 |
Ж. Симптоматическая терапия
|
|
|
|
При острых сердечно-сосудистых нарушениях:
Лидокаин вводят в качестве антиаритмического средства внутривенно вначале струйно (в течение 3 - 4 мин) в среднем в дозе 80 мг (50 - 100 мг), после чего продолжают вводить капельно в среднем по 2 мг в минуту.
Мезатон синтетический адреномиметический препарат. Является стимулятором α - адренорецепторов; мало влияет на β - рецепторы сердца. Вызывает сужение артериол и повышение артериального давления. Назначают подкожно или внутримышечно 0,3 - 1 мл 1 % раствора, внутрь - по 0,01 - 0,025 г 2-3 раза в день.
Кордиамин стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Внутрь дают по 15 - 40 капель на прием 2 - 3 раза в день.
При нарушениях сна:
Бензодиазепиновые транквилизаторы (седуксен, феназепам, элениум) назначают в течение первых 3—5 дней лечения внутрь (каждые 4 ч.) или внутримышечно (2—3 раза в день). Дозировки этих препаратов подбираются индивидуально, и различия их могут достигать 10-кратной величины.
Экстрапирамидные нарушения:
Пирроксан является блокатором центральных и периферических α-адренорецепторов. Уменьшает тремор, вероятность пароксизмальных приступов тахикардии. Вторично, за счёт блокады центральных рецепторов, уменьшает тревогу, страх, смягчает дисфорические явления. Назначается в таблетках по 0,0015 мг 3 раза в день, или в 1 % растворах по 3 мл 3 раза в день.
Психопатологическая симптоматика:
Реактивные депрессивно-дисфорические расстройства требуют назначения антидепрессантов. Предпочтительным являются препараты последнего поколения (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тразодон, паксил). Они, в отличие от ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов, дают более избирательный антидепрессивный клинический эффект, характеризуются отсутствием или малой выраженностью побочных явлений. Кроме того, было установлено, что миансерин, флувоксамин, флуоксетин и тразодон обладают свойством непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю. Нейрохимический механизм этой их способности неясен.
|
|
|
Также применяют мягкие нейролептики —меллерил (сонапакс), терален, неулептил. Эти препараты используют также для коррекции разнообразных нарушений поведения с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью.
При резких обострениях первичного патологического влечения к алкоголю наиболее надежным средством купирования являются нейролептические препараты с выраженными антипсихотическими свойствами. Среди них предпочтительны те, которые относительно реже вызывают побочные эффекты экстрапирамидного типа. Наиболее эффективными оказались пимозид (орап) — по 1—2 мг 1—2 раза в сутки; пенфлюридол (семап) — по 20—40 мг 1 раз в 5—7 дней; этаперазин — по 4—10 мг 2—3 раза в день; пипортил — по 10 мг 2 раза в день; лепонекс (клозапин, азалептин) — по 25—50 мг 2—3 раза в день; трифлуоперазин (стелазин) — по 5 мг 2—3 раза в день. В некоторых случаях (частые обострения влечения к алкоголю, несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяются препараты пролонгированного действия: модитен-депо (1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1 раз в 2,5—3 нед), пипортил-пальмитат (1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1 раз в 3—4 нед).
В дальнейшем в терапии патологического влечения к алкоголю применяются также некоторые антиконвульсанты, в частности карбамазепин (тегретол, финлепсин) и вальпроат натрия (конвулекс, депакин). В отличие от нейролептиков, они в оптимальных дозах почти не оказывают серьезных нежелательных эффектов и поэтому могут назначаться на достаточно длительное время — до нескольких месяцев. Дозы карбамазепина — 0,2—0,6 г/сут, конвулекса — 0,3—0,9 г/сут. Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и их токсического влияния на кровь.
|
|
|
Помимо психотропных препаратов, для подавления патологического влечения к алкоголю применяются некоторые средства растительного происхождения — отвары баранца (5 %), чабреца (7,5 %), копытня европейского (3 %), спорыша (5 %). Все эти средства в малых дозах (по 1 столовой ложке 3 раза в день внутрь) оказывают мягкое седативное, гипотензивное, диуретическое действие и резко снижают субъективную потребность в алкоголе.
З. Немедикаментозные меры:
Гипербарическая оксигенация - после 1—3 сеансов, каждый из которых продолжается 50—90 мин, при 0,8—1,2 атмосферы избыточного давления кислорода 1 раз в день, симптоматика абстинентного синдрома купируется, а влечение к алкоголю сменяется отвращением к нему.
Электросон - во время и после лечебной процедуры наступают успокоение, релаксация, сонливость, исчезает тягостный дискомфорт.
Второй этап лечения
Направлен на устранение гораздо более разнообразных и индивидуальных психических и соматических нарушений, находящихся вне рамок абстиненции, а также для создания более непосредственных предпосылок к развитию ремиссии заболевания. Последнее достигается следующими методами:
Метод условнорефлекторной терапии (УРТ), цель которой является выработка отрицательной тошнотно-рвотной условной реакции на вкус и запах алкоголя.
Сульфат меди и сульфат цинка являются чисто рефлекторными средствами. Сульфат меди назначают по 30-50 мл 1% раствора (0,3-0,5 сухого вещества), сульфат цинка – по 0,5–1 г на приём в порошке или 50-100 мл 1% раствора.
Апоморфин применяют по 10, 20, 40, 60 мг с добавлением аскорбиновой кислоты. Препарат больные принимают через 2 ч. 7-8 раз в сутки (с ночным перерывом). Длительность курса лечения 5-7 суток.
Эметин назначают по 0,03 – 0,05 г в порошке, а лучше по 0,3-0,5 мл 10% раствора. Для усиления рвотного эффекта эметина целесообразно одновременно с 3-5 мл 1% раствора эметина ввести 1-2 мл 5% раствора эфедрина.
