 |
Ситуация 103. Жалобы. Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования
|
|
|
|
Ситуация 103
Больной М. 26 лет обратился в поликлинику по месту жительства 22. 08. 2017г.
Жалобы
На слабость, повышение температуры до 37, 4°С, тошноту, снижение аппетита, рвоту после еды, «тяжесть» в эпигастрии и дискомфорт в правом подреберье, потемнение мочи, желтушное окрашивание склер.
Анамнез заболевания
- Заболел остро с повышения температуры до 38, 5°С, головной боли, боли в мышцах и суставах. Высокая лихорадка (38, 5°С- 39, 0°С) сохранялась в течении первых 3-х дней. Лечился дома самостоятельно от «простуды». К врачу не обращался.
- В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит.
- На 6-й день болезни отметил потемнение мочи. Окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
- Работает менеджером-консультантом в торговом зале.
- Проживает в отдельной квартире с родителями.
- Аллергоанамнез: не отягощен.
- Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания.
- Вредные привычки: отрицает.
- Парентеральный анамнез не отягощен.
- За полтора месяца до настоящего заболевания выезжал на отдых в Краснодарский край (проживал в частном секторе), пользовался услугами общепита.
Объективный статус
- Температура тела 36, 5°С.
- Кожа и склеры желтушны, сыпи нет.
- Язык сухой, обложен белым налетом.
- Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
- Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
- Моча темная, стул ахоличен.
- АД – 100/60 мм. рт. ст, ЧСС – 60 уд. в мин.
Результаты лабораторных методов обследования
|
|
|
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок | 64 - 83 г/л | |
| Альбумин | 32 - 50 г/л | |
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | до 40 Ед/л | |
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | до 40 Ед/л | |
| Щелочная фосфатаза | до 150 Ед/л | |
| Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) | 9-50 Ед/л | |
| Билирубин общий | 3, 0 – 17, 1 мкмоль/л | 110, 4 |
| Билирубин прямой | 0, 0 – 3, 4 мкмоль/л | 86, 4 |
| Глюкоза | 3, 88 – 5, 83 мммоль/л | 5, 0 |
| Мочевина | 2, 5 – 8, 5 мммоль/л | 3, 8 |
| Креатинин | 53 - 115 мкмоль/л | |
| Амилаза | 28-100 Ед/л |
Иммуноферментный анализ крови
| Показатели | Результат |
| HBs-Ag | Отрицательный |
| AntiHBcor IgM | Отрицательный |
| Anti-HAV Ig M | Положительный |
| Anti-HCV | Отрицательный |
Протромбиновый индекс
78%
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: толщина правой доли до 131 мм, левой доли до 72 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен до 5 мм.
Желчный пузырь: размеры – 54*15 мм, полусокращен, содержимое анэхогенное. Селезенка: размеры 130*57 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.
Заключение: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки.
Диагноз
Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
1) Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)
- бактериологический посев кала
- определение альфа-фетопротеина
+ биохимический анализ крови
+ ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
- определение церулоплазмина сыворотки крови
+ определение протромбинового индекса
|
|
|
- ДНК-диагностика уридинфосфатглюкуронилтрансферазы
2) Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
+ УЗИ органов брюшной полости
- сцинтиграфия печени
- эзофагодуоденоскопия
- эластография печени
3) Какой основной диагноз?
- Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, средней степени тяжести
+ Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
- Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
- Синдром Жильбера
4) Клиническим критерием тяжелого течения острого вирусного гепатита является наличие
- «сосудистых звездочек» на коже
+ геморрагического синдрома
- пальмарной эритемы
- увеличения размеров печени на фоне нарастающей желтухи
5) Наиболее значимым лабораторным критерием тяжелого течения острого вирусного гепатита А является
- высокий уровень содержания прямой фракции билирубина в крови
- повышение активности транасаминаз
+ снижение уровня содержания протромбина в крови
- снижение уровня содержания общего белка в крови
6) Возможным осложнением вирусного гепатита А является
- перфорация стенки кишечника
- гиповолемический шок
+ острая печеночная энцефалопатия
- инфекционно-токсический шок
7) Базисная терапия вирусного гепатита А предусматривает назначение лечебного стола №
- 9
- 15
- 1а
+ 5
8) Базисной терапией вирусного гепатита А является
+ дезинтоксикационная
- иммуномодулирующая
- противовирусная
- антибактериальная
9) Базисная терапия вирусного гепатита А предусматривает назначение
+ лактулозы
- рибавирина
- ванкомицина
- эссенциальных фосфолипидов
|
|
|
