 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 11 страница
|
|
|
|
- Флувоксамин применялся при лечении 20 подобных больных в рамках открытого клинического испытания препарата, применение сертралина упоминается в одном клиническом сообщении. Данные, изложенные в этих публикациях, можно назвать очень многообещающими [36, 37].
Антиконвульсанты
Исследования по применению антиконвульсантов при лечении нервной булимии были не очень результативными. В рамках двойного слепого исследования с применением перекрестного метода девятнадцати больных получали на протяжении двенадцати недель фенитоин или плацебо [38]. Уменьшение числа приступов переедания в группе больных, принимавших фенитоин, не имело статистически значимых отличий от показателей в группе плацебо. Некоторые сомнения в этом исследовании вызывает тот факт, что у семи из девятнадцати больных отмечался субтерапевтический уровень концентрации фенитоина в крови, при этом в двух случаях можно было говорить о несоблюдении больными терапевтического режима. К тому же, исследование скорее было направлено на изучение людей, склонных к перееданию, а не на истинно больных булимией. Карбамазепин назначался шести больным в рамках двойного слепого перекрестного исследования. Существенное улучшение наблюдалось только у одного из этих больных, но при этом анамнестические данные свидетельствуют о наличии у него биполярного расстройства [39].
Другие лекарственные средство
В рамках незначительного по величине контролированного испытания эффективность лития при лечении больных нервной булимией не превосходила эффективность плацебо [40]. Возможно, фактором, предопределившим неудачные результаты этого исследования, являлся относительно низкий уровень концентрации лития в крови исследуемых больных (0, 62 мэкв/л).
|
|
|
Так же, как и в случае с нервной анорексией, результаты экспериментов на животных моделях позволяют предположить определенную роль эндогенных опиоидов в регуляции изменений пищевого поведения под действием стресса. Это, в свою очередь, стало основанием для проведения контролированных испытаний опиоидного антагониста — налтрексона при рассматриваемой патологии. К сожалению, во время этих исследований не наблюдалось существенного влияния его т признзхи булиммчес-кого поведения [41].
Наиболее обнадеживающие результаты (помимо данных об использовании анти-депрессантов) были получены при исследованиях с применением серотонинергических агонистов. Лучше всего в этой группе изучен фенфлурамин. Так, в ходе двух небольших исследований было описано антибулимическое действие фенфлурамина, однако эти результаты не были воспроизведены в третьем испытании [42-44]. В одном из этих исследований 43 больным на протяжении восьми недель назначались либо фенфлурамин в дозировке 45 мг/сут, либо плацебо. Интенсивность патологического переедания снижалась в обоих группах, что свидетельствовало не в пользу преимуществ фенфлурамина. Авторы, однако, ссылаются на то, что все больные проходили курс интенсивной когнитивно-поведенческой терапии, эффективность которой не позволяла избирательно оценивать действие медика-ментозного препарата.
Выводы
Значение медикаментозной терапии в лечении нервной булимии изучено в большей степени, чем при лечении нервной анорексии. В Практическом руководстве по лечению расстройств приема пищи, выпущенном Американской ассоциацией психиатров, отмечается целесообразность применения антидепрессантов в терапии нервной булимии в сочетании с депрессивными состояниями или без них [8]. Вероятно, эти препараты в наибольшей степени эффективны при лечении этого расстройства, сочетающегося с признаками депрессии, тревоги или обсессивной симптоматикой, а также у тех больных, которые не проявили положительной реакции при применении социально-психологических способов терапии.