Сенсибилизирующая (аверсионная) терапия:
Метронидазол наиболее эффективен для купирования абстиненции и запоев, т.к. в больших дозах он вызывает тошноту, значительно уменьшает влечение к алкоголю. Назначают 1-2 г метронидазола (4-8 таблеток по 0,2; 25г), через 40-60 мин. Приём в той же дозе повторяют, через 3 ч. назначают третий приём, всего в первый день лечения больной принимает 3-6 г метронидазола (12-24 таблетки по 0,25 г). Метронидазол наиболее эффективен в комбинации с психотропными средствами, позволяет снять влечение к алкоголю даже в резистентных случаях, поэтому назначается одновременно с продолжающимся после купирования абстиненции лечением метронидазолом (0,75 г 3 раза в день или 1 г 2 раза в день).
|
|
|
Тетурам целесообразно назначать не первичным больным, а ранее лечившимся и принимавшим тетурам. В первые 2-3 дня тетурам можно назначать в больших дозах – по 1 г в сутки (0,5 г 2 раза в день). Последующие дозы тетурама больной принимает дома, и после окончания пирогенной терапии, продолжается лечение тетурамом в обычных дозах – по 0,025 г 2 раза в день или 0,5 г 1 раз в день.
Никотиновая кислота назначается в больших дозах по 0,1 – 0,2 г, а при хорошей переносимости – по 0,3 – 0,5 г 3-4 раза в день, целесообразно сочетать её с тиоловыми препаратами (тиосульфат натрия, унитиол).
Фуразолидон назначают в суточной дозе 0,6—0,8 г (в 3 приема). Этот препарат вызывает через 7—10 дней непереносимость спиртного: при приеме 40—80 мл водки возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль и другие расстройства, характерные для тетурам - алкогольных реакций; больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным.
Депо-препарат дисульфирама - «эспераль». В результате постепенного его рассасывания из депо создается относительно постоянная концентрация дисульфирама в крови, обеспечивающая длительный «сенсибилизирующий» эффект препарата.
Третий этап лечения
Третий этап лечения — стабилизация ремиссии, поддерживающая терапия. Обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю не исчезает, а лишь временно подавляется.
Помимо продолжения применения препаратов первого и, главным образом, второго этапов лечения алкогольной зависимости (нейролептики, антидепрессанты, ноотропы и др.), но в поддерживающих дозировках, на данном этапе приобретает большое значение предупреждение или сглаживание спонтанных обострений патологического влечения к алкоголю. Когда они возникают с определенной периодичностью и не реже 1 раза в 2—3 мес., показано назначение солей лития (оксибутират, карбонат) в сочетании с финлепсином (тегретол) по 0,2—0,4 г в сутки. Дозировка препаратов лития устанавливается с учетом его концентрации в крови (не ниже 0,6 ммоль/л и не выше 1,2 ммоль/л), которую сначала определяют еженедельно, затем 1 раз в месяц. После купирования этих признаков надо решить вопрос о возобновлении или усилении аверсионной терапии.
|
|
|
В центре лечебных мероприятий на третьем этапе — психотерапия, направленная на реабилитацию и ресоциализацию больного, на формирование и закрепление навыков трезвой жизни — уверенности в себе и своей способности решать жизненные проблемы без «помощи» алкоголя или готовности обратиться за своевременной поддержкой к своему врачу.
Наибольшее признание получил метод В. Е. Рожнова (1982), основанный на концепции эмоционально-стрессовой гипнотерапии.
В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. Часто она дополняется применяемой врачом императивной суггестией, а также потенцирующей и опосредующей психотерапии.
Существуют методы вербальной аверсивной терапии, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.
До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее являются нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания.
Основу групповой психотерапии при алкоголизме составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).
Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии. Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, выявления и разрешения конфликтных ситуаций, как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2—4 раза в неделю по 1,5—2 ч в группах по 7—9 человек.
|
|
|
Безусловно, показанием к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации на лечение и выздоровление и соответственно к участию в работе группы. Противопоказаниями являются явно негативное отношение больного к групповой психотерапии и деградация личности.
Семейная (супружеская) психотерапия может начинаться и продолжаться после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. Речь идет о психотерапии супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом. Основные задачи семейной психотерапии — выявление основных семейных конфликтов и реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость.
Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, которые в РФ регламентирована следующей инструкцией:
Первый год ремиссии – курсы повторяются каждые 4 месяца
Второй год – раз в полгода
Третий год – в конце третьего года
Далее – по мере необходимости
Качество ремиссии
1. Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая, социальная) означает ремиссию высокого качества и требует от врача лишь поощрительного и неназойливого внимания.
2. Соблюдение больным режима полной трезвости, т. е. абсолютного воздержания от приема спиртного, при наличии признаков частичного обострения патологического влечения к алкоголю («ундулирование» симптоматики) означает более низкое качество ремиссии.
3. Отдельные нарушения режима трезвости — употребление спиртного без потери контроля, в умеренной дозе, без предшествующих признаков обострения патологического влечения к алкоголю и без последующих абстинентных расстройств означают сохранение ремиссии, но сигнализируют о приближающемся рецидиве заболевания.
4. Отдельные грубые нарушения режима трезвости (употребление спиртного в опьяняющих дозах) без последующих абстинентных расстройств и при сохранении работоспособности следует отнести к «срывам» ремиссии. Все это требует усиления противорецидивной терапии (психотропные и растительные препараты, аверсионные средства).
5. Рецидивом заболевания является возобновление его основной симптоматики (утрата контроля, абстиненция, функциональная несостоятельность). В таких случаях необходимо лечение по полной программе, но с учетом прошлого отрицательного опыта.
|
|
|
