 |
Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
|
|
|
|
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36, 5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 120, 0 - 150, 0 | |
| Гематокрит | 35, 0 - 47, 0 | |
| Лейкоциты | 4, 00 - 9, 00 | 6, 4 |
| Эритроциты | 4, 00 - 5, 70 | 3, 8 |
| Тромбоциты | 150, 0 - 320, 0 | |
| Нейтрофилы | 48, 00 - 78, 00 | |
| Лимфоциты | 17, 0 - 48, 0 | |
| Моноциты | 2, 0 - 10, 0 | |
| Эозинофилы | 0, 0 - 6, 0 | |
| Базофилы | 0, 0 - 1, 0 | |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий | 63-87 г/л | |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | |
| Мочевина | 7, 3 | 2, 5-8, 3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 120-430 мкмоль/л. | |
| Холестерин общий | 4, 8 | 3, 3-5, 8 ммоль/л |
| Глюкоза | 4, 3 | 3, 5-6, 2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 8, 49-20, 58 мкмоль/л | |
| Билирубин прямой | 2, 2-5, 1 мкмоль/л | |
| Триглицериды | 1, 3 | менее 1, 7 ммоль/л |
| АСТ | до 42 Ед/л | |
| АЛТ | до 38 Ед/л | |
| КФК | до 180 Ед/л | |
| Калий | 4, 8 | 3, 35-5, 35 ммоль/л |
| Натрий | 130-155 ммоль/л | |
| Железо | 10, 8 | 9, 0-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 12-128 мкг/л |
Результаты инструментальных методов обследования
|
|
|
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 4, 4 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5, 6 см (норма 4, 9-5, 5 см). Фракция выброса 40% (норма > 50%). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1, 0 см. Зон гипо- и акинезии не выявлено. Митральная регургитация 2ст., трикуспидальная регургитация 1 ст.
Диагноз
Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, I ст., III ФК NYHA
1) Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
обследования (выберите 2)
+биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
+клинический анализ крови
-определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
-определение титра противострептококковых антител
-общий анализ мочи
-определение газов артериальной крови
2) Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
+ЭКГ в покое
-спирометрия
-ЭГДС
-УЗИ почек
+Эхо-КГ
3) Какой предполагаемый основной диагноз?
+Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, I ст., III ФК NYHA
-Основное: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия. Фибрилляция предсердий. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., III ФК NYHA
|
|
|
-Основное: Первичная дилатационная кардиомиопатия. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
-Основное: Хроническая ревматическая болезнь сердца: Ревматический сочетанный митральный порок сердца. Осложнение: Трепетание предсердий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIА ст., IV ФК NYHA
4) Какие изменения на ЭКГ вы наблюдаете у больной
-фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
-наджелудочковая реэнтри-тахикардия. Гипертрофия правого предсердия
+трепетание предсердий с правильным проведением. Гипертрофия левого желудочка
-острая стадия передне-распространенного инфаркта миокарда с реципрокными изменениями в задне-диафрагмальной стенке левого желудочка
5) Основой патогенетической терапии ХСН у больной являются
-диуретики
+ингибиторы АПФ
-антикоагулянты
-сердечные гликозиды
6) Для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентке с трепетанием предсердий показаны
-тромболитики – тканевые активаторы плазминогена
-непрямые антикоагулянты – антагонисты витамина К
+новые оральные антикоагулянты
-дезагреганты – блокаторы АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов
7) Стратегия терапии нарушения ритма сердца у данной больной
-восстановление и удержание синусового ритма
-установка двухкамерного электрокардиостимулятора
-установка кардиовертера-дефибриллятора
+контроль ЧСС
8) Препараты, назначение которых наряду с бета-блокаторами показано больной для контроля ЧСС при постоянной форме трепетания предсердий
-антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон)
-ингибитор If-каналов синусового узла (ивабрадин)
-антагонисты ангиотензиновых рецепторов (валсартан)
+сердечные гликозиды (дигоксин)
|
|
|