|
|
|
МУЛЬТИСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
Больные, страдающие этим расстройством, отличаются не только нарушением пищевого поведения, но и такими патологическими особенностями, как импульсивность, часто связанная с употреблением психоактивных веществ, склонность к самоповреждениям, клептомания и сексуальная расторможенность. У них также часто наблюдаются такие обсессивно-компульсивные признаки, как личностные особенности или проявления расстройства. У таких больных отклонения в потреблении пищи в значительной степени связаны со склонностью к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами. Как правило, они являются не самыми лучшими кандидатами для фармакотерапии, и нет ничего удивительного в том, что у них чаще всего не наблюдается терапевтическая реакция на целый ряд психотропных препаратов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Расстройства приема пищи являются в настоящее время хорошо изученной группой психических заболеваний с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Попытки разработать схемы лекарственного лечения нервной ано-рексии, как правило, ничего, кроме разочарования, не приносили. Таким образом, стержнем эффективного лечения этого расстройства остаются когнитивные и поведенческие способы психотерапевтического вмешательства. Нервная булимия в большей степени поддается воздействию фармакотерапии. В частности, значительную роль в терапии этого состояния могут играть антидепрессанты. Совершенно очевидно, что лечение расстройств приема пищи не должно ограничиваться лекарственными назначениями, однако они могут быть существенной частью терапевтического воздействия у определенной категории больных [8]. Необходимо также всегда иметь в виду, что расстройства приема пищи часто сопровождаются другими психопатологическими состояниями, соответствующими оси I, которые в свою очередь требуют медикаментозного лечения.
Заключение
В последнее время мы убедились, насколько огромны достижения в области психофармакотерапии. Это предполагает соответствующий опыт и знания специалистов, работающих в области охраны психического здоровья. Вне зависимости от того, имеет ли этот специалист отношение к выписке лекарств или нет, знания о преимуществах и недостатках лекарственной терапии являются залогом его успешной деятельности по обслуживанию больных. Это наиболее очевидно в той области психиатрии, которая обсуждалась в последней главе. В этом обсуждении мы стремились предложить важные точки отсчета и продуманные способы действия, которые основываются на существующих сегодня научных представлениях. Особенности клинических состояний у этой категории пси-хически больных заставляют врача принимать во внимание не только психиатрические проблемы, а правильная терапевтическая тактика всегда будет положительно отражаться на качестве обслуживания этой особой популяции населения.
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Leach A. The Psychopharmacotherapy of Eating Disorders. Psychiatric Ann 1995; 25 (10): 633-638.
2. Halmi KA, Eckert E, LaDu TJ, et aL Anorexia nervo-sa. Treatment efficacy of cyproheptadine and ami-triptyline. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 177-181.
3. Biederman J, Herzog DB, Rivinus TM, et al. Amitriptyline in the treatment of anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1985; 5: 10-16.
4. Gwirtsman HE, Guze BH, Vager J, Gainsley B. Fluoxetine treatment of anorexia nervosa: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1990; 51: 378-382.
5. Kaye WH, Weltzin ТЕ, Hsu LKG, Bulik CM. An open trial of fluoxetine in patients with anorexia nervosa. J Clin Psychiatry 1991; 52: 464-471.
6. Vandreycken W, Pierloot R. Pimozide combined with behavior therapy in the shortterm treatment of anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scan 1982; 66: 445-450.
7. Vandereycken W. Neuroleptics in the short term treatment of anorexia nervosa: a double-blind, placebo-controlled study with sulpiride. Br J Psychiatry 1984; 144: 2788-2792.
8. American Psychiatric Association. Practice guideline for eating disorders. Am J Psychiatry 1993; 150: 212-228.
9. Freeman CPL, Munro JKM. Drug and group treatments for bulimia/bulimia nervosa. J Psychosom Res 1988; 32: 647-660.
10. Agras WS, McCann U. The efficacy and role of antidepressants in the treatment of bulimia nervosa. Ann Behav Med 1987; 9: 18-22.
11. Hughes PL, Wells LA, Cunningham CJ, Ilstrup DM. Treating bulimia with desipramine: a double-blind, placebo controlled study. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 182-186.
12. Walsh ВТ, Gladis M, Roose SP, et al. Phenelzine vs placebo in 50 patients with bulimia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 471-475.
13. Rossiter EM, Agras WS, Losch M. Changes in self-reported food intake in bulimics as a consequence of anti-depressant treatment. Int J Eating Disord 1988; 7: 779-783.
|
|
|
14. Mitchell JE, Fletcher L, Pyle RL, et al. The impact of treatment on meal patterns in patients with bulimia nervosa. Int J Eating Disord 1989; 8: 167-172.
