 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 10 страница
|
|
|
|
В последнее время отмечается возрастающий интерес к применению психостимуляторов в терапии аффективных синдромов, связанных со СПИДом. Так, положительные результаты отмечаются при назначении метилфенидата (10-20 мг/сут с максимальной дозировкой до 40 мг/сут) или декстроамфетамина (5-14 мг/сут с максимальной дозировкой до 60 мг/сут) больным с умеренной депрессивной симптоматикой, у которых также наблюдаются повышенная утомляемость, апатия, утрата социальной активности и незначительные нарушения познавательных функций. В некоторых случаях комбинированное назначение малых доз антидепрессивного препарата и психостимулятора оказывает существенный терапевтический эффект и позволяет предотвратить возникновение осложнений со стороны ЦНС.
У многих ВИЧ-инфицированных больных отмечаются суицидальные тенденции. Вероятность осуществления суицидальных поступков возрастает по мере ухудшения соматической состояния, поскольку больные начинаются опасаться, что в ближайшем будущем они уже не будут способны реализовать свои стремления. Залогом успешного предотвращения суицидального поведения с помощью психотерапевтических методов являются доверительные отношения между врачом и больным, В качестве неотложных мероприятий при актуальных суицидальных намерениях может быть использована электросудорожная терапия.
Маниакальные состояния
Маниакальные состояния не типичны для больных СПИДом, однако их возникновение требует проведения неотложных терапевтических мероприятий. Наиболее эффективной тактикой является в/в назначение галоперидола в дозировке 0, 5-5 мг, так как подобный способ введения, вероятно, в меньшей степени, чем перо-ральный, связан с возникновением экстрапирамидных побочных явлений [21].
|
|
|
Gilmer и Bush сообщают о возникновении у одного больного признаков маниакального состояния на фоне терапии AZT. При отмене препарата эти явления исчезали и возникали вновь после возобновления назначений А2Т [19]. У двух других больных маниакальная симптоматика купировалась при дополнительном назначении лития.
Halman и др. провели ретроспективную оценку 11 историй ВИЧ-инфицированных больных, у которых наблюдалась клиническая картина острого маниакального приступа [22]. У шести больных наблюдаемая непереносимость стандартных при этом состоянии лекарственных средств (литий, типичные нейролептики) подтверждалась наличием органических изменений по данным ядерно-магнитной резонансной томографии. При этом назначение антиконвульсантов (цивалпроэкса натрия, карбамазепина, клю-назепама) у всех рассматриваемых больных оказывало положительный терапевтический эффект.
После введения в клиническую практику рисперидона появилась серия сообщений о его применении у больных с выраженными признаками маниакальных состояний, осложненных психотической симптоматикой. Singh и Catalan описали положительный эффект этого препарата при назначении четырем больным СПИДом во время маниакальной фазы сопутствующего шизоаффективного расстройства [23]. Интересно, что при этом относительно низкие дозировки препарата (1 мг или 2 мг два раза в день) оказались вполне достаточными.
Тревожные расстройства
Почти у всех ВИЧ-инфицированных больных в начальной асимптоматичной стадии заболевания наблюдаются состояния тревоги и приступы дисфории различной степени выраженности. В терапии этих состояний с успехом применяются поддерживающая психотерапия и различные методы снижения стрессовых воздействий. БЗД показаны устойчивым к немедикаментозным методам терапии больным с эпизодическими состояниями выраженной тревоги, часто переходящими в панические приступы. Таких больных следует предупреждать о необходимости избегать применения безрецептурных снотворных средств, которые часто содержат антихолинергические вещества.
|
|
|
Применение в процессе терапии состояний тревоги БЗД с длительным периодом полувыведения ведет к их накоплению в организме и вызывает у больных чрезмерную сонливость, апатические состояния и помрачения сознания в сочетании с парадоксальной ажитацией или без нее. Таким образом, предпочтительным является использование низких дозировок препаратов с коротким или средним периодом полувыведения, таких как оксазепам, лоразепам (0, 5-1, 0 мг) и альпразолам. Препараты с очень коротким периодом полувыведения могут плохо переноситься больными, в особенности теми, у которых наблюдаются неврологические нарушения и снижение познавательных функций.
