Методика становления движений нижних конечностей

Методика обучения ходьбе на четвереньках. Создание опороспособности рук (оптическая и механическая реак­ции опоры) — воспитание установочных шейных цепных выпрямительных рефлексов, позволяющих осуществлять разгибательные движения тела и сохранять его равнове­сие,— дает возможность начать обучение ходьбе на чет­вереньках.

Первоначально начинают обучение ребенка ползанию лежа на животе (если он не овладел этим движением раньше), так, как это было описано выше.

Если же это движение доступно ребенку, то методист обучает его передвижению на четвереньках. Для этого первоначально, при исходном положении лежа на живо­те, отрабатываются реципрокные движения ног и рук.

1. Методист пассивно сгибает и выдвигает вперед сна­чала правую руку и левую ногу ребенка, затем — левую руку и правую ногу, создавая схему движения ползания.

2. Затем методист переходит к пассивно-активным движениям — выносит вперед правую руку и стимулирует активное сгибание ноги раздражением кожи подошвы, надавливая на подошву пальцами рук. Эти упражнения повторяются многократно в течение 10—12 мин.

3. Для стимулирования активных движений ползания перед лицом ребенка выставляется игрушка, к которой привлекают его внимание с тем, чтобы он пытался сам произвести вынос вперед руки. В дальнейшем игрушка располагается в поле зрения в пределах средней линии на уровне 50—35 см от глаз, методист, приподнимая од­ной рукой верхнюю часть туловища ребенка, другой ру­кой стимулирует поочередные, реципрокные движения сгибания рук и ног с тем, чтобы ребенок мог доползти на четвереньках до игрушки и осуществить в той или иной степени ее захват (при необходимости с помощью методиста). Это упражнение не только развивает движе­ния, нужные для ползания на четвереньках, но и спо­собствует развитию бинокулярного фиксационного реф­лекса, зрительно-моторной координации.

4. В наиболее сложных случаях следует использовать методику Войта (см. с. 45).

5. Используя выработанную возможность удержания тела на четвереньках, методист обучает ребенка захвату игрушки из этого положения, сначала при расположении игрушки на уровне глаз, затем — при расположении ее выше уровня головы с тем, чтобы ребенок поднимал ру­ку, оставаясь стоять на трех конечностях. Таким образом, стимулируется развитие цепного асимметричного шейно­го установочного рефлекса, о котором упоминалось выше.

Одной из частых ошибок методиста является невни­мание к неугашенным полностью тоническим рефлексам. Это может привести к тому, что установки тела, в поло­жении сидя, на четвереньках и затем при ходьбе будут патологическими. Так, при не полностью угашенном шей­ном тоническом симметричном рефлексе методист, обу­чая ребенка ходьбе на четвереньках, не корригирует влияние этого рефлекса. Последнее заключается в том, что при опущенной вниз голове (а это наблюдается не­редко у детей со слабым лабиринтным установочным рефлексом с головы на шею) возникает напряжение тону­са в сгибателях рук, вследствие чего голова и грудь падают на поверхность, на которой лежит ребенок (рис. 30).

Влияние этого рефлекса в такой форме можно легко устранить, приподняв голову ребенка вверх — при этом ее положении произойдет напряжение тонуса разги­бателей (рис. 31).

Если же этого не сделать, постепенно закрепляется двигательный стереотип—опорная реакция рук не с разогнутой кистью и пальцами, а с пальцами, сжатыми в кулак. Такое положение кисти, при опоре на нее во время формирования позы сидя, значительно огра­ничит возможность опоры на руку и, следовательно, удержание равновесия. Это положение кисти и пальцев затруднит и передвижение на четвереньках, так как кисть не будет опорной.

О возможном влиянии неустраненных тонических рефлексов на статику и динамику ребенка следует пом­нить постоянно.

Становление движений в тазовом поясе. С момента установки тела ребенка на четвереньки становится осо­бенно важной оценка состояния мышц тазового пояса, возможность различных пассивных и активных движений в суставах нижних конечностей.

С учетом всего, что было сказано выше о тех тяжелых изменениях, которые имеют место в мышцах тазобедрен­ного сустава, следует прежде всего оценить возможность пассивных движений.

Устранение примитивных тонических рефлексов или максимальное ослабление их интенсивности может в зна­чительной степени ослабить сгибательную установку в тазобедренном суставе, если притормаживается патоло­гическая синергия: большая грудная мышца — подвздошно-поясничная — прямая мышца бедра — икроножная мышца.