15. Pope HG, Hudson JIJonasJM, et al. Bulimia treated with imipramine: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 1983; 10: 554-558.
16. Agras WS, Dorian B, Kirkley BG, et al. Imipramine in the treatment of bulimia: a double-blind controlled study. Int J Eat Disord 1987; 6: 29-38.
17. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED, et al. A comparison study of antidepressants and structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 149-157.
18. Rothschild R, Quitkin HM, Quitkin FM, et al. A double blind placebo-controlled comparison of phendzine and imipramine in the treatment of bulimia in atypical depressives. Int J Eat Disord 1994; 9: 1-9.
19. Hughes PL, Wells LA, Cunningham CJ, Ilstrup DM. Treating bulimia with desipramine; a double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 182-186.
20. Barlow J, Blouin J, Blouin A, Perez E. Treatment of bulimia with desipramine: a double-blind crossover study. Can J Psychiatry 1988; 33: 129-133.
21. Walsh ВТ, Hadigan CM, Devlin MJ, et al. Long-term outcome of antidepressive treatment for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991; 148: 1206-1212.
22. Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al. One-year follow-up of psychosocial and pharmacological treatments for bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 1994: 55: 179-183.
23. Mitchell JE, Groat RA. A placebo-controlled, double-blind trial of amitriptyline. in bulimia. J Clin Psychopharmacol 1984; 4: 186-193-
24. Kennedy SH, Piran N, Warsh JJ, et al. A trial of isocarboxazid in the treatment of bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1988; 8: 391-396.
25. Walsh ВТ, Gladis M, Roose SP, et al. Phenelzine vs placeb. o in 50 patients with bulimia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 471-475.
26. Kennedy SH, Goldbloom DS, Ralevski E; et al. Is there a role for selective monoamine oxidase inhibitor therapy in bulimia nervosa? A placebo-controlled trial of brofaromine. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 415-422.
27. Home RL, Ferguson JM, Pope HG, et al. Treatment of bulimia with bupropion: a multi-center controlled trial. J Clin Psychiatry 1988; 49: 262-266.
28. Pope HG, Keck PE, McElroy S, et al. A placebo-controlled study of trazodone in bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1989; 9: 254-259.
29. Sabine E, Yonace A, Farrington AJ, et al. Bulimia nervosa: a placebo controlled, double-blind, therapeutic trial of mianserin. Br J Pharmacol 1983; 15: 195-202.
30. Nassr DG. Successful treatment of bulimia with nomifensine. Am J Psychiatry 1986; 143: 373-374.
31. Pope HG, Herridge PL, Hudson JI, et al. Treatment of bulimia with nomifensine. Am J Psychiatry 1986; 143: 371-372.
32. Price WA, Babai MR. Antidepressant drug therapy for bulimia: current status revisited. J Clin Psychiatry 1987; 48: 385.
33. Freeman CP, Munro JK. Drug and group treatments for bulimia/bulimia nervosa. J Psychosom Res 1988; 32: 647-660.
34. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa: a multicenter, placebocontrolled, double-blind trial. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 139-147.
35. Fichter MM, Leibl K, Rief W, et al. Fluoxetine versus placebo: a double-blind study with bulimic in patients undergoing intensive psychotherapy. Pharmacopsychiatry 1991; 24: 1-7.
36. Aguso-Gutierrez JL, Palazo'n M, Ayusa-Mateos JL Open trial of fluvoxamine in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1994; 15: 245-249.
37. Roberts JM, Lydiard RB. Sertraline in the treatment of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1993; 150: 1753.
38. Wermuth BM, Davis KL, Hollister LE, Stunkard AJ. Phenytoin treatment of the binge-eating syndrome. Am J Psychiatry 1977; 134: 1249-1253.
39. Kaplan AS, Garfinkel PE, Darby PL, Garner DM. Carbamazepine in the treatment of bulimia. Am J Psychiatry 1983; 140: 1225-1226.
40. Hsu LKG, Clement L, Santhouse R, Ju ESY. Treatment of bulimia nervosa with lithium carbonate:
|
|
|