БЗД могут вызывать чрезмерную седацию, а многие ВИЧ-инфицированные больные, имеющие токсикоманические тенденции, могут злоупотреблять препаратами бензодиазепино-вого ряда. В этой ситуации целесообразно использовать такой альтернативный препарата, как буспирон. Batki опубликовал сообщение о применении этого препарата в процессе лечения семнадцати больных с зависимостью к опиоидными препаратами и страдающих СПИДом, которые одновременно принимали метадон [24]. У четырнадцати больных, которые продолжали принимать буспирон в течение двух недель, отмечалась нормализация поведения и не было зафиксировано ни одного случая употребления алкоголя.
Тразодон назначается в качестве седативно-снотворного средства в небольших дозировках (25-50 мг) перед сном. Краткосрочное использование низких дозировок опиоидных препаратов в целях анальгезии и контроля болевого синдрома, а также возможного оказания проти-вотревожного действия, в рассматриваемой группе больных требует большего количества научной информации. Например, применение морфина у больных с тяжелыми проявлениями болезни оказалось особенно эффективным в купировании признаков тревоги.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Во многих случаях единственное, что мы можем противопоставить такому тяжелейшему заболеванию, как СПИД — это наша отзывчивость и максимальная поддержка таких больных. Рациональное применение как нелекарственной, так и лекарственной терапии всегда должно сопровождаться созданием удобных условий лечения и надеждой на излечение. Целью лечения должно быть не простое продление жизни больного, а скорее повышение ее качества. Реальной угрозой при применении психотропных препаратов может являться возникающее под их воздействием помрачение сознания. Это осложнение связано с увеличением чувствительности ЦНС, а также патологией желудочно-кишечного тракта и печени, обычно формирующейся при СПИДе и влияющей на характер действия и процесс обмена лекарственных веществ. Таким образом, основным принципом назначения лекарств подобным больным должно быть использование малых дозировок с очень постепенным дальнейшим их наращиванием.
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Jobe TH. Neuropsychiatry of HIV disease. In: Fla-herfy J, Davis JM, Janicak PG, eds. Psychiatry: diagnosis and therapy. New York: Appleton and Lange, 1993.
2. Janicak PG. Psychopharmacotherapy in the HIV-infected patient. Psychiatric Ann 1995; 25 (10): 609-613.
3. Uldall KK, Koutsky LA, Bradshaw DH, et al. Psychiatric comorbidity and length of stay in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1994; 151: 1475-1478.
4. American Psychiatric Association. AIDS policy: guidelines for inpatient psychiatric units. Am J Psychiatry 1992; 149: 722.
5. Binder RL AIDS antibody tests on inpatient psychiatric units. Am J Psychiatry 1987; 144: 176-181.
6. Maj M, Janssen R, Starace F, et al. WHO neuropsy-chiatric AIDS study, cross-sectional phase 1. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 39-49.
7. Kalichman SC, KellkyJA, Johnson J, et al. Factors associated with risk for human immunodeficiency versus (HIV) infection among chronically mentally ill adults. Am J Psychiatry 1993; 151: 121-127.
8. DiClemente RJ, Ponton LE. . HIV-related risk behaviors among psychiatrically hospitalized adolescents and school-based adolescents. South J Psychiatry 1993; 150: 324-325.
9. Cournos F, Empfield M, Horwath E, Kramer M. The management of HIV infection in state psychiatric hospitals. Hosp Comm Psychiatry 1989; 40: 153-158.
10. Horwath E, Kramer M, Cournos F, et al. Clinical presentations of AIDS and HIV infection in state psychiatric facilities. Hosp Comm Psychiatry 1989; 40: 502-514.
11. Jacobsberg LB, Perry S. Medical management of AIDS patients: psychiatric disturbances. Med Clin North Am 1992; 76: 99-106.
12. Batki SL Drug abuse, psychoactive disorders and AIDS: dual and triple diagnosis. West J Med 1990; 152: 547-552.
13. Yarchoan R, Brouwers P, Spitzer AR, et al. Response ofhuman-immunodeficiency associated neurological disease to 3'-azido-3'-deoxythymidine. Lancet 1987; 1: 132-135.