Приемы работы будут различны в зависимости от то­го, каковы патологические синергии, формирующие уста­новку нижних конечностей.

Как уже было сказано выше, наиболее часто встре­чающиеся типичные установки: сгибательная и приводя­щая в тазобедренных суставах, сгибательная в коленных и установка тыльного сгибания в голеностопных — фор­мируется под влиянием лабиринтного тонического реф­лекса. Сгибательная установка в тазобедренных и колен­ных суставах и подошвенное разгибание в голеностопном возникают при одновременном влиянии шейного симмет­ричного тонического и лабиринтного рефлексов. При такой патологической установке следует начинать рабо­ту с устранения тонического напряжения в указанных мышцах. Для этого после всех тех приемов, которые были описаны ранее, уже при вертикальной установке тела ребенка методист делает системный массаж в точ­ках 45, 70, 38, 27, 26 и др., затем производит поочередно пассивные движения чрезмерного сгибания и приведения ног в тазобедренных суставах, а уже после этого — раз­гибание и отведение их.

Стояние и ходьба с упором на дистальные отделы стоп, помимо того, что значительно уменьшается площадь опоры, сковывают также возможные движения в тазобедренном суставе в силу того, что, при переносе центра тяжести тела вперед для удержания равновесия необходимо одномоментное резкое напряжение и сгиба­телей и разгибателей бедер и голеней.

Поэтому является целесообразным одновременно с массажем в области больших вертелов производить рас­слабляющий массаж икроножной мышцы, камбаловидной (точки 35, 44, 38) и массаж, вызывающий рефлекторно тыльное сгибание стопы (точки 9, 26, 27) при гори­зонтальной, а затем при вертикальной установке тела (рис. 32).

Следует добавить, что с учетом имеющихся трофи­ческих изменений, прежде всего в тазобедренных суста­вах, голеностопных, а также в суставах стопы, рекомен­дуется производить массаж в области этих суставов, пассивные движения в них перед каждым новым упраж­нением.

Важным моментом, определяющим рефлекторное возникновение физиологических синергии нижних конеч­ностей, является развитие достаточной афферентации с подошвенных рецепторов. Для этого во время упражне­ний ребенок после глубокого массажа подошвы и точеч­ного массажа должен опираться стопами на шершавую твердую поверхность (шерстяная тряпка, щетка и т. д.). В связи с тем, что в развитии патологических синергии, обусловливающих формирование сгибательных устано­вок в тазобедренных суставах, имеет особое значение высокий тонус большой грудной мышцы, произво­дится одновременно мас­саж в точке 50.

Методика обучения вставанию и стоянию. По­сле такой предваритель­ной работы можно перей­ти к упражнениям, на­правленным на обучение вставанию. Легче сделать это из положения сидя. Методист обеими руками обхватывает коленные су­ставы ребенка, прижимая его стопы к полуг Ребе­нок, опираясь своими ру­ками на плечи методиста или другую опору, пыта­ется встать. То же упраж­нение проделывается у шведской стенки.

Методисту необходимо корригировать положение головы ребенка и плечевого пояса. Для этого да­ются словесные инструк­ции или же методист де­лает это свободной рукой. Следует также следить за положением спины.

Для удержания ног в положении разгибания и удержания вертикальной установки тела необходи­мо достаточное разви­тие больших ягодичных мышц. Помимо глубоко­го массажа ягодичных мышц, приемов, рекомен­дуемых для развития ре­флекса Ландау (II), мож­но предложить для этого следующее упражнение.

Ребенка пассивно или активно переводят в положение стоя. Туловище наклонено вперед; он плотно прижимает подошвы к опоре. Методист, стоя сзади, обхватывает его бедра выше колен и давит руками назад и вниз. Ребенок производит одну за другой попытки выпрямить тулови­ще, которым содействует методист (рис. 33).

Обычно ребенок не может выпрямить туловище плавно, делает это рывками. В конечном итоге тело ре­бенка принимает вертикальное положение, но осанка ос­тается неправильной — голова наклонена вперед, плечи приведены также вперед и опущены. В момент разгиба­ния туловища может возникнуть рефлекторное напряже­ние приводящих мышц бедер и сгибателей бедер (вслед за напряжением больших грудных мышц).

