 |
2. Сальпингоофорит (=аднексит)
|
|
|
|
2. САЛЬПИНГООФОРИТ (=АДНЕКСИТ)
Сальпингоофорит — острое воспалительное заболевание одного или обоих придатков матки. (Синоним Аднексит).
Патогенез.
Двусторонний сальпингоофорит встречается чаще. Изолированное поражение яичника (оофорит), как правило, обусловлено воспалением смежных органов (острый аппендицит) и носит вторичный характер. В подавляющем большинстве случаев оофорит встречается в сочетании с поражением маточной трубы.
Наиболее частые осложнения:
1. пиовар (гнойное воспаление яичника)
2. тубоовариальный абсцесс (воспаленные яичник и маточная труба формируют единый гнойный конгломерат), требующие оперативного лечения.
Клиническая картина острого сальпингоофорита характеризуется
1. болями внизу живота (в случае одностороннего процесса латерализация боли соответствует стороне поражения),
2. повышением температуры, ухудшением общего состояния
3. дизурическими и диспепсическими проявлениями
В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, возможен феномен мышечной защиты. Клиническая картина в значительной степени определяется вирулентностью возбудителя, иммунореактивностью организма, а следовательно, выраженностью воспалительной реакции и характером экссудата (серозный, гнойный).
Диагностика основывается
1. на правильной интерпретации данных анамнеза
2. характере жалоб
3. результатах объективного исследования
4. При гинекологическом исследовании:
· боль усиливается;
· придатки увеличены, пастозны, подвижность их ограничена, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо вследствие отечности и перифокальной инфильтрации.
|
|
|
· Гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены.
· Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных.
· В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.
5. лабораторная диагностика, соответствуют эндометриту
6. При выраженной интоксикации возможны изменения в сосудистой и нервной системах.
7. Бактериоскопическое, бактериологическое исследование позволяет определить состав микрофлоры Исследование микрофлоры цервикальногоканала недостаточно информативно для определения возбудителя приостром сальпингоофорите. Основным методом идентификации возбудителяв настоящее время является ПЦР-диагностика.
8. Целесообразно УЗИ для выявления и изменения анатомии тазовых органов, свободной жидкости в малом тазу, диагностики осложнений (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальное мешотчатое образование).
9. Внедрение лапароскопии в гинекологическую клинику значительно повысило диагностические возможности. Это единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, а также получения материала для бактериологического исследования, подразумевающий возможность выполнения лечебных манипуляций.
10. иммунотерапия улучшает исход острых воспалительных процессов, в рамках обследования при острых ВЗОМТ желательно определение иммунного статуса пациенток.
Дифференциальная диагностика
1. прервавшейся внематочной беременности,
2. острого аппендицита,
3. апоплексии яичника,
4. перекрута ножки опухоли яичника.
|
|
|
5. Параметрального воспалительного инфильтрата
Для перекрута характерны внезапное начало заболевания, отсутствие указаний в анамнезе на воспалительный процесс в придатках матки, обнаружение в области
придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении.
Параметральный воспалительный инфильтратотличается от сальпингоофорита более плотной консистенцией, переходит на стенку таза, слизистая оболочка под инфильтратом неподвижна. Лечение
1. зачастую требует госпитализации пациентки
2. этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности инфекта к антибиотикам, которая продолжается не менее 10 дней.
Показания для обязательной госпитализации:
1. высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др. );
2. беременность;
3. неэффективность (в течение 48 ч) или невозможность амбулаторного лечения;
4. тяжелое состояние больной;
5. тубоовариальное образование;
6. иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др. );
7. возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций или на фоне ВМК.
Хирургическая тактика при остром сальпингоофорите показана при картине острого живота. Принципы терапевтических мероприятий при остром сальпингоофорите не отличаются от описанных выше постулатов лечения острого эндометрита. Критерии эффективности проводимого лечения: купирование клинических симптомов заболевания, восстановление эхографической картины тканей, элиминация или снижение активности инфекционного агента. Осложнения могут возникнуть при несвоевременной диагностике и нагноении инфильтрата. Это прорыв гнойника в свободную брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь. В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство.