14. Fernandez F, Adams F, Levy JK, et al. Cognitive impairment due to AIDS-related complex and its response to psychostimulants. Psychosomatics 1988; 29: 38-46.
15. Burch EA, Montoya J. NMS in an AIDS patient. J Clin Psychiatry 1989; 9: 228-229.
|
|
|
16. Ostrow D, Grant I, Atkinson H. Assessment and management of AIDS patients with neuropsy-chiatric disturbances. J Clin Psychiatry 1988; 49 (Suppl): 14-22.
17. Davis JM, Janicak PG, Preskorn SH, Ayd F Jr. Advances in the psychopharmacotherapy of psychotic disorders. In: Janicak PG, ed Principles and practice of psychopharmacotherapy. Update Vol. 1, No 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
18. Ayd FS Jr, Janicak PG, Davis JM. Advances in phar-macotherapy of psychotic disorders II. The novel antipsychotics. In: Janicak PG, ed. Principles' and practice of pychopharmacotherapy. Update Vol. 1, No. 5. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
19. Gilmer W, Busch K. Neuropsychiatric aspects of AIDS and psychopharmacologic management. Psychiatr Med 1991; 9: 313-329.
20. Preskorn S, Janicak PG, Davis JM, Ayd F Jr. Advances in the psychopharmacotherapy of depressive disorders. In: Janicak PG, ed. Principles and practice of psychopharmacotherapy. Update, Vol 1 (3). Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
21. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, et al. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987; 48: 278-280.
22. Halman MH. Worth JL, Sanders KM, et al. Anticon-vulsant use in the treatment of manic syndrome in patients with HIV-1 infection. J Neuropsychi-atry Clin Neurosci 1993; 5: 430-434.
23. Singh A, Catalan J: Risperidone in HIV-related manic psychosis [Letter]. Lancet 1994; 344: 1029-1030.
24. Batki SL Busiprone in drug users with AIDS or AIDS related complex. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (Suppl3): 1115-1155.
Больные с расстройствами приема пищи
Значение психофармакотерапии в лечении больных с расстройствами приема пищи до конца еще не определено. Назначение психотропных препаратов в первую очередь целесообразно тем из них, у кого наблюдаются сопутствующие расстройства, такие как дистимия или психотические состояния. В последнее время получены очень многообещающие, хотя пока что предварительные, данные о том, что СИОСЗ могут оказывать как минимум кратковременно " антибулимическое" действие. В любом случае практический врач всегда должен помнить о большей выраженности побочных явлений в связи с нарушениями питания больного и/или осложнениями как результата периодических перееданий и всяческих очисток с применением слабительных. Более того, при назначении трициклических антидепрессантов склонность таких больных к злоупотреблению психоактивными веществами и нанесению себе самоповреждений может привести к фатальному результату. Leach (1995) опубликовал обзор последних публикаций по поводу лекарственной терапии расстройств приема пищи, которые могут быть подразделены на три части:
• Нервная анорексия.
• Нервная булимия.
• Мультисимптоматическая нервная булимия [1].
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Нервная анорексия является гетерогенным и мультифакторным расстройством приема пищи, которое в большей степени характерно для женщин и чаще всего встречается в препубертатном, подростковом и юношеском возрасте. В основном оно характеризуется неослабным стремлением к похудению и болезненным страхом избыточного веса. Большинство специалистов считают, что в основе этого расстройства лежит нарушение представления больного о собственном теле. К основным диагностическим характеристикам относится отказ больного поддерживать обычный для себя вес, а также навязчивое стремление к соблюдению такой диеты, которая приводит к существенной потере веса (как минимум на 15% ниже общепринятого). Больные часто держат в секрете точное количество килограмм, на которое они похудели.
|
|
|
Основное различие в диагностических категориях между DSM-IV и DSM-III-R заключается в выделении подтипов, основывающихся на наличии у больного таких элементов поведения, связанных с едой, как переедание и различные способы очистки. На этом основывается клиническое различие между больными анорексией, реализующими свое стремление только ограничением потребляемой пищи, частыми постами и интенсивными физическими упражнениями, и больными булимтеской анорексией, у которых наблюдается переедание в сочетании с постоянным употреблением слабительных средств.