В этом случае методист быстро перехватывает своими руками плечи ребенка, с упором больших пальцев на нижние углы лопатки и отводит остальными четырьмя пальцами плечи назад и вниз. Это пассивное движение приводит к рефлекторному расслаблению приводящих мышц бедер и сгибателей бедер и формированию вильной установки ногу.

В случае сильно выраженной спастичности указан­ных мышц порочная установка с тенденцией к перекре­сту может сохраниться. Тогда методист сгибает одну из нижних конечностей в тазобедренном и коленном суста­вах, делает резкое приводящее или сгибательно-приводящее движение этой ногой, после чего обычно наступает снижение тонуса сгибательных и приводящих мышц бедер.

Следующим упражнением тренируется возможность поворотов туловища вокруг своей оси, необходимых для удержания тела в положении стоя.

Ребенок стоит, плотно прижав стопы к полу. Если имеется эквиноварусная или вальгусная установка стоп, они устраняются системным массажем по точкам на сто­пе, указанным выше. Методист, стоя сзади, так же как и при предыдущем упражнении, обхватывает бедра выше коленных суставов, прижимает ноги ребенка к полу. Ре­бенок делает повороты головы вправо, влево. Если име­ется тонический рефлекс с головы на туловище, методист, придерживая тело ребенка своими плечами и грудью, препятствует одновременным поворотам головы и туло­вища ребенка. Если это плохо удается, ребенку предлагают придерживаться руками за спинку стоящего перед ним стула.

Когда будет отработана возможность свободных по­воротов головы, независимо от поворотов туловища, ме­тодист начинает из того же исходного положения, зани­маемого ребенком, совершать пассивную ротацию его туловища вокруг оси вправо, влево.

Для развития мышц разгибателей спины и мышц брюшного пресса, участие которых необходимо в фи­зиологической синергии, обеспечивающей вертикальную установку тела, применяют следующие упражнения.

1. Методист сажает ребенка к себе на колени так, что лицо его обращено к лицу методиста, ноги выпрямле­ны и располагаются по обеим сторонам туловища мето­диста, руки ребенка сложены на груди. Методист, удер­живая тело ребенка руками, подведенными под его спину, предлагает ему откинуться назад так, чтобы тело при­няло горизонтальное положение. Руки разогнуты во всех суставах. Затем ребенок должен пытаться (с помощью методиста) возвратиться в исходное положение (рис. 34, 35).

2. После того как ребенок сумел удержать вертикаль­ную установку тела, надо в этом его положении начать стимуляцию развития асимметричного шейного устано­вочного рефлекса, определяющего возможность удержа­ния равновесия тела. Первоначально это проводят из ис­ходного положения ребенка стоя на коленях, с руками, опущенными вдоль тела. Нередко, даже после длитель­ных тренировок, ребенок в положении стоя может иметь порочные установки тела. Голова опущена на грудь, позвоночник кифозирован, плечи приведены вперед и вверх, руки полусогнуты в локтевых суставах, ротирова­ны внутрь, приведены. В этом положении имеет место на­растание спастичности мышц тазового пояса, прежде все­го приводящих мышц бедер, что снижает устойчивость.

Для устранения таких установок головы и тела мето­дист становится за спиной ребенка, его руки обхватыва­ют плечевые суставы ребенка, большие пальцы упирают­ся в лопатки. Он пассивно разводит плечи назад и нес­колько вниз, разгибая таким образом спину. Это пассивное движение облегчает поднимание и удержание головы, рефлекторно снижает тонус приводящих мышц бедер, увеличивая возможность опоры и, следовательно, сохранения равновесия (рис. 36).

3. Если имеет место выраженная спастичность в мышцах плечевого пояса, особенно в сгибателях рук, не устраняемая предложенным приемом, методист захваты­вает из того же исходного положения стоя на коленях уже не плечевые суставы, а плечи ребенка несколько вы­ше локтевых суставов, и пассивно разводит его руки в плечевых суставах, ротируя их кнаружи. Контроль за положением лопаток, нижний угол которых должен быть смещен к позвоночнику, остается необходимым, чтобы обеспечить рефлекторное влияние на приводящие мышцы бедер.

Методист начинает подталкивать ребенка вперед — назад, придерживая его слегка за локти разведенных в стороны рук. Первоначально следует устанавливать ре­бенка на широко расставленные ноги, согнутые в колен­ных суставах, и лишь затем, по мере овладения равнове­сием тела, уменьшить площадь опоры.

4. Затем переходят к овладению равновесием тела при толчках вправо — влево.

