Клинико-физиологические обоснования

Заболевание сердечно-сосудистой системы вызывает различные извращения функций сердца и сосудов, сопровождающиеся той или иной степенью изменения в их структуре. В результате происходят различные нарушения кровообращения, ухудшается кровоснабжение тканей и органов, доставка к ним кислорода, питательных веществ, гормонов и выведение продуктов обмена.

Лечебная физическая культура применяется при следующих болезнях аппарата кровообращения.

Болезни сердца: миокардит, дистрофия миокарда, атеросклероз венечных артерий, инфаркт миокарда, эндокардит и клапанные пороки.

Болезни сосудов: атеросклероз, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, варикозное расширение вен.

Болезни нейрогуморального прибора, регулирующего кровообращение: гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, стенокардия.

Заболевания сердца могут сопровождаться нарушением его основных функций: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости, приводящим прежде всего к расстройствам ритма сердечной деятельности.

Нарушение автоматизма проявляется в увеличении активности синусового узла (синусовой тахикардии), в ее уменьшении (синусовой брадикардии) и в синусовой аритмии. Тахикардия может привести к недостаточности кровообращения или к ее большей выраженности, поскольку сопровождается укорочением диастолы, а следовательно, уменьшением времени на восстановительные процессы после сокращения сердца. Резко выраженная брадикардия уменьшает минутный объем сердца, что ухудшает его кровоснабжение.

Нарушение возбудимости сердца проявляется в виде экстрасистол (перебоев) - внеочередных сокращений сердца, возникающих вследствие поступления дополнительных импульсов из какого-либо отдела проводниковой системы. Экстрасистолы могут быть обусловлены патологическим процессом в сердечной мышце (инфаркт, ревматизм) либо повышенной ее возбудимостью. Они могут возникать в синусовом узле во время диастолы в предсердиях, узле Ашоф-Тавара и желудочках, поскольку во время систолы сердечная мышца находится в состоянии невозбудимости. Редкие экстрасистолы, как правило, не отражаются на кровообращении; частые, истощая сердце лишними, бесплодными в гемодинамическом отношении, сокращениями, могут привести к развитию сердечной

недостаточности.

Нарушение возбудимости, называемое пароксизмальной тахикардией, проявляется в приступах учащения сердцебиений (150-200 и более сокращений в минуту). Приступы могут длиться от нескольких, минут до нескольких недель. Длительные приступы вызывают недостаточность кровообращения, расстройство дыхания и другие нарушения жизнедеятельности организма.

Нарушение проводимости в любом участке пути от синусового узла до концевых разветвлений пучка Гиса проявляется в форме блокады сердца. Блокада называется неполной, если наблюдается только замедление в проведении импульса, или полной, если возбуждение совершенно не проходит. Полная блокада может привести к диссоциации ритма сокращений предсердий и желудочков (они сокращаются в различных ритмах). Нарушение проводимости может быть вызвано инфекционными или токсическими воздействиями, расстройствами венечного кровообращения и дегенеративными изменениями в сердечной мышце. Могут быть и функциональные, временные, нарушения проводимости, возникающие при повышении тонуса блуждающего нерва. Блокады в своем большинстве обусловлены органическими поражениями сердца и сочетаются с различными расстройствами кровообращения, зависящими как от состояния миокарда, так и от частоты сокращений желудочков.

Если одновременно нарушены возбудимость и проводимость сердца, может развиться мерцательная аритмия с беспорядочным подергиванием отдельных мышечных пучков предсердий вместо полноценных сокращений. При этом желудочки отвечают на импульсы, поступающие из предсердий, нерегулярными сокращениями. Если желудочки сокращаются в момент, когда они не наполнены кровью, пульсовая волна не доходит до лучевой артерии. В этих случаях число сердечных сокращений больше числа пульсовых ударов (так называемый дефицит пульса). Чем больше дефицит пульса, тем чаще сокращения желудочков происходят впустую. Уменьшается минутный объем сердца и падает артериальное давление крови. Беспорядочные, частые сокращения вызывают истощение сердечной мышцы и нарушают ее питание. Мерцательная аритмия может наблюдаться при многих заболеваниях, вызывающих дегенеративные изменения в сердечной мышце:

Нарушение сократимости сердца проявляется, прежде всего, в неправильном чередовании больших и малых пульсовых волн (альтернирующий пульс). Ослабление сократительной функции сердечной мышцы вызывается различными заболеваниями как сердечно-сосудистой системы, так и других систем органов и приводит к недостаточности кровообращения.

При изолированных или сочетанных нарушениях основных функций сердца наблюдаются различные расстройства кровообращения. Ведущие к этим расстройствам воспалительные процессы в сердечной мышце (миокарде), во внутренней оболочке сердца (эндокарде) и в сердечной сумке (перикарде) могут быть вызваны различными болезнетворными возбудителями. Существенно нарушают кровообращение изменения в строении клапанов и тканей, из которых сформированы стенки отверстий между камерами сердца (пороки сердца). Когда клапан полностью не замыкается (недостаточность клапана), часть крови возвращается обратно. При сужении (стенозе) отверстий между камерами сердца создаются затруднения для передвижения крови из одной полости в другую.

