 |
Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
|
|
|
|
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально, служил в армии
- Работает редактором в газете.
- Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, пневмония в возрасте 13 лет
- Наследственность: отец больного перенес повторные инфаркты миокарда (в возрасте 48 и 56 лет), от последнего инфаркта скончался.
- Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 85 кг. Цианоз губ, акроцианоз. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, хрипы не выслушиваются. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 1, 5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичны за счет единичных экстрасистол, на верхушке выслушивается протодиастолический ритм галопа. ЧСС - 96 ударов в минуту. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Умеренные отеки стоп и лодыжек. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130, 0 - 160, 0 | |
| Гематокрит | 35, 0 - 47, 0 | |
| Лейкоциты | 4, 00 - 9, 00 | 5, 4 |
| Эритроциты | 4, 00 - 5, 70 | 4, 5 |
| Тромбоциты | 150, 0 - 320, 0 | |
| Нейтрофилы | 48, 00 - 78, 00 | |
| Лимфоциты | 17, 0 - 48, 0 | |
| Моноциты | 2, 0 - 10, 0 | |
| Эозинофилы | 0, 0 - 6, 0 | |
| Базофилы | 0, 0 - 1, 0 | |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
|
|
|
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий | 63-87 г/л | |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | |
| Мочевина | 6, 7 | 2, 5-8, 3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 120-430 мкмоль/л. | |
| Холестерин общий | 5, 2 | 3, 3-5, 8 ммоль/л |
| Глюкоза | 4, 3 | 3, 5-6, 2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 8, 49-20, 58 мкмоль/л | |
| Билирубин прямой | 2, 2-5, 1 мкмоль/л | |
| Триглицериды | 1, 4 | менее 1, 7 ммоль/л |
| АСТ | до 42 Ед/л | |
| АЛТ | до 38 Ед/л | |
| КФК | до 180 Ед/л | |
| Калий | 4, 5 | 3, 35-5, 35 ммоль/л |
| Натрий | 130-155 ммоль/л | |
| Железо | 22, 4 | 9, 0-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 12-128 мкг/л |
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3, 6 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5, 5 см (норма 4, 9-5, 5 см). Фракция выброса 45% (норма > 50%). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1, 0 см. Отмечаются зоны акинезии в области задней стенки левого желудочка.
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнение: ХСН II Б ст., III ФК NYHA
1) Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
-общий анализ мокроты
+клинический анализ крови
-общий анализ мочи
-определение титра противострептококковых антител
-определение газов артериальной крови
+биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
2) Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
-бодиплетизмография
-УЗИ почек
|
|
|
+Эхо-КГ
+ЭКГ в покое
-УЗДГ глубоких вен нижних конечностей
3) Какой предполагаемый основной диагноз?
-Хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный фенотип, средней степени тяжести, обострение. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце II ФК
+ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнение: ХСН II Б ст., III ФК NYHA
-ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Бронхиальная астма, эндогенная форма тяжелого персистирующего течения, обострение. Астматический статус 1 ст
-Первичная дилатационная кардиомиопатия с нарушениями ритма и проводимости. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы
4) Какие изменения на ЭКГ вы наблюдаете у больного
+единичные желудочковые экстрасистолы. Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной (нижней) стенке левого желудочка
-острая стадия передне-распространенного инфаркта миокарда с реципрокными изменениями в задне-диафрагмальной стенке левого желудочка. Наджелудочковая экстрасистолия
-подострая стадия задне-диафрагмального инфаркта миокарда с реципрокными изменениями в передне-перегородочной области левого желудочка. Желудочковая экстрасистолия
-фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Желудочковая экстрасистолия
5) Основными патогенетическими средствам лечения данного пациента, с учетом наличия у него ХСН с низкой фракцией выброса являются
-пролонгированные нитраты
-диуретики
-сердечные гликозиды
+ингибиторы АПФ
6) Учитывая признаки задержки жидкости, у больного с ХСН в терапию следует включить
-кардиоселективные бета-адреноблокаторы
-пролонгированные нитраты
+петлевые диуретики
-сердечные гликозиды
7) Диетические рекомендации для больного с декомпенсацией ХСН включают
+ограничение потребления соли и жидкости
-ограничение клетчатки из цельнозерновых продуктов, злаков и овощей
-увеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета»)
-ограничение легкоусваиваемых углеводов
|
|
|