Методист следит за тем, чтобы ребенок не «садился на пятки», не опускал голову, чтобы не появилась кифотическая установка позвоночника.

Если ребенок, стоя на коленях, не может сохранить равновесие при толчках вправо — влево, методист в момент наклона туловища вправо под влиянием толчка поворачивает плечо ребенка вправо, поднимает левую руку, а правую разгибает с тем, чтобы создать вариант положения тела для сохранения его равновесия. Одновре­менно ребенок должен обучаться переносу массы тела на правое колено. Затем методист повторяет всю комбина­цию движений при толчке влево.

При том же исходном положении происходит трени­ровка изолированных поворотов головы, независимо от туловища и тренировки ротации туловища вокруг своей оси, теми же приемами, которые применялись при верти­кальной установке тела ребенка.

После освоения всех указанных движений в положе­нии стоя на коленях можно перейти к тренировке удер­жания равновесия, стоя на одном колене, в то время как вторая нога полусогнута в коленном и тазобедренном суставах и стопа плотно прижата к полу.

Руки ребенка опущены вдоль туловища, голова нахо­дится в положении максимального соответствия среднефизиологическому, спина выпрямлена. Методист следит за правильным положением таза, корригируя поясничный лордоз стимулирующим массажем по точкам, располо­женным паравертебрально.

Придерживая ребенка за колено ноги, которая выдви­нута вперед, методист дает толчок телу ребенка противо­положной рукой вправо или влево. При необходимости методист пассивно создает схему движений балансиро­вания рук, что может удержать тело ребенка от падения в сторону.

Только после отработки удержания равновесия в ис­ходном положении стоя на четвереньках и на коленях следует переходить к его отработке в положении стоя.

Из этого положения методист легкими толчками вправо — влево выводит тело ребенка из равновесия. С помощью этого приема методист обучает ребенка пере­носить вес тела уже не на правое или левое колена, а на всю правую или левую ногу.

Затем производятся толчки вперед—назад. Мето­дист обучает ребенка плавно переносить вес тела на пе­редний отдел стопы или на пятку, оставаясь в той же позе, не меняя площади опоры.

Особое внимание следует уделять положению пальцев стоп. Если порочная установка в положении подошвенно­го сгибания II—V пальцев и тыльного разгибания I пальца или подошвенного сгибания всех пяти пальцев зафиксировалась, перекат стопы при удержании равновесия и при ходьбе может оказаться почти невозможным.

Поэтому методист, оценив возможности ребенка при наиболее простых упражнениях и убедившись в наличии порочных установок пальцев, корригирует их следующи­ми приемами: 1) штриховой массаж у основания первых фаланг пальцев при исходном положении стоя; 2) мас­саж в точках у основания первых фаланг и в точках 29, 36, 32 и 26.

3. Пассивное выведение большого пальца в среднефизиологическое положение.

Если и после проведения этих добавочных мероприя­тий ребенок удерживается стоя с трудом, можно надеть ему ортопедическую или обычную, но утяжеленную обувь, облегчающую сохранение, опорности ног, или по­местить его на специальной тяжелой доске, к которой обувь ребенка плотно прикреплена так, что стопы как бы фиксируются на этой доске. Обувь может быть с отрезан­ными носками с тем, чтобы методист мог наблюдать за состоянием пальцев стоп ребенка и корригировать пра­вильность их установки.

Препятствием для удержания позы стоя без под­держки, служит смещение центра тяжести, в каждом слу­чае имеющее свои особенности.

Методист пассивно, с помощью точечного массажа, изменения положения головы, плечевого, тазового пояса и т. д. стремится не столько к нормализации оси центра тяжести тела, сколько к тому, чтобы она заняла такое положение, при котором установка тела была бы макси­мально устойчивой. В этом плане большое значение могут иметь факторы, на первый взгляд кажущиеся второстепенными.

К таким факторам в первую очередь относится пра­вильное положение пальцев стоп, подвижность и пра­вильная координация движений в суставах передних от­делов стопы (а не только в голеностопном), на которую обычно методисты обращают мало внимания. Подвиж­ность в этих суставах, с одной стороны, и возможность фиксации позы — с другой, обрабатываются с помощью расслабляющего общего и точечного массажа и пассив­ных движений, по мере обучения ребенка удерживать по­ложение стоя, переносить вес тела с одной ноги на дру­гую, с передних отделов стопы на пятку и обратно.