Расстройства кровообращения в сердечной мышце ведут к нарушениям в ней обмена, постепенному перерождению мышечных волокон и их замещению соединительной тканью (кардиосклероз). Могут иметь место и очаговые некрозы сердечной мышцы (инфаркт миокарда) с последующим замещением некротизированных участков рубцом.

При длительной перегрузке сердца, обусловленной различными заболеваниями, наступает патологическая гипертрофия сердечной мышцы, сочетающаяся с расширением (дилатацией) полостей сердца. Вначале при этом сократительная способность сердца повышается. Однако постепенно обменные процессы в миокарде нарушаются и сократительная способность ослабевает.

Расстройства кровообращения наступают также при различных заболеваниях сосудов и регулирующего его нейрогуморального прибора. Изменения эластичности сосудистой стенки при повышении тонуса сосудов (гипертонии) или понижении (гипотонии) отражаются на кровоснабжении соответствующих органов и тканей организма. Стойкое понижение тонуса мелких артерий на почве нервных и нейроэндокринных расстройств может вызвать понижение артериального давления и связанное с этим ухудшение мозгового кровообращения, нарушение ритма сердечных сокращений, одышку и ряд невротических симптомов. Спастическое состояние сосудов того или иного органа приводит к ухудшению его кровоснабжения, дистрофическим изменениям в тканях и нарушению функций. Нарушение эластичности сосудистой стенки происходит также при различных патологических ее изменениях (атероматозе, кальцинозе, гиалинозе, склерозе, при воспалительных процессах) и возрастных изменениях в строении стенки артерий. Сердцу при этом приходится преодолевать повышенное сопротивление, обусловленное понижением эластичности сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов.

Недостаточность кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность и декомпенсация термины, обозначающие патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кровоснабжении, что приводит к нарушению процессов тканевого обмена. Кровь при этом застаивается в малом или большом круге кровообращения, вследствие чего наступают расстройства в кровоснабжении и деятельности различных органов и систем.

Недостаточность кровообращения характеризуется следующими признаками: снижается ударный и минутный объем крови; учащаются сокращения сердца; повышается венозное давление, понижается артериальное; увеличивается количество циркулирующей крови и замедляется скорость ее кругооборота; развивается цианоз (синюшность) кожных покровов и слизистых; появляется одышка, связанная с усилением нервной и гуморальной стимуляции дыхательного центра.

Обеднение крови кислородом и повышение содержания углекислоты при недостаточности кровообращения вызывают раздражение соответствующих хеморецепторов в синокаротидной (место разветвления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю) и аортальной зонах. Изменение химизма крови влияет как непосредственно на дыхательный центр, так и на изменение тканевого обмена в его зоне. Наиболее часто недостаточность кровообращения обусловлена ослаблением функции левой половины сердца. При этом одышка усиливается в положении лежа, поскольку оно увеличивает количество циркулирующей крови и уменьшает жизненную емкость легких. Для левожелудочковой недостаточности характерны частые внезапно появляющиеся приступы удушья, преимущественно по ночам (сердечная астма), кашель с отделением мокроты.

При выраженной недостаточности кровообращения могут развиться отеки. Образованию их способствует повышение венозного давления и проницаемости капилляров в результате нарушения обмена веществ, повышение осмотического давления белков плазмы в тканях, уменьшение почечного кровотока с понижением клубочковой фильтрации. При недостаточности левой половины сердца отек развивается в легких, при недостаточности правого желудочка появляются отеки на ногах, набухание печени, жидкость в брюшной (водянка - асцит) и других полостях.

Недостаточность кровообращения подразделяют по клиническим проявлениям на три стадии (по Лангу-Стражеско).

Первая - начальная, скрытая, стадия характеризуется отсутствием: в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Одышка, тахикардия и быстрая утомляемость появляются лишь при физических напряжениях.

Вторая стадия характеризуется наличием признаков недостаточности в покое. Она подразделяется на подстадии: IIа и IIб Недостаточность кровообращения Па может наблюдаться при поражении левой половины сердца (застойные явления в легких) или правой (застойные явления в большом круге кровообращения - печень увеличена и болезненна в умеренной степени, отеки ногах). Недостаточность кровообращения IIб проявляется при поражении обеих половин сердца (застойные явления в малом и большом кругах кровообращения - печень значительно увеличена и болезненна, отеки резко выражены).

Третья стадия характеризуется максимальным проявлением всех перечисленных признаков и стойкими морфологическими изменениями в сердце, в печени и других органах. Нарушается общий обмен веществ. Часто наблюдается общее истощение.

В лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы используется целый комплекс терапевтических средств: режим, диета, медикаменты, физиотерапия и физические упражнения; в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Основными требованиями к питанию больных являются: ограничение поваренной соли, жидкости, продуктов, богатых холестерином (яичные желтки, мозги, животные жиры); обогащение диеты солями калия (курага, урюк, картофель), веществами, улучшающими жировой и холестериновый обмен (творог, треска, овсяная крупа) и витаминами (кроме D и К). Из медикаментов по показаниям применяются средства, улучшающие сократительную функцию миокарда (сердечные гликозиды: препараты наперстянки, строфанта, ландыша и др.), восстанавливающие правильный ритм сердечной деятельности (хинидин, новокаинамид и др.), сосудорасширяющие (нитроглицерин, папаверин, дибазол, эуфиллин и др.), снижающие артериальное давление и успокаивающие (резерпин, валериана, корвалол), понижающие свертываемость крови (антикоагулянты: гепарин, фенилин и др.). При острых воспалительных процессах применяются противомикробные и противовоспалительные средства (антибиотики, сульфамиды, гормональные препараты и др.).

Терапевтическое значение физических упражнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловлено прежде всего их тонизирующим влиянием, способствующим повышению уровня протекания всех физиологических процессов и формированию компенсаций - приспособлению организма к функционированию в патологических условиях. Положительные эмоции, характерные для занятий физическими упражнениями, способствуют оптимальной возбудимости нервной системы (коры больших полушарий и подкорковых вегетативных центров) и созданию благоприятного фона для протекания всех процессов жизнедеятельности организма больного. Постепенно повышая дозировку физических упражнений, удается совершенствовать нарушенную болезнью и вынужденным покоем координацию в работе сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Физические упражнения, соответствующие возможностям сердечно-сосудистой системы, улучшают моторно-висцеральные рефлексы. Реакции сердечно-сосудистой системы на мышечную работу становятся адекватными.

Воздействие физических упражнений на трофические процессы объясняется их стимулирующим влиянием на кровообращение и обменные процессы. В результате мышечной деятельности расширяются венечные сосуды, кровоток в них усиливается, увеличивается число функционирующих капилляров в миокарде; длительно применяемые физические упражнения способствуют развитию в необходимых случаях коллатерального кровообращения, активизируют окислительно-восстановительные процессы в миокарде. На фоне усиленного кровообращения улучшаются трофические процессы в сердечной мышце, происходит постепенное ее укрепление и повышение сократительной способности. Совершенствование этих процессов приобретает особо важное значение при развивающейся гипертрофии миокарда. Улучшение общего обмена веществ в результате стимуляции окислительных процессов задерживает, а при начальных проявлениях вызывает обратное развитие атеросклероза.

Физические упражнения применяются и для совершенствования компенсаторных процессов, улучшающих кровообращение за счет экстракардиальных (внесердечных) факторов. Под влиянием упражнений повышается эластичность артерий, раскрывается большое число резервных капилляров, что обеспечивает ускорение тока крови и улучшение кровоснабжения тканей. Благоприятно при этом снижение периферического сопротивления кровотоку. В результате занятий физическими упражнениями достигается некоторая экономизация в работе сердца. Под влиянием упражнений в мышцах быстрее накапливаются энергетические вещества (аденозинтрифосфорная кислота, фосфаген, гликоген) и уменьшается их расход, повышается тонус вен и ускоряется венозный кровоток. Ритмичная смена сокращений и расслаблений скелетных мышц («мышечный насос») способствует продвижению крови к сердцу. При расслаблении мышц улучшается переход крови из капилляров в вены. Улучшению венозного кровообращения при застойных явлениях помогает дыхание. При вдохе понижается внутригрудное давление, усиливается присасывающая деятельность грудной клетки, происходит большее наполнение полостей сердца кровью во время диастолы. Это, в свою очередь, обеспечивает больший систолический объем крови. Брюшное давление при вдохе повышается, что, с одной стороны, усиливает ток крови по направлению к сердцу в системе воротной вены, с другой - увеличивает количество циркулирующей крови за счет ее «выжимания» из печени и Селезенки. При выдохе кровь в большом количестве поступает в полость живота из нижних конечностей. Движения в суставах также ускоряют ток крови по венам. Это обусловлено тем, что каждый сустав оплетен сетью вен, стенки которых сращены с околосуставными тканями. При движениях вены то натягиваются, то расслабляются, ускоряя ток крови. Все эти экстракардиальные факторы кровообращения в какой-то мере компенсируют ослабление функции миокарда.

Применение физических упражнений в стадии выздоровлении обеспечивает нормализацию функции сердечно-сосудистой системы, и реабилитацию больного. Трудовая реабилитация лиц, перенесших заболевания сердечно-сосудистой системы, достигается постепенным увеличением физической нагрузки на занятиях лечебной гимнастикой, использованием всего многообразия средств лечебной физической культуры, расширением режима с целью адаптации организма к бытовым и производственным нагрузкам. Это осуществляется на различных этапах лечения: стационар, центр реабилитации, санаторий или поликлиника.