Больные анорексией часто страдают от таких последствий недоедания, как гипотония, гипотермия и нарушения деятельности сердца, наблюдаемые на ЭКГ. У них, так же как у больных с депрессивными расстройствами, наблюдается высокая концентрация кортикотропин-рилизинг-гормона в спинномозговой жидкости. При таких состояниях у женщин часто наблюдается аменорея.
Лекарственная терапия нервной анорексии
Во время многочисленных попыток разработать схемы лекарственной терапии этого расстройства использовались следующие психотропные препараты:
• Антидепрессанты, такие как трициклические (амитриптилин, кломипрамин), СИОСЗ (флуоксетин) и ИМАО.
• Типичные нейролептики и атипичные антипсихотические средства (хлорпромазин, пимозид, сульпирид).
• Средства, повышающие аппетит (ципрогептадин).
• Литий.
Применение большинства из этих средств оказывало минимальный эффект (или частичный), а вызываемые ими осложнения намного превосходили по своей выраженности положительное терапевтическое действие. Только в случае с ципрогептадином — средством, повышающим аппетит — контролированные испытания с использованием двойного слепого метода показали некоторое преимущество, однако только при использовании у больных анорексией без клинических проявлений булимии.
Предполагаемая эффективность антидепрессантов при лечении нервной анорексии основывается на нескольких соображениях. Недостаточность питания может вызывать клиническое состояние, которое практически неотличимо от депрессии с такими признаками, как ангедония, потеря веса, двигательная заторможенность, анергия, а также снижение качества мышления и внимания. Дополнительно необходимо отметить высокий уровень комор-бидности между нервной анорексией и аффективными расстройствами, а также распространенность аффективных расстройств среди кровных родственников больных. Все это позволяет некоторым практическим врачам трактовать нервную анорексию, как вариант депрессивного расстройства, требующий соответствующего лечения.
Halmi и сотр. показали, что в сравнении с плацебо применение амитриптилина (в среднем 160 мг/сут) при лечении подобных больных приводило к более быстрому (в среднем на 13 дней) достижению необходимого веса и вызывало более существенное уменьшение депрес-сивной симптоматики [2]. Напротив, в исследовании Biederman при рандомизированном назначении 43 больным плацебо или амитриптилина (средняя суточная дозировка 115 мг) на протяжении пяти недель не было обнаружено никакой корреляции между уровнем концентрации активного лекарственного вещества в крови, изменениями показателей веса больных и динамикой психопатологических проявлений [3].
В последнее время основное внимание исследователей в этом плане привлекают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, что связано со следующими данными:
• Свидетельства важной роли серотонина в регуляции пищевого поведения у животных.
• Наблюдаемое нарушение в деятельности серотонинергтеских структур у больных анорексией.
• Высокая эффективность серотонинергических препаратов в терапии больных с обсессивно-компульсивными состояниями.
Например, Gwirtsman и сотр. сообщили об открытом клиническом испытании флуоксетина при лечении шести больных хронической нервной анорексией, устойчивых к предыдущим терапевтическим мероприятиям [4]. У всех больных наблюдалось уменьшение выраженности депрессивной симптоматики и соответствующая положительная динамика веса. В исследовании Кауе флуоксетин назначался 31 больному анорексией в среднем на протяжении 11 месяцев. 29 больных из описываемой группы в течение периода наблюдения могли самостоятельно контролировать сохранение своего веса в пределах не ниже 85% рассчитанного среднего веса [5]. Качество терапевтической реакции также оценивалось по таким показателям, как улучшение пищевого поведения, динамика аффективной и обсессивной симптоматики. У 10 больных терапевтическая реакция оценивалась по этим показателям как высокая, у 17 — как частичная и у 4 — как слабая. Необходимо отметить, что в целом эффективность терапии у больных простой анорексией была выше, чем у больных булимической анорексией, а в процессе исследования было показано, что обмен серотонина у больных простой анорексией отличался большей интенсивностью.