Последнему движению большое препятствие может оказывать глубокая спастичность трехглавой мышцы го­лени, поддерживаемая стабильной для вертикальной ус­тановки тела патологической синергией, в которую включаются пояснично-подвздошная мышца — прямая мышца бедра, как его сгибатель, сгибатели голени, одним из ко­торых является икроножная мышца, имеющая точки прикрепления на нижних мыщелках бедра. Ахиллово сухожилие в этих случаях резко напряжено.

Если нет контрактур в коленных суставах, напряже­ние этих мышц может быть устранено системным мас­сажем в точках 70, 40, 41, 43, 44, 38, 35а. Однако преодо­ление этой порочной установки ног будет сложным, если одновременно не будет произведена коррекция установ­ки плечевого и тазового пояса, коррекция поясничного лордоза с помощью массажа и пассивных движений.

В некоторых случаях не следует стремиться к тому, чтобы осанка тела ребенка была предельно правильной — иногда стойкие патологические установки тазового пояса и позвоночника создают столь же стойкие формы их ком­пенсации при удержании тела в вертикальном положении (сидя, стоя на коленях). Нарушение этих компенсаций может отрицательно сказаться и при освоении позы стоя (Ной, 1960).

Упражнения для освоения вертикального положения тела могут идти в следующем порядке и в начальной и в конечной резидуальных стадиях Комплексы описываемых упражнений составлены с учетом рекомендаций, разработанных С. А. Бортфельд (1971), К А. Семено­вой (1968—1974), Zinderman (1960), Tardieu (1960, 1969), В И К. Bobath (1960—1967)

1. Ребенок стоит со слегка расставленными ногами, бедра ротированы кнаружи, стопы стоят параллельно. Методист стоит сбоку и поддерживает ребенка за грудь и спину. Ребенок медленно раскачивается на стопах вперед—назад, обучаясь перекату, переносу тела с пятки на носок и обратно. Затем производят столь же медлен­ные толчки тела вправо — влево и обучение переноса тела с внутреннего края стоп на наружный и обратно.

2. Ребенок стоит, одна его нога выдвинута вперед, ру­ки опущены вдоль тела. Методист, стоя сзади, произво­дит легкие толчки тела ребенка вперед — назад, впра­во — влево. Ребенок удерживает вертикальное положе­ние тела, перенося массу тела назад, вперед на правую или на левую ногу. Формируется перекат стоп. Для этого необходима достаточная опорность стоп, подвижность в голеностопных суставах и суставах пальцев стоп, кото­рая при необходимости контролируется вторым методис­том с помощью точечного массажа. В некоторых случаях ребенка следует предварительно, иногда задолго до на­чала этого упражнения, обучать перекату стоп при заданном положении нижних конечностей.

3. Ребенок стоит со слегка разведенными ногами, ру­ки опущены. Методист, стоя сзади, придерживает ребен­ка за плечи и раскачивает его в стороны. При каждом толчке ребенок должен отвести ногу, не сгибая ее в ко­ленном суставе, в сторону, противоположную толчку, и вернуть затем тело в прежнее положение. Масса тела пе­реносится при этом на ту ногу, которая остается опорной.

Такое же упражнение производят при установке ре­бенка на подвесной дороге.

4. К полу или к специальной доске прикрепляют ре­зиновый бинт. Стопу ребенка подводят под бинт. Произ­водят активное посильное тыльное сгибание стопы, кото­рое постоянно, с помощью точечного массажа корриги­рует методист.

5. Из того же исходного положения производят на­ружное отведение стопы, которому оказывает сопротив­ление резиновый бинт.

Оба упражнения следует производить с предвари­тельным выполнением противоположного движения: тыльное сгибание после подошвенного, наружное отведе­ние стопы после ее внутреннего приведения.

6. Ребенок стоит, стопы расположены параллельно. Методист поддерживает ребенка сзади за подмышечные впадины или туловище и быстро отклоняет верхнюю часть тела ребенка назад, не позволяя ему сделать шаг назад для компенсации равновесия. В результате вся масса тела переносится на пятки, ребенок ощущает эту массу, ощущает напряжение мышц, фиксирующих стопу, положение пятки.

7. Из того же исходного положения верхняя часть те­ла ребенка толчкообразно переводится вперед. Масса те­ла переносится на дистальный отдел стоп.

