 |
МАЛЯРИЯ. Трёхдневная малярия
|
|
|
|
МАЛЯРИЯ
Малярия — острый антропонозныйтрансмиссивный протозооз, склонный к эндемическому распространению в регионах с субтропическим и тропическим климатом, характеризующийся специфическим поражением эритроцитов, протекает циклически с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением печени и селезенки, возникновением анемии, рецидивами болезни.
Этиология.
Возбудитель - простейшие рода Plasmodium.
У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев:
· P. vivax — возбудитель трехдневной малярии;
· P. malariae —возбудитель четырехдневной малярии;
· Р. falciparum — возбудитель тропической малярии;
· Р. ovale — возбудитель Р. ovale-малярии (типа трехдневной)
Жизненный цикл возбудителей малярии человека осуществляется со сменой двух хозяев:
- половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина — самки комара рода Anopheles spp. ,
- бесполое развитие (шизогония) — в организме промежуточного хозяина — человека
Спорогония.
Мужские и женские половые стадии плазмодиев ( микро- и макрогаметоциты ) проникают в желудок комара с кровью человека
Превращаются в зрелые микро- и макрогаметы, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этапов развития (от зиготы до спороцисты) с образованием инвазионных форм — спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого.
Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позвоночного хозяина, в который они проникают при кровососании самок комаров Anopheles spp.
Шизогония.
В организме человека малярийные паразиты последовательно проходят фазы тканевой (экзоэритроцитарной ) и эритроцитарной шизогонии.
Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, в которые спорозоиты проникают из крови.
|
|
|
В гепатоцитах спорозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты, в результате деления последних образуются тканевые мерозоиты. Мерозоиты способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах.
Продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии составляет от 6 сут для P. falciparum до 15 сут для P. malariae. P. vivax и P. ovale (доп стадия - гипнозоиты) приобретают способность к экзоэритроцитарной шизогонии в более поздние сроки (до 8—13 мес после инокуляции), обеспечивая развитие болезни после продолжительной инкубации.
Эритроцитарная шизогония происходит циклическив эритроцитах.
Поступившие из печени тканевые мерозоиты инвазируют эритроциты. В них они паразитов развиваются (в течение 48 ч — P. vivax и P. falciparum, 50 ч — P. ovale и 72 ч — P. malariae) от стадии юного (кольцевидного) трофозоита до стадии зрелого шизонта с образованием после его деления эритроцитарных мерозоитов.
Эритроцитарные мерозоиты инвазируют новые эритроциты, где проходят очередной цикл эритроцитарной шизогонии.
Часть эритроцитарных мерозоитов после проникновения в эритроциты трансформируются в них в незрелые половые стадии — микро- и макрогаметоциты.
Эпидемиология.
В естественных условиях малярия — антропонозная, трансмиссивная инвазия.
Источник инфекции - люди, в крови которых циркулируют гаметоциты, — больные манифестными и субклиническими формами малярии, паразитоносители.
Переносчики инфекции — комары рода Anopheles.
вертикальная передача, трансфузионный путь — при переливании донорской крови, содержащей возбудитель, при трансплантации органов
Механизм заражения — трансмиссивный, реализуемый путем инокуляции спорозоитов (спорозоитная инвазия) со слюной в процессе кровососания инфицированных самок комаров рода Anopheles, в организме которых закончилась спорогония.
|
|
|
Возможна вертикальная, трансфузионная передача — при переливании донорской крови, содержащей возбудитель, при трансплантации органов, парентеральная передача
Местом размножения комаров этого рода являются мелкие, малопроточные и хорошо прогреваемые водоемы.
Коренные жители Западной Африки не чувствительны к заражению P. vivax ввиду генетически обусловленного отсутствия на мембране их эритроцитов протеинов, выполняющих роль рецепторов для плазмодиев данного вида.
Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемоглобина S (серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).
Патогенез
Малярия — острая циклическая инвазия, протекающая со сменой определенных фаз и периодов.
Развитие инвазионного процесса различается в зависимости от способа заражения.
В случаях спорозоитной инвазии (заражение при кровососании комара) инокуляция спорозоитов и тканевая шизогония не сопровождаются клиническими признаками болезни и соответствуют инкубационному периоду болезни.