Соматическое неблагополучие, характерное для большинства больных с этой патологией, требует соблюдения максимальной осторожности при назначении антидепрессантов. В частности, такие побочные явления, как гипотония и аритмии при использовании гетероциклических антидепрессантов могут привести к фатальным результатам.
При лечении больных анорексией также применялись антипсихотические препараты. Существуют несомненные свидетельства значения дофамина в пищевом поведении и формировании чувства насыщения, а повышение активности дофаминовых рецепторов вызывает появление симптомов, аналогичных наблюдаемым при нервной анорексии. Следовательно, использование препаратов антагонистов дофамина для нормализации пищевого поведения является вполне обоснованным. Также уместно рассматривать в этом случае как положительное такое побочное свойство этих препаратов, каким является седативное действие.
Хлорпромазин широко использовался в этом плане, несмотря на отсутствие данных контролированных испытаний, подтверждающих его эффективность. Терапевтическая эффективность других антипсихотических препаратов изучалась в ходе двух небольших исследований с использованием метода перекрестного эксперимента. В одном из них было показано, что назначение пимозида в дозировках 4-6 мг/сут в незначительной степени оказывало лучшее действие, чем применение плацебо. При этом у больных отмечалась положительная динамика веса (статистически незначимая) и в некоторой степени изменялось отношение к еде [6]. Результаты другого исследования, в ходе которого рассматривалось применение сулъпирида в дозировках 400-600 мг/сут, не отличались от результатов назначения плацебо в плане динамики веса и влияния на характерные особенности поведения больных [7]. Возможность применения новых атипичных антипсихотических препаратов (например, рисперидона и оланзапина) при лечении этих состояний до настоящего времени еще не изучалась.
Антипсихотические препараты так же, как и антидепрессанты, должны применяться с максимальной осторожностью при лечении этих больных, отличающихся выраженными физиологическими нарушениями. В частности, низкопотенцированные препараты (например, хлорпромазин) могут вызывать у подобных больных выраженную гипотонию и гипотермию.
Мета-анализ различных схем лечения расстройств приема пищи свидетельствует, что лекарственная терапия самостоятельно не в состоянии обеспечить достаточную прибавку больных в весе [8]. Лучших результатов можно достичь в том случае, когда медикаментозное лечение является частью комплексного терапевтического подхода, включающего также:
• Диетологическое консультирование.
• Методы поведенческой психотерапии.
• Индивидуальную, групповую и семейную психотерапию.
НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
Этиология этого расстройства не известна. Чаще всего оно встречается у женщин и характеризуется перееданием, сопровождаемым вызовом рвоты и использованием слабительных средств, а также аффективными расстройствами и нейроэндокринными нарушениями. Частота приступов переедания колеблется от 2 до 20 в течение недели (у 50% больных такие приступы наблюдаются ежедневно, а у 1/3 — несколько раз в день). У одной трети больных булимией в анамнезе имеются указания на нервную анорексию, а одна треть больных прибегет к применению слабительных средств. Каждый приступ переедания сопровождается депрессивным эпизодом, раскаянием и произвольным вызовом рвоты. В DSM-FV указывается на существование подгруппы больных, склонных к перееданию без вызова рвоты и применения слабительных средств. Дополнительный диагностический критерий указывает на то, что у одного и того же больного не могут наблюдаться нервная анорексия и нервная булимия одновременно.
Больные булимией часто имеют указания на соблюдение в прошлом многочисленных строгих или причудливых диет, перемежающихся эпизодами переедания и постоянной озабоченностью собственной фигурой и массой тела. Для больных булимией также характерны сопутствующие депрессивные расстройства и злоупотребление психоактивными веществами.
Лекарственная терапия нервной булимии
Результаты лекарственной терапии нервной булимии являются более многообещающими, чем попытки медикаментозного лечения нервной анорексии. К настоящему времени опубликован целый ряд работ, содержащих положительные результаты лечения, в ходе которого изучались достаточно большие выборки больных в рамках контролированных исследований. В большинстве этих работ указывается на возможную терапевтическую эффективность следующих групп лекарств:
• Антидепрессантов (трициклических и гетероциклических антидепрессантов, ИМАО, СИОСЗ).