8. Из того же исходного положения методист вместе с ребенком делает шаги вперед — назад, в стороны, фик­сируя внимание ребенка зрительно и с помощью возникающих у него ощущений на характере опроных реакций при каждой перемене положения тела.

9. Ребенок стоит, придерживаясь одной рукой за спин­ку стула, ноги слегка расставлены. Второй рукой он дол­жен достать предметы, расположенные в определенной последовательности — сначала они должны лежать перед ребенком на уровне его груди. Затем, по мере нарастания двигательных возможностей, на уровне лица, головы, вы­ше его головы. Более сложным заданием, требующим по­ворота головы и тела ребенка в сторону, является зада­ние взять предмет, расположенный* сбоку и.несколько сзади и, наконец, настолько низко, что ребенок должен наклониться или присесть, чтобы взять его.

После освоения этих движений можно переходить и к освоению самостоятельного стояния.

Для этого ребенка устанавливают на слегка раздви­нутых ногах спиной к стенке, чтобы он чувствовал ее опо­ру. Затем, постепенно, со страховкой методиста, ребенок делает шаг от стены. Знание о том, что он всегда может опереться о стену, придает ребенку уверенность и пред­ложенные ему задачи выполняются легче.

Освоение позы стояния в дальнейшем можно закреп­лять следующими упражнениями.

1. Ребенок стоит, несколько расставив ноги. На уровне пояса перед ним устанавливается стол, на котором рас­положены игрушки. Ребенок, опираясь грудью о стол, поднимает руки, переводит их в различные положения, проделывает легкие торсионные движения туловища с тем, чтобы при утере равновесия опереться о край стола и сохранить равновесие тела (рис. 37).

 

Методист производит легкие толчки тела свободно стоящего ребенка, ноги которого несколько расставлены для создания лучшей площади опоры. Положение головы и рук ребенка постоянно меняется методистом или са­мим ребенком.

Имеется и ряд других упражнений.

Обучение ходьбе, при которой требуется динамиче­ское переключение напряжения и расслабления опреде­ленных мышечных групп тазового пояса, в зависимости от перемещения центра тяжести тела, процесс наиболее сложный и длительный.

Совершенно справедливо указывает С. А. Бортфельд (1971), что он труден потому, что основным механизмом переноса центра тяжести тела является не только перемещение туловища на опорную ногу, но и сокращение мышц данной конечности, обеспечивающее ее устойчи­вость. Одновременно происходит расслабление сокращен­ных мышц второй ноги, ранее обеспечивающих ее устой­чивость с тем, чтобы произошло быстрое переключение на формирование физиологических синергии, обеспечи­вающих вновь опорность этой ноги, после выноса вперед во время шага. В значительной, степени возможность овладения ходьбой будет зависеть от возможности пере­ката стоп, свободы выноса и скорости выноса маховой ноги вперед, состояния коконтракции, определяющей опорность второй ноги.

Подготовку к движению маха ногой производят в по­ложении лежа, сидя, стоя. Подготовка к переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую производится во время обучения стоянию и продолжает производиться и при обучении ходьбе, так как является ее основным звеном, но уже с регуляцией скорости и ритма дви­жений,

В ходьбе различают четыре основных компонента: 1) координированные движения нижних конечностей, в основе которых лежит рефлекс шагания; 2) опорный ста­тический тонус мышц нижних конечностей, противодейст­вующий силе тяжести; 3) статические реакции равнове­сия, необходимые для устойчивости в условиях переме­щения центра тяжести во время ходьбы; 4) тонические рефлексы положения, оказывающие влияние на положе­ние тела в целом при любых его перемещениях в прост­ранстве (М. Ф. Иваницкий, 1956).

При ходьбе различают период одиночной опоры, когда только одна нога находится на площади опоры, и период двойной опоры, когда обе ноги соприкасаются с почвой.

М. Ф. Иваницкий следующим образом анализирует процесс ходьбы: он считает началом шага приземление маховой ноги на пятку, происходящее при максимальном выпрямлении ее в коленном суставе. Вместе с приземле­нием вынесенной вперед ноги все тело испытывает тол­чок, затормаживающий его дальнейшее поступательное движение вперед (передний толчок), и получает двойную опору — на пятку передней и носок задней ноги.

Затем нога, вынесенная вперед, производит перекат стопы с пятки на носок. В этот момент происходит в ос­новном статическая работа мышц нижней конечности, фиксирующая суставы для сохранения опорности.

