 |
Таблица 18 – Взаимосвязь клинических проявлений РДСВ со звеньями его патогенеза(по Шанину В.Ю., 2003, с изм.)
|
|
|
|
| Признак РДСВ | Звено патогенеза |
| Частое поверхностное дыхание | Рестриктивные расстройства вентиляции при предельной активации инспираторных нейронов дыхательного центра вследствие нарастания активации: а) центральных хеморецепторов, обусловленного гиперкапнией; б) периферических хеморецепторов, обусловленного артериальной гипоксемией; в) соматических рецепторов скелетных мышц, обусловленного респираторно-циркуляторной гипоксией. |
| Гипоксемия, не устраняемая обогащением кислородом вдыхаемой смеси | Критическое снижение количества функционирующего альвеолярного аппарата |
| Влажные хрипы, выслушиваемые над всеми отделами легких. Диффузная альвеолярная инфильтрация, выявляемая при рентгенологическом исследовании. Распространенные хлопьевидные затемнения легочных полей на рентгенограмме | Некардиогенный отек легких. Распространенное повреждение альвеолярной мембраны. Деструкция большого количества альвеол. |
| Респираторный алкалоз в начальной фазе развития синдрома | Рост экскреции СО2 при несостоятельной компенсации гипоксемии гипервентиляцией. |
| Метаболический ацидоз | Избыточная потребность в О2 дыхательных мышц при росте работы для внешнего дыхания, обусловленной низкой податливостью легких и компенсаторной гипервентиляцией. Респираторно-циркуляторная гипоксия |
| Тяжелая артериальная гипотензия | Падение тонуса резистивных сосудов вследствие ацидоза. Падение сократимости сердца вследствие лактат-ацидоза и артериальной гипоксемии |
Нарушение проходимости дыхательных путей (аспирационно-обтурационный синдром) является одним из наиболее часто встречаемых синдромов нарушения дыхания при острых отравлениях. Если больной находится в прекоматозном или коматозном состоянии, обструкции дыхательных путей вследствие западения языка, нижней челюсти, надгортанника, способствует угнетение глоточных и гортанных рефлексов. Также в коматозном состоянии проходимость дыхательных путей нарушается за счет регургитации желудочного содержимого и его аспирации, аспирации слюны и слизи из полости рта, носа и глотки. При отравлении ФОС (тиофос, хлорофос, карбофос и др. ) обтурационный синдром обусловлен нарушением дренажной функции бронхиального дерева вследствие гиперсекреции бронхиальных желез и уменьшения диаметра бронхов. При отравлении кислотами и щелочами нарушение проходимости дыхательных путей может возникнуть в связи с резким отеком гортани, голосовых складок и подскладкового пространства. Ряд токсикантов при ингаляционном пути поступления могут спровоцировать возникновение ларингоспазма. Наконец, отек легких и обтурация пеной дыхательных путей наблюдаются при отравлении боевыми отравляющими веществами (фосгеном, дифосгеном, парами иприта, люизита, хлора).
|
|
|
Аспирация - это попадание жидкости и твердых частиц в дыхательные пути и легкие. Обычно при отравлениях аспирация происходит у больных с нарушениями сознания при угнетении глотательного и кашлевого рефлексов. Нередко аспирация связана с действием анестетиков и миорелаксантов.
Аспирированные твердые частицы обтурируют бронхи, вследствие чего происходит спадание альвеол терминальных респираторных единиц. Спадение участка легкого сопровождается первичной альтерацией, вызывающей локальное воспаление. Если не извлечь твердую частицу из просвета дыхательных путей посредством бронхоскопии, то возникает хроническое воспаление легочной ткани с последующим развитием бронхоэктаза.
В результате аспирации кислого содержимого желудка развивается тяжелый пневмонит (локализованное воспаление легочной паренхимы). Повреждение бронхиальной стенки кислым содержимым вызывает острый бронхит, угнетает дренажную функцию реснитчатого эпителия дыхательных путей и вызывает бронхоспазм. Кислое содержимое резко угнетает образование сурфактанта в легких, что служит причиной снижения их эластичности, а также разрушает альвеолокапиллярную мембрану. Повреждение мембраны ведет к поступлению в альвеолы плазмы крови и ее форменных элементов. В результате возникает рестриктивное расстройство вентиляции альвеол как причина артериальной гипоксемии и массивная внутренняя кровопотеря как причина артериальной гипотензии
|
|
|
Летальность при аспирационном пневмоните выше 50%. При аспирационном пневмоните приходится производить искусственную механическую вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха, мобилизующим альвеолы терминальных респираторных единиц для легочного газообмена. Эффективность системного действия экзогенных кортикостероидов для устранения аспирационного пневмонита до сих пор не доказана. Пневмонит обуславливает пневмонию, то есть воспаление легких бактериального или вирусного происхождения. Пневмония служит показанием к антибиотикотерапии с использованием препаратов, тропных по отношению к возбудителю, вызвавшему бактериальное воспаление легких.
Основные направления оказания неотложной помощи при обтурационно-аспирационном синдроме на догоспитальном этапе:
- механическая очистка верхних дыхательных путей: удаление тампоном рвотных масс из полости рта, аспирация слизи из носоглотки и ротоглотки с помощью электроотсоса;
- устранение обструкции верхних дыхательных путей: вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод, интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева;
- при выраженной саливации и бронхорее вводят р-ра атропина сульфата 0, 1% - 0, 5-1, 0 подкожно;
- обеспечить пациенту эмоциональный и психический покой, оксигенотерапия;
- обеспечить эффективный доступ к вене, начать инфузионную терапию – 0, 9% NaCl (5% глюкоза) 400 мл, 10 мл цитофлавина;
- при остром стенозе гортани ввести 60-120 мг преднизолона (или аналогов в соответствующей дозе) внутривенно, 40 мг фуросемида внутривенно, ингаляционно – 1-2 мл раствора адреномиметика (нафтизин, адреналин и др. );
|
|
|
- при асфиксии после однократной неудачной попытки прямой ларингоскопии и интубации трахеи (либо в случае невозможности ее выполнения) производится экстренное восстановление проходимости дыхательных путей посредством выполнения коникотомии или коникопункции.
В тех случаях, когда асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани при отравлении прижигавшими ядами, необходима экстренная госпитализация пораженного в стационар и проведение трахеостомии.
Неврогенная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубокого коматозного состояния или при отравлении веществами, избирательно угнетающими дыхательный центр (опиаты), и проявляется отсутствием или явной недостаточностью самостоятельных дыхательных движений. Нарушения функции дыхательных мышц чаще всего бывают обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции и нарушением нервно-мышечной проводимости при отравлении антихолинэстеразными и курареподобными веществами. Единственным методом эффективной коррекции дыхательных расстройств при данном синдроме является перевод пациента на контролируемую механическую вентиляцию (протезирование внешнего дыхания дыхательного акта искусственной вентиляцией) с последующим восстановлением самостоятельного дыхания через вспомогательную вентиляцию.
Синдром раздражения дыхательных путей проявляется царапающей болью за грудиной, болевыми ощущениями по ходу воздухоносных путей, ощущением жжения во рту, носоглотке, за грудиной, ринореей, саливацией, диспноэ, а также защитными (чихание, кашель) и патологическими (рефлекторная остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм, конвульсионное дыхание, ранний обрыв вдоха и т. д. ) рефлексами с дыхательных путей.
При выраженной интоксикации боль может иррадиировать в уши, зубы, околоносовые пазухи, возможно возникновение тошноты, рвоты.
|
|
|
В основе патогенезы синдрома раздражения дыхательных путей лежит воздействие токсиканта на чувствительные нервные окончания языкоглоточного, тройничного и блуждающего нервов. При этом возможны следующие варианты раздражающего действия:
- прямое (ингибирование арсинами SH-групп структурных белков и ферментов; действие капсаицина на ионные каналы возбудимой мембраны и т. д. ), приводящее к нарушению метаболизма в нервных окончаниях и их возбуждению;
- опосредованное - активация образования в покровных тканях простагландинов, серотонина и других биологически активных веществ, которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных волокон.
Общими мероприятиями при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе пораженным с признаками дыхательных расстройств являются:
ü тройной прием Сафара;
ü механическая очистка ротоглотки;
ü оценка степени отечности слизистой, размер ожога, выраженность рвотного и кашлевого рефлексов при местной экспозиции (например, веществом прижигающего действия);
ü введение воздуховода в ротовую полость;
ü при частоте дыхательных движений более 40 или менее 10 в минуту - проведение срочной эндотрахеальной интубации: при отсутствии сознания - на спонтанном дыхании, при наличии сознания после обязательного введения в наркоз (натрия оксибутиратом, бензодиазепинами, при необходимости - в сочетании с фентанилом); использование миорелаксантов при сохраненном дыхании возможно только реанимационной бригадой скорой помощи;
ü после эндотрахеальной интубации или коникотомии проведение санации трахеобронхиального дерева с последующей ИВЛ.
Восстановление нарушенной проходимости дыхательных путей, независимо от типа нарушения дыхания, является первостепенной задачей врача первого контакта. Неэффективность вспомогательной вентиляции легких через введенный в ротовую полость воздуховод или невозможность проведения эндотрахеальной интубации являются показаниями к срочной коникотомии.
|
|
|