При адекватном лечении острый процесс заканчивается через 8–10 сут, однако у каждой 4-й женщины с острой формой ВЗОМТ развиваются осложнения либо отдаленные последствия:
1. пиосальпинкс;
2. гидросальпинкс;
3. частичная непроходимость маточных труб и формирование крипт;
4. эктопическая беременность как результат патологии маточных труб (риск возрастает в 6–10 раз);
|
|
|
5. полная непроходимость маточных труб и бесплодие;
6. трубно-яичниковые (тубоовариальные) абсцессы;
7. перитубарные и периовариальные спайки;
8. спайки в полости малого таза и брюшной полости;
9. хронизация процесса;
10. разрывы абсцессов, приводящие к перитониту.
Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления:
1. необоснованно длительное консервативное ведение пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями;
2. использование в целях лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции.
Лечение хронических ВЗМТ по протоколу 2015 года КАЗАХСТАНА + учебник:
Симптомы:
1. Наиболее постоянный и характерный симптом хронических ВЗОМТ — боль.
2. нарушение менструальной функции
3. Нарушения сексуальной функции и репродуктивной функции
Диагноз хронического воспаления половых органов устанавливают на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования:
1. Бимануальное гинекологическое исследование при хронических ВЗОМТ позволяет выявить утолщение придатков матки, Тубоовариальное гнойное образование, инфильтраты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции.
2. Обязательно проводят микробиологические исследования: бактериоскопию и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, а также количественную и качественную ПЦР-диагностику, в том числе в реальном времени, на наличие ИППП.
3. Четких ультразвуковых критериев хронического эндометрита нет, хотя хронические воспалительные заболевания тазовых органов сопровождаются определенными структурными изменениями в них.
4. используется гистероскопия, лучше с биопсией эндометрия с помощью пайпель-кюретки, редко — раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки
5. Гистологическими признаками хронического эндометрита являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов
|
|
|
6. Лапароскопия существенно расширяет диагностические и лечебные возможности при хроническом сальпингоофорите. Во время лапароскопии проводят рассечение спаек, фимбриолизис, сальпингостомию и т. д.
7. Для диагностики хронических ВЗОМТ исследуют аспират из полости матки с определением состава иммуноглобулинов. Количество IgМ, IgA и IgG в эндометриальном секрете при хроническом воспалительном процессе в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза — у больных острым эндометритом.
Тактика лечения:
1. Антибактериальная терапия:
a. при специфическом процессе – препараты применяются согласно результатам бактериологического исследования по утвержденным схемам лечения ЗППП
b. при неспецифическом процессе - проводится коротким курсом препаратами широкого спектра
2. согласно нескольким рандомизированным исследованиям обоснована гормональная терапия для улучшения толщины эндометрия и ее кровоснабжения
3. противовоспалительная терапия – нет достаточных доказательств в поддержку рутинного их применения;
4. при диагностике патологии полости матки – хирургическое лечение.
Согласно результатам рандомизированных исследований не найдено значительного эффекта антибактериальной терапии при хроническом эндометрите. Поэтому нет необходимости в рутинном применении антибактериальной терапии.
Немедикаментозное лечение: На сегодняшний день существует мало доказательств немедикаментозного лечения.
Медикаментозное лечение: специфического медикаментозного лечения нет
При хронических ВЗОМТ клинический эффект зависит:
1. от достижения противовоспалительного эффекта;
2. нормализации иммунореактивности;
3. профилактики обострения процесса;
4. восстановления нарушенных функций репродуктивной системы;
5. ликвидации вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний.
Направления лечения:
1. иммунотерапия (по результатам иммунодиагностики);
2. гипосенсибилизация;
3. улучшение микроциркуляции;
4. улучшение трофики тканей;
5. ослабление рубцово-спаечного процесса.
Из иммуномодуляторов используют интерферон или индукторы эндогенного интерферона [Циклоферон (меглюмина акридонацетат), Виферон (интерферон альфа-2) Генферон (бензокаин + интерферон альфа-2b + таурин)], галавит (единственный иммуномодулятор с зарегистрированным противовоспалительным действием).
Профилактические мероприятия:
|
|
|
1. эффективное лечение ИППП;
2. уменьшение количества хирургических абортов;
3. уменьшение количества повторных внутриматочных вмешательств;
4. контроль продолжительности использования ВМК.
Дальнейшее ведение:
1. правильный подбор контрацепции – при отсутствии противопоказаний предпочтительна гормональная контрацепция КОК
2. наблюдение у гинеколога 1 раз в год УЗИ органов малого таза 1 раз в год.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки.
|
|
|