• Антиконвульсантов (фенитоина, карбама-зепина).
• Лития.
Антидепрессанты
Результаты контролированных испытаний показали, что гетероциклические антидепрессанты более эффективны по сравнению с плацебо в снижении частоты приступов переедания и уменьшения выраженности некоторых других признаков булимии [9, 10]. Более того, эффективность антидепрессантов не зависела от наличия у больных депрессивной симптоматики [11, 12]. Это позволяет предположить, что уменьшение выраженности симптомов булимии может быть связано с прямым действием этих препаратов на центры головного мозга, контролирующие пищевое поведение. Тем не менее не существует данных, подтверждающих действие этих препаратов на нарушенные представления больных о форме собственного тела, весе или их отношении к диете [13, 14].
Pope и сотр. опубликовали первое сообщение о положительных результатах применения антидепрессантов в лечении нервной булимии при проведении двойного слепого исследования с плацебо контролем [15]. Они показали, что имипрамин в дозировке 200 мг/сут обладал статистически значимым преимуществом в сравнении с плацебо в купировании следующих патологических явлений:
• Частоты приступов переедания.
• Интенсивности переедания.
• Сосредоточения больного исключительно на мыслях о еде.
Аналогичные результаты были представлены в работе Agras [16]. В недавнем исследовании Mitchell и др. рандомизировано предписывали больным на период 12 недель только имипрамин, только плацебо, имипрамин плюс групповую психотерапию, плацебо плюс групповую психотерапию [17]. Согласно полученным результатам, эффективность терапии в плане уменьшения булимических тенденций и нормализации эмоционального состояния в каждой из трех групп с активными терапевтическими назначениями была выше, чем в группе плацебо. Некоторые диагностические подтипы нервной булимии тем не менее могут не проявлять реакцию на применяемое активное лечение антидепрессантами. Так, в ходе исследования Rothschild было показано, что эффективность имипрамина не превышала эффективности плацебо в купировании булимических проявлений у больных с атипичными депрессивными состояниями [18].
Hughes и сотр. в своей работе обнаружили положительную корреляцию между уровнем концентрации дезипрамина в плазме крови и редукцией элементов булимического поведения [19]. Аналогичные результаты были получены в работе Barlow и сотр. при проведении исследования с использованием методики перекрестного эксперимента [20].
В одной из последних работ анализировались отдаленные результаты применения дезипрамина в лечении нервной булимии. На первом этапе исследования Walsh и сотр. получили подтверждение преимущества дезипрамина в сравнении с плацебо в процессе непродолжительного периода активной терапии 78 больных булимией. Однако положительная терапевтическая динамика состояния не сохранялась при дальнейшем назначении (1-2 недели) препарата 29 больным, продемонстрировавшим положительную реакцию на первом этапе [21]. 9 из этих больных наблюдались на протяжении заключительной терапевтической фазы (24 недели) с применением двойного слепого метода и плацебо контроля. У четырех из пяти больных булимией, принимавших дезипрамин, за этот период не наблюдалось признаков обострения, тогда как из четырех больных, принимавших плацебо, только у одного не наблюдалось обострений. Незначительность выборки больных в этом исследовании не позволяет делать какие-либо определенные выводы, однако практически можно предположить целесообразность профилактического назначения дезипрамина при лечении булимии. В работе Agras было проведено катамнестическое наблюдение (1 год) двух групп больных, рандомизиро-вано получавших дезипрамин на протяжении 16 или 24 недель [22]. Качество ремиссии в группе больных, леченных 24 недели, было существенно выше в течение всего периода наблюдения.
С другой стороны, Mitchell и Groat пришли к выводу, что эффективность активной лекарственной терапии булимии является минимальной [23]. Возможно, это связано с тем, что они применяли в своем исследовании относительно низкие дозировки амитриптилина (не более 150 мг/сут), при которых средний уровень концентрации препарата в крови составил только 103 нг/мл.
