 |
Клиника. Диагностика. Лабораторные исследования. Лечение
|
|
|
|
Клиника
Ведущий и часто единственный симптом БВ — длительно существующие обильные бели с характерным неприятным «рыбным» запахом (у 87% женщин). Гомогенные белые или серые выделения равномерно покрывают всю слизистую влагалища и шейки матки, легко удаляются тампоном, могут иметь вид прозрачной пленки. Пациентки жалуются на дискомфорт (слабо выраженный зуд, жжение в области гениталий), особенно после незащищенного полового контакта или во время менструации.
При осмотре признаки воспаления отсутствуют. БВ может протекать без каких- либо клинических проявлений и может разрешиться, так и оставаясь незамеченным, а может сопровождаться выраженными проявлениями, приносящими пациенткам значительные страдания (зуд, диспареуния, дизурические расстройства).
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3-х из 4-х критериев
(критерии Amsel):
· выделения из влагалища – густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;
· значение рН вагинального отделяемого > 4, 5;
· положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);
· обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.
Лабораторные исследования
1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза.
Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:
· уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
|
|
|
· увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;
· наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или
«пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий;
· отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на превышает 10-15 клеток в поле зрения).
Для оценки результатов исследования препаратов, полученных из отделяемого влагалища и окрашенных по Граму, R. Nugent предложил стандартную десятибалльную систему, которая основана на определении трех бактериальных морфотипов:
1) крупные грамположительные бактерии (лактобациллы),
2) небольшие грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (G. vaginalis и анаэробные бактерии),
3) изогнутые грамотрицательные или грамвариабельные бактерии (например, Mobiluncus). Эта система позволяет определить изменения бактериальных морфотипов, проявляющихся в исчезновении нормальных лактобацилл и доминировании G. vaginalis и анаэробов, а также Mobiluncus. Состояние первого морфотипа оценивается в интервале от 0 до 4 баллов, второго – от 0 до 4, третьего
– от 0 до 2, далее баллы суммируются. Если количество баллов в сумме по всем трем морфотипам варьирует в пределах от 7 до 10, по результату микроскопического исследования можно диагностировать наличие БВ.
2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для
определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:
· выделения и идентификации G. vаginаlis;
|
|
|
· выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
· выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (< 104 КОЕ/мл));
· выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.
3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе трудно культивируемых бактерий.
Лечение
Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико- лабораторных исследований диагноз бактериального вагиноза.
По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.
Принципы терапии:
· Основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ, но при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже.
· Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как во время терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания.
· При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
· Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
· Учитывая, что A. vaginae, часто выявляемый при длительном, рецидивирующем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах БВ предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндамицином.
|
|
|
По мнению отечественных акушеров-гинекологов, одним из этапов лечения БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного потенциала влагалища (рН≤ 4, 5) с помощью препаратов молочной или аскорбиновой кислот с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл. В нескольких зарубежных исследованиях также оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микробиоты. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных
|
|
|