При соприкосновении всей подошвы с площадью опо­ры (положение вертикали) нога полностью выпрямляет­ся, туловище в течение этой фазы занимает самое высо­кое положение.

Статическое сокращение мышц (позный тонический рефлекс) предупреждает возможность сгибания нижней конечности под влиянием веса тела, падающего на эту опорную ногу.

Особенно важно при этом состоянии напряжение мышц, отводящих бедро, которое препятствует опуска­нию таза на противоположной стороне тела. Правильное положение таза обеспечивается сокращением средней, и малой ягодичных мышц, натягивающих широкую фасцию бедра и др.

При опоре на всю стопу в момент установки тела по вертикали тяжесть тела постепенно переносится на носок и стопа поднимается от опоры, начиная с пятки. При этом происходит одновременно подошвенное сгибание стопы и разгибание в коленном суставе,

Затем опорная нога производит отталкивание носка от пола (задний толчок). Существенную роль в данном движении играет не только работа трехглавой мышцы го­лени, но и сгибателей пальцев, которые в этот момент участвуют в сгибании стопы.

В осуществлении заднего толчка принимают также участие задняя большеберцовая и малоберцовая мыш­цы— длинная и короткая. Сокращение отводящих мыши бедра ранее опорной ноги ослабевает, но возрастает сокращение мышц, расположенных на задней поверхнос­ти бедра, которые после отрыва стопы от опоры осущест­вляют сгибание в коленном суставе.

При перемещении свободной ноги вперед происходит сгибание в коленном и тазобедренном суставах, а также разгибание в голеностопном; ягодичные мышцы расслаб­ляются, а сгибатели бедра — сокращаются. В этот пери­од, предшествующий двойной опоре ног и началу следу­ющего шага, тело опирается только на носок ноги, нахо­дящейся сзади, причем вертикаль общего центра тяжести проходит впереди опоры. Создаются трудные условия для сохранения равновесия, и, если не будет вовремя разогну­та голень и вынесена вперед свободная нога для при­земления на пятку, равновесие будет нарушено и тело упадет.

Таким образом, передний толчок осуществляется в момент опоры на носок ноги, находящейся сзади, и вновь наступает фаза двойной опоры. Задний толчок и перенос свободной ноги совпадают с моментом вертикали и переката стопы другой, опорной ноги.

Движения туловища при поступательном движении вперед сводятся к колебаниям в вертикальном, попереч­ном направлениях, а также к поворотам и скручиванию туловища вокруг вертикальной оси и к легким наклонам туловища вперед и назад (М. Ф. Иваницкий, 1956).

Работа мышц туловища тесно связана с его поворо­том и с одновременным движением в противоположные стороны плечевого пояса и таза. Кроме того, напряжени­ем мышц туловища поддерживается равновесие при пе­редаче тяжести тела с одной ноги на другую.

Верхние конечности производят движения, противопо­ложные одноименной ноге. Этим уменьшается поворот туловища и улучшается равновесие.

Сложность акта ходьбы предопределяет и сложность, кропотливость работы по ее становлению у детей с раз­личными формами церебрального паралича.

Как справедливо подчеркивает С. А. Бортфельд (1971), основной задачей в обучении ходьбе должна стать не отработка всех фаз ходьбы, а в первую очередь правильное переступание с сохранением определенного ритма передвижения, с ритмичным чередованием напря­жения мышц опорной ноги и свободного перемещения другой. В противном случае ребенок пытается выпол­нять перекат стоп с различными компенсациями, делаю­щими ходьбу дефектной.

Обучение элементам шага должно начинаться еще до того, как ребенок начал обучаться удержанию равнове­сия стоя. Для этого применяют ряд упражнений.

1. Ребенок лежит на боку (большая площадь опоры). Нога, лежащая сверху, производит сгибательные дви­жения в тазобедренном и коленном суставах, причем по­ложение ее при различной степени выноса фиксируется на 10—12 мин с тем, чтобы затем произвести движение большей амплитуды. Затем производят разгибание сог­нутой ноги, опять-таки не сразу.

2. В исходном положении лежа на спине производит­ся сгибание в тазобедренных и коленных суставах с тем, чтобы обе стопы полностью опирались о площадь опоры на столе. Затем ребенок производит быстрое поочередное разгибание ног в этих суставах и последую­щее и поочередное сгибание. Затем чередуется сгибание одной ноги, разгибание другой.

3. В исходном положении лежа на спине ребенку предлагают сделать мах ногой с упором подошвой сто­пы о стену.