При шизонтной инвазии (вертикальное или трансфузионное заражение) тканевая шизогония отсутствует, инвазионный процесс начинается с эритроцитарной шизогонии. Клинические проявления малярии обусловлены эритроцитарной шизогонией и возникают при определенном уровне паразитемии (так называемый пирогенный порог).
Вся клиническая картина малярии обусловлена эритроцитарной шизогонией — ростом и размножением в крови бесполых эритроцитарных форм паразита. Тканевая шизогония клинически не проявляется.
Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и попаданием в кровь большого числа мерозоитов, продуктов метаболизма паразитов, обладающих пирогенными и токсическими свойствами, которые провоцируют развитие лихорадочной реакции.
Ввиду цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются каждые 48 ч при трёхдневной, овале- и тропической малярии и через 72 ч при четырёхдневной.
В организм человека при заражении попадает гетерогенная популяция малярийных паразитов, и шизогония в начальном периоде протекает асинхронно, из-за этого тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах сохраняется у одной главной генерации плазмодиев, определяющей свойственный данному виду ритм лихорадки.
|
|
|
Только при тропической малярии может быть несколько (2–3) основных генераций плазмодиев, поэтому лихорадка чаще носит неправильный характер.
Анемия, характерная для малярии, — следствие разрушения эритроцитов находящимися в них паразитами.
Известно, что Р. vivax и Р. ovale внедряются преимущественно в молодые эритроциты, Р. malariae — в зрелые. Р. falciparum инфицирует эритроциты разной степени зрелости, что способствует более значительному их поражению и гемолизу, поэтому при тропической малярии в генезе анемии гемолиз играет ведущую роль.
Развивающаяся при малярии гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезёнки угнетает гемопоэз, что усиливает анемию и тромбоцитопению.
В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической малярии.
При тропической малярии изменяются свойства эритроцитов, вследствие чего нарушается микроциркуляция (цитоадгезия, секвестрация, розетинг). Цитоадгезия — приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клеткам. Основную роль в цитоадгезии отводят специфическим белкам-лигандам (их экспрессия на поверхности эритроцитов индуцируется паразитом) и рецепторам, находящимся на наружной поверхности эндотелиальных клеток. Закупорка сосудов вызывает ишемию поражённых органов.
Некоторые разновидности Р. falciparum вызывают прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным — в результате образуются « розетки ». Эритроциты становятся ригидными, что ухудшает реологические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции.
|
|
|
Важный повреждающий фактор — гипоксия, вызванная недостаточной кислороднотранспортной функцией заражённых эритроцитов. Наименее устойчива к гипоксии ткань мозга, что способствует развитию церебральной малярии.
Возникают нарушения в свёртывающей системе крови: при тяжёлой тропической малярии наблюдают признаки ДВС-синдрома тромбоцитопении и гипофибриногенемии.
Определённую роль в патогенезе тропической малярии отводят генерализованной неспецифической воспалительной реакции. Поражение сосудов вызывается в основном действием медиаторов воспаления.
Фиксация иммуноглобулинов и комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию. Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией, относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.
Клиническая картина.
Выделяют четыре формы малярии:
· трёхдневную (vivax-малярия)
· Четырёхдневную
· тропическую (falciparum-малярия)
· трёхдневную овале-малярию (ovale-malaria).
Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum.
Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.
Течение первичной малярии включает
- начальный период заболевания
- период разгара болезни
- реконвалесценции.
Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.
Трёхдневная малярия
Инкубационный период - от 10–21 дня до 6–14 мес.
- Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная лихорадка), что связано с несинхронным выходом в кровь нескольких генераций P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные приступы с интермиттирующей трёхдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании основной генерация паразитов в крови.
- В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.
- Стадия озноба: Кожа становится сухой, холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными.
- Отмечают сильную головную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч
- Стадия жара. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов
- Стадия потоотделения. Температура критически падает, потоотделение профузное.
|
|
|
- После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.
- После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка.
- Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.
- При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед—2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием иммунитета паразиты исчезают из крови и наступает латентный период. Если в это время не провести лечение гистошизотропными препаратами, то через 6–8 мес (а иногда спустя 1–3 года) происходит активация «дремлющих» тканевых форм паразитов и развиваются отдалённые рецидивы.
|
|
|
