Воспитание ручной умелости

Воспитание ручной умелости у детей с поздней резидуальной стадией I степени обычно проводят в положе­нии сидя.

Воспитание ручной умелости надо начинать, макси­мально адаптируя ребенка в положении, облегчающем работу рук. Переход к вертикальному положению тела у ребенка, не обученного в ранней резидуальной стадии ручной умелости, приводит к резкой спастичности мышц верхних конечностей, под влиянием действия антиграви­тационных систем. Если же на ранних стадиях развития заболевания создавались условия для появления целе­направленных движений кисти и пальцев, то в даль­нейшем при переходе из горизонтального положения в вертикальное тонус мышц меняется значительно меньше.

Для каждого движения в дистальных отделах руки существует наиболее выгодное положение. Движение разгибания кисти и сгибания пальцев осуществляется с наибольшей легкостью при полусогнутой и приведен­ной к средней линии тела руке. Именно это положение и должно быть исходным для выполнения разгибания кисти. Если оно не может быть создано активно, мето­дист должен уложить руки в нужное положение пассив­но. В этом положении ребенок может начать обучаться захвату предмета, в котором большую роль играет воз­можность активных движений I пальца, его противопо­ставление остальным. У детей с двойным атетозом и атаксией возможны изолированные движения большого и указательного пальцев, но они недостаточно коорди­нированы между собой. В результате большой палец проходит то выше, то ниже указательного. Освоение этого движения должно быть произведено прежде всего пассивно, затем активно, но с помощью методиста и, наконец, активно, самостоятельно.

Препятствием к овладению движением захвата при всех формах заболеваний может оказаться невозмож­ность или слабость фиксации взора на предмете, кото­рый ребенок должен захватить,— отсутствие или недо­статочность зрительномоторных связей. Это может быть следствием спазма глазодвигателей, влияния на них ла­биринтных тонических рефлексов или же в результате имеющейся у некоторых детей гемианопсии.

Не видя в достаточной мере предмета, ребенок не может ни оценить расстояние, на которое надо протя­нуть руку, ни величину и объем предмета для того, чтобы подготовить, адаптировать положение кисти и пальцев при захвате предмета и т. д. Поэтому необхо­дима настойчивая фиксация внимания ребенка на про­слеживании предмета взором. Ребенку предлагают смот­реть на яркий предмет, следить за его передвижением, протянуть к нему руку, дотронуться до него и, наконец, взять. Лишь освоив эти подготавливающие этапы, мож­но переходить к обучению захвата предмета, последую­щему сгибанию руки в локтевом суставе, переносу пред­мета к себе и опусканию его на стол рядом с собой.

Чрезвычайно важным моментом является адаптация руки ребенка к форме предмета при обучении захвату. Это позволяет создать чувственную кинестетическую ба­зу производимого движения, включить активно афферентное звено. Создавая «код» данного движения при ак­тивном участии афферентного звена, ребенок значитель­но скорее и прочнее осваивает каждое движение, и оно быстрее становится полуавтоматизированным. Одновременно методист должен фиксировать внимание ребенка на расстоянии, на которое должен быть перенесен дан­ный предмет, а неоднократные тренировки в этом на­правлении должны закрепить представление об этом

расстоянии.

Весь цикл тренировок после овладения движениями разгибания кисти и движением захвата можно условно разбить на два этапа: первый этап — устанавливают положение руки при манипуляциях предметом, требую­щее одновременного действия четырех пальцев с одной стороны предмета и противоположного действия боль­шого пальца с другой стороны предмета; второй этап — отрабатывают положение руки при манипуляциях с предметами, требующими индивидуальной деятельности большого пальца или более сложной функции пальцев.

Первый этап включает обучение манипуляциям, ко­торые облегчают самообслуживание ребенка.

Прежде всего тренируют захват и удержание пред­мета при пронационной, типичной для этой стадии пороч­ной установке или даже контрактуре кисти и пред­плечья. Ребенок должен захватить плоский предмет и перенести его на определенное, сначала небольшое рас­стояние на столе, а затем позже переносить с одной стороны стола на другую. Тренируют захват ложки, вилки, куска хлеба, игрушки. При этом индивидуально подби­рают такое положение проксимальных отделов пред­плечья и даже плеча, при котором функция соответству­ющих, нужных для движения мышц могла бы осущест­вляться в максимальном объеме. Так, например, разгибательное движение кисти в наибольшем объеме возможно при полусогнутом локтевом суставе, захват осуществится с большой силой и в большем объеме при хотя бы слегка супинированных предплечье и кисти. Если ребенок полностью не владеет супинацией или владеет ею минимально, он может произвести компенсаторные движения в плечевом суставе за счет мышц ло­патки, плеча и в этих условиях, быть может, получить возможность движения супинаторов предплечья и кис­ти. Некоторые дети, особенно со спастической диплегией и некоторыми формами гиперкинезов, осуществляют су­пинацию предплечья с резким и интенсивным наклоном всего тела в сторону одноименной руки.

Целесообразно строить упражнения так, чтобы имела место серия последовательно включающихся родствен­ных манипуляций. В этом отношении очень интересен опыт Бельгийского реабилитационного центра, проводя­щего реабилитационную терапию рук с применением серии движений, необходимых для работы на почте. Так, на первом этапе ребенка обучают захвату конверта и перекладыванию его. Освоив эти движения, он начина­ет заниматься сортировкой конвертов, что автоматизи­рует приобретенное движение. В другом варианте боль­ной обучается захвату пузырька с клеем, удержанию кисточки, обмакиванию удерживаемой кисточки в клей, а затем обклеиванию конвертов. Это — полезная и интересная деятельность ребенка, производимая им с поло­жительной эмоцией, которая значительно ускоряет раз­витие движений.

Положительный момент производственного обуче­ния—автоматизация разрабатываемых движений. Одно­временно идет обучение манипулятивной деятельности пальцев при определенных установках кисти: застеги­вание пуговиц и кнопок на одежде, складывание и рас­кладывание разных по величине кубиков, мозаики, ра­бота на специальной доске.

В тех случаях, когда упражнения постепенно дают ребенку возможность производить активную абдукцию и направленное отведение 1 пальца, включают новый упражнения — с заданиями вставить ключ и повернуть его, завести игрушку, завести настенные или настольные часы, ввернуть и вывернуть лампочку из патрона и т.,д. Еще раз подчеркиваем, что основной задачей является разработка функций. Для этого при данной стадии дет­ского церебрального паралича приходится иногда пре­небрегать правильностью установки тела ребенка, всей конечности или ее части при выполнении того или дру­гого движения.

Если удается добиться развития не всех функций, а лишь некоторых из них, надо максимально использо­вать доступные возможности движения. Из опыта того же Бельгийского центра можно рекомендовать для больных с возможностью ладонного захвата, но слабой абдукцией I пальца производить обучение постановки штампа на конверте. Это движение, так или иначе, вовлекает супинаторы предплечья и кисти. Возможно и обучение забиванию гвоздей в доску (движение всегда выполняется ведущей рукой).

При возможности осуществления сильного захвата большим и остальными пальцами в проксимальных межфаланговых суставах, даже согнутых «крючком», боль­ной может обучаться навыкам вкладывания листа бу­маги в конверт, запечатыванию и распечатыванию кон­вертов. Эти движения стимулируют одновременно и разгибание кисти, и ее супинацию, особенно после того как они приобретут характер автоматизма. То же дости­гается обучением мытью посуды, первым навыкам гон­чарного дела.

На этом этапе ребенок может начать обучение дви­жениям, необходимым для манипуляции с ножницами. Они включают разведение I и II пальцев при разогну­той кисти и возможность при том же положении кисти ритмичных движений разгибания и сгибания I пальца при фиксации разгибательносгибательного положения II пальца и согнутых во всех фалангах III—V пальцев. Таким образом, разрезание листа бумаги является уже той ступенью, на которой ребенок может делать различ­ные по напряжению движения пальцами: осваива­ется большая степень трудности — разноплановые дви­жения.

На втором этапе реабилитации ручной умелости ос­ваиваются более дифференцированные манипуляции.

При возможности противопоставления 1 и II пальцев осуществляется обучение нанизыванию бус на нитку, пропусканию нитки через ушко иголки (как правило, нит­ка зажимается двумя пальцами ведущей руки, а игла — двумя пальцами вспомогательной руки).

Хорошим упражнением, включающим тренировку сгибательно-разгибательных движений кисти, при согну­тых во всех фалангах пальцах и чередующихся движе­ниях супинации и пронации, является обучение пользо­ванию ластиком (резинкой). Умело подобранный рису­нок с вертикальными и горизонтальными линиями, ко­торый ребенок должен стереть, дает ему возможность большого диапазона в развитии нужных в данный мо­мент движений.

При развитии возможности движения во II пальце эти возможности используются для обучения нажатия на кнопку звонка, действию с выключателем и, наконец, работе на пищущей машинке.

Если ребенок овладел или начинает овладевать воз­можностью оппозиции «большой, указательный — сред­ний пальцы», можно обучать его наворачивать гайки на болт, фиксация болта производится вспомогательной рукой, вращение гайки — ведущей рукой.

Коррекция движений рук производится и в процессе трудообучения. С. М. Хейфиц и В. А. Бубновой предло­жено несколько вариантов трудовых процессов для освоения различных типов движений (табл. 2, 3, 4).

Обучение письму начинается только после развития дифференцированной деятельности пальцев. Длительное время перед началом работы по освоению движений, нужных для процесса письма, больной обучается контро­лю за работой мышц пальцев при смыкании кончиков ногтевых фаланг I, II, III пальцев, поочередному сгиба­нию и разгибанию пальцев, удержанию карандаша в воздухе и чередованию движений супинации и пронации кисти и т. д. Дальше начинается работа по стабилиза­ции удержания карандаша в пальцах, для чего, естест­венно, подбирается максимально выгодное для функции положение кисти.

При анализе двигательных возможностей ребенка прежде всего надо выяснить схему движений, к которой ребенок прибегает при данном движении. У многих де­тей она состоит из примитивных форм движения плюс адаптация к положению тела и конечностей, необходимому при этом движению, и является результатом сте­пени двигательного развития ребенка и его воспитания. Нередко кажется, что такая схема является основной помехой дальнейшего развития двигательных возмож­ностей, но она может быть тем положением, в котором ребенок чувствует себя наиболее удобно. К этому по­ложению он прибегает, прежде чем произвести какое-либо движение. Именно на такую схему ребенок должен опираться, чтобы приобрести основу для нужной дея­тельности. И только тогда, когда первые элементы этой деятельности появятся, можно корригировать созданную схему и исправлять ее так, чтобы по возможности при­близиться к тотальному изменению имеющейся прими­тивной схемы, связанной с недоразвитием или патологи­ей постуральных рефлексов. Конфликт между дефор­мацией и неспособностью к движениям является терапевтической дилеммой в направлении поведения и лечении ребенка. Далеко не всегда деформация и неспо­собность к движению идут рука об руку и далеко не всегда увеличение двигательных возможностей является средством уменьшения деформации.