4. Сидя на стуле ребенок производит по возможности максимальное разгибание одной ноги во всех суставах с тем, чтобы зафиксировать ее в этом положении на 30—40 с.

5. В исходном положении стоя с опорой одной рукой о шведскую стенку (или на спинку стула) ребенок про­изводит качательное движение противоположной ногой. Масса тела целиком переносится на свободную ногу, ко­торая в следующий момент станет опорной.

6. В том же исходном положении ребенок выносит одну ногу вперед и опирается пяткой на специально подложенную звучащую игрушку. Появление звука обус­ловливается только при достаточном упоре пяткой на игрушку.

7. Из того же исходного положения делается вынос ноги вперед, упор на пятку. Игрушка положена так, что звук пройдет только при перекате, стопы с пятки на дистальный ее отдел и нажимание этой частью стопы на игрушку.

8. Ребенок стоит в том же исходном положении, но ноги его расположены так, как при ходьбе — одна нога вынесена вперед. Тренируется перекат стопы ноги выне­сенной вперед с пятки на носок, ноги, находящейся сза­ди — упор на носок.

Помимо этих упражнений, следует применять все те, которые были описаны выше для обучения стоянию. Коррекция положения тела в этих условиях производит­ся также приемами, описанными в этом разделе.

Заслуживает особого внимания обучение стоянию и ходьбе на рольганге. Стоя на рольганге, в силу того что стопа размещается на двух — трех вращающихся роли­ках, раздражающих кожно-подошвенные рецепторы, ребенок производит такие движения в суставах стопы, ко­торые на плоской поверхности опоры он сделать бы не смог. Происходит последовательное сокращение мелких мышц стопы, увеличивающее подвижность ее суставов, а следовательно, способствующее возможности развития переката стопы. Формированию переката способствует и размещение центральной части стопы на ролике, вра­щающемся под тяжестью тела ребенка. Это раздраже­ние кожно-подошвенных рецепторов стимулирует и по­дошвенное сгибание пальцев стоп, необходимое для ов­ладения задним толчком.

На рольганге проводят следующие упражнения.

1. Стоя с поддержкой так, чтобы вращающийся ро­лик был в центре стопы, ребенок, придерживаясь одной рукой за руку методиста, стремится сохранить равнове­сие. По мере овладения равновесием ребенок отпускает руку методиста.

2. Из исходного положения стоя на рольганге, уло­женном горизонтально, ребенок начинает проделывать шаговые движения по вращающимся под его тяжестью роликам.

3. Рольганг установлен к шведской стенке под углом 30°. Ребенка укладывают на рольганг спиной вверх и. он начинает отталкиваться стопами от реек рольганга, пе­редвигаясь кверху (рис. 38). Отталкивание производит­ся дистальными отделами стоп, что укрепляет и раз­вивает возможность подошвенного сгибания стопы, не­обходимого при шаге. Помимо этого, в процессе движения отталкивания стимулируется и укрепляется возмож­ность тех же движений, которые необходимы при шаге (М. Я. Смуглин, 1972).

Обучение ходьбе и прежде всего обучение формиро­ванию шага хорошо удается на батуте (рис. 39). Ребен­ка по необходимости прикрепляют к подвесному ремню специальным поясом и он на батуте начинает произво­дить движения, необходимые для ходьбы. Балансирую­щая, раскачивающаяся поверхность батута подбрасыва­ет тело ребенка слегка вверх, затем опускает, снова подбрасывает и т. д. Это действует так же, как и пока­чивание в «позе эмбриона»,— значительно снижается спастичность мышц или их ригидность (А. В. Коренева, 1972).

Помимо снижения тонуса в целом, устраняются и па­тологические синергии, влияние тонических рефлексов, явление паратонии, а отсюда устраняются и патологи­ческие установки конечностей и туловища.

Ребенок способен значительна легче развить те физиологические синергии, которые необходимы для формирования процесса ходьбы.

Применяют следующие упражнения на батуте.

1. Освоение позы стоя на раскачивающемся батуте. Ребенок, поддерживаемый методистом, или самостоя­тельно стоит с несколько расставленными ногами, руки опущены. Методист сам слегка раскачива­ет батут, предлагая ре­бенку движениями ту­ловища и рук удержи­вать равновесие. Па­дение ребенка в сторо­ну, вперед, назад страхуется поддерживающим его ремнем, закрепленным на рей­ке.

2. Из то

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: