного кровотока гонады).
При подозрении на абдоминальную форму крипторхизма в возрасте 1 года необходимо проведение диагностической лапароскопии. При обнаружении яичек в брюшной полости необходима оценка их состояния, положения, длины сосудов и семявыносящего протока; после чего оптимальным является проведение курса гормональной терапии. После оценки эффективности лечения пальпаторно и УЗИ, проводится хирургическая коррекция.
Гормональная терапия.
Консервативная терапия хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) или гонадотропин-релизинг гормоном (ГРГ) основана на том, что опущение яичек является гормонозависимым процессом. Гонадотропины воздействуют на клетки Лейдига, которые вырабатывают тестостерон и отмечается повышение его количественного показателя. Проявляется это отеком и увеличением мошонки и полового члена, возможно появление лобкового оволосения (указанные изменений регрессируют после окончания лечения), увеличением размеров гонад, и основное, что и является целью терапии – возможно опущение яичка в мошонку. По данным ESPU 2015 г успешной гормональная терапия бывает в 20 % (PyoralaS 1995) и еще в 20 % случаев существует риск рецидива заболевания.
На сегодняшний день считается возможнымпроведение гормональной терапии детям в следующих случаях:
1. двусторонний крипторхизм
2. абдоминальный крипторхизм (только послу проведения лапароскопии)
В настоящее время применяется следующая схема ХГ: в/м 2 раза в неделю по 8-10 инъекций. Дозы: до 2 лет - 250 МЕ на инъекцию, 2-7 лет – 500 МЕ, 7-12 лет – 1000 МЕ.
Противопоказаниями к гормональной терапии являются:
1. Эктопия;
2. Сопутствующая грыжа;
3. Вторичный крипторхизм после пахового грыжесечения
4. Непальпируемые яички без лапароскопии
Применение гормональной терапии до сих пор остаются предметом дискуссии. Нет единого взгляда и на необходимость консервативного лечения крипторхизма в предоперационном периоде, особенно при односторонних формах, т. к. отмечено увеличение числа апоптотических клеток как сразу после гормонального лечения, так и через 20 лет по сравнению с группой не леченных пациентов. На основании этих данных существует Скандинавское соглашение, которое не рекомендует рутинное проведение гормональной терапии детям с крипорхизмом, учитывая недостаточность доказательной базы в пользу ее положительного влияния. Однако, есть и исследования, указывающие на то что уровень азооспермии при применении гормональной терапии и без нее не отличается (Hadziselimovic 2001).
В нашей клинике гормональная терапия назначается в форме предоперационной подготовки, таким образом, что если после его проведения яичко не опустилось в мошонку, то хирургическое лечение проводится в течение 1 месяца после последней инъекции для проведения операции в более благоприятных условиях с точки зрения внутриорганного кровотока. Опущение яичка в более низкое положение на фоне гормональной терапии, особенно у детей с абдоминальной формой крипторхизма, позволяет избежать пересечения тестикулярных сосудов и провести открытую орхиопексию.
|
|
|