Совпадение целого ряда симптомов при атипичных депрессивных расстройствах и нервной булимии (в частности, гиперфагия, характерная для обоих заболеваний) позволило предложить назначение ингибиторов моноаминоксидазы больным булимией. В рамках двойных слепых контролированных испытаний было показано преимущество изокарбоксазида нфенелзина в сравнении с плацебо [24, 25]. В " одной работе эффективность фенелзина при лечении больных атипичными депрессивными состояниями с признаками булимии была выше, чем эффективность плацебо и имипрамина [18]. Этот вывод был справедлив как в отношении аффективной симптоматики, так и в отношении признаков булимии. Следует отметить, что в упомянутых работах И из 18 больных, принимавших изокарбоксазид, и 24 из 27 больных, принимавших фенелзин, были вынуждены прекратить лечение в связи с возникающими побочными явлениями. Позже в одной из работ было показано, что селективный ИМАО — бро-фаромин был эффективнее плацебо в снижении частоты приступов рвоты у больных булимией, но при этом препарат не влиял на час-тоту приступов переедания, а также на отношение больных к еде и описываемую ими депрессивную и тревожную симптоматику [26]. Некоторые практические врачи справедливо сомневаются в целесообразности назначения лекарственных средств, требующих жестких диетических ограничений, больным, которые не в состоянии контролировать прием пищи. Как уже указывалось при обсуждении вопросов лечения нервной анорексии, селективные и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А являются, несомненно, более безопасными и поэтому более привлекательными для лечения больных булимией.
По результатам контролированных исследований два препарата из последнего поколения антидепрессантов — бупропион и тразодон — оказались весьма эффективными при лечение больных булимией [27, 28]. К сожалению, у четырех больных, принимавших бупропион, наблюдались большие судорожные приступы. На этом основании бупропион в настоящее время считается противопоказанным больным с расстройствами приема пищи. Миансерин так же, как и амитри-птилин, по своей эффективности не отличался от плацебо при лечении больных булимией, однако, возможно, этот результат связан с низким уровнем дозировок препарата (60 мг/сут), применявшихся в этом исследовании, что существенно ниже общепринятой для данного препарата дозировки в 150 мг/сут [29]. По данным двух неконтролированных клинических испытаний и одного двойного слепого исследования с плацебо контролем, номифензин, который в настоящее время не поступает на рынок в связи с присущими ему выраженными побочными явлениями, обладал достаточностью эффективностью при лечении этой категории больных [30-32].
Наиболее многообещающие результаты были получены в ходе исследований с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серототна. Первое контролированное испытание с использованием флуоксетина было небольшим по размерам выборки, однако оно продемонстрировало совершенно определенные преимущества препарата по сравнению с плацебо [33]. Это стало основанием для проведения обширного мультицентрового исследования, результаты которого совпали с выводами предшествующей работы [34]. Около 400 больным рандомизировано назначались в течение восьми недель плацебо или активный препарат в дозировках 20 мг/сут и 60 мг/сут. Эффективность флуоксетина в дозировке 60 мг/сут в отношении таких симптомов как приступы переедания и самопроизвольное вызывание рвоты была выше, чем эффективность плацебо и флуоксетина в дозировке 20 мг/сут. Флуоксе-тин в дозировке 30 мг/сут в отличие от плацебо существенно уменьшал у больных частоту приступов рвоты, но не влиял на частоту и интенсивность приступов переедания. Флуоксетин хорошо переносился больными вне зависимости от принимаемой дозировки. Описанные результаты не совпадают с данными другого двойного слепого исследования, в ходе которого в группе из 40 больных сравнивали эффективность флуоксетина в дозировке 40 мг/сут с плацебо [35]. Степень улучшения клинического состояния больных как в группе активного лекарственного вещества, так и в группе плацебо была одинакова. Возможно, это связано с эффективностью воздействия как самих стационарных условий пребывания больного, так и с применяемой при этом поведенческой терапией. Во многих случаях результат действия этих факторов не позволяет избирательно оценивать терапевтическую реакцию при дополнительном назначении лекарственных средств.
|
|
|
