 |
Объективный статус. Клинический анализ крови. Результаты инструментальных методов обследования. ЭКГ в 12 отведениях. Диагноз
|
|
|
|
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32, 3 кг/м2. Т тела 36, 7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких - дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт. ст., ЧСС 100 в мин. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130, 0 - 160, 0 | |
| Эритроциты | 4, 00 - 5, 70 | 4, 8 |
| Лейкоциты | 4, 00 - 9, 00 | 7, 4 |
| Нейтрофилы | 48, 00 - 78, 00 | |
| Лимфоциты | 17, 0 - 48, 0 | |
| Моноциты | 2, 0 - 10, 0 | |
| Эозинофилы | 0, 0 - 6, 0 | |
| Базофилы | 0, 0 - 1, 0 | |
| Тромбоциты | 150, 0 - 320, 0 | |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий | 63-87 г/л | |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | |
| Мочевина | 8, 1 | 2, 5-8, 3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 120-430 мкмоль/л. | |
| Холестерин общий | 6, 8 | 3, 3-5, 8 ммоль/л |
| ЛПНП | 3, 4 | < 3 ммоль/л, < 2, 5 ммоль/л у больных ИБС |
| ЛПВП | 0, 8 | > 1, 2 ммоль/л |
| Глюкоза | 4, 5 | 3, 5-6, 2 ммоль /л |
| Билирубин общий | 8, 49-20, 58 мкмоль/л | |
| Билирубин прямой | 2, 2-5, 1 мкмоль/л | |
| Триглицериды | 2, 3 | менее 1, 7 ммоль/л |
| АСТ | до 42 Ед/л | |
| АЛТ | до 38 Ед/л | |
| Калий | 4, 3 | 3, 35-5, 35 ммоль/л |
| Натрий | 130-155 ммоль/л | |
| Тропонин Т | 0, 01 | До 0, 03 нг/мл |
| КФК | до 180 Ед/л | |
| МВ-КФК | 10-25 Ед/л |
В динамике – без существенных отклонений от первоначальных значений
|
|
|
Определение уровня кортизола плазмы
250 нмоль/л (норма 138-690 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-перегородочных и боковых сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 51%.
Диагноз
ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
1 Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
-определение уровня кортизола плазмы
+биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
-общий анализ мочи
-общий анализ мокроты
+клинический анализ крови
-анализ мочи на суточную протеинурию
2 Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
+ЭКГ в 12 отведениях
+Эхо-КГ
-ЭГДС
-УЗИ органов брюшной полости
-спирометрия
3 Какой предполагаемый основной диагноз?
+ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
-Распространенный остеохондроз позвоночника, первичный, медленно прогрессирующий с вторичным корешковым синдромом. Хроническа ядорсопатия, хроническая торакалгия, умеренные болевые ощущения. Часто рецидивирующее течение. Спондилоартроз шейного и грудного отделов.
|
|
|
-Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с пищеводными и непищеводными проявлениями. Эрозивный рефлюксный эзофагит. Недостаточность кардии Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический гастродуоденит, обострение. Осложнение: Пищевод Барретта 1 ст
-ИБС: повторный инфаркт миокарда предне-распространенной локализации. Хроническая постинфарктная аневризма сердца. Гипертоническая болезньII стадии, 2 степени, высокого риска.
4 Изменения на ЭКГ, выявленные у данного больного
-полная блокада правой ножки пучка Гиса
-фибрилляция предсердий, нормосистолический вариант
-атриовентрикулярная блокада II ст. с периодикой Самойлова-Венкебаха
+полная блокада левой ножки пучка Гиса
5 Основными целями медикаментозной терапии у данного больного являются
-Профилактика желудочковых нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти
+устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий
-Достижение идеального веса больного, устранение абдоминального ожирения, коррекция дислипидемии
-полное излечение пациента за счет достижения регресса коронарного атеросклероза и устранения эпизодов ишемии миокарда
|
|
|
