Занятия 29-30. Острый периодонтит, клиническая картина, дифференциальная диагностика

Острый верхушечный периодонтит - бурно протекающее и прогрессирующее воспаление с нарастающей сменой симптомов. Для острого периодонтита характерна резкая локализованная постоянная боль. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, объема и характера экссудата. Сначала отмечают незначительно резко выраженную ноющую боль, которая, как правило, локализована и соответствует пораженному зубу. В последующем боль становится интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, что, по мнению ряда специалистов, свидетельствует о переходе в гнойное воспаление.

Продолжительность острого верхушечного периодонтита от 2-3 сут до 2 нед, причем начальные формы резко отличаются от выраженных форм и требуют разного подхода к их рациональному лечению. Для лучшего понимания клинических проявлений и патологической анатомии острого периодонтита выделяют две взаимно связанные и вытекающие одна из другой стадии или фазы.

Первую фазу наблюдают в начале воспаления нередко после несвоевременно или неправильно проведенного лечения пульпита. Характерны длительные, постоянные ноющие боли. Иногда присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне в области зуба никаких изменений воспалительного характера в этот период не определяют, при перкуссии возможна повышенная чувствительность периодонта. Регионарные лимфатические узлы слегка увеличены и слабоболезненны при пальпации. Клинические симптомы первой фазы обусловлены воспалительной гиперемией, отеком и периваскулярными лимфо- и гистиоцитарными инфильтратами.

Вторая фаза выраженного экссудативного воспаления характеризуется постоянными болями, интенсивность которых сохраняется на одном уровне или возрастает. Отмечают болезненность при накусывании на больной зуб, нередко болезненно даже легкое прикосновение к больному зубу (симптом «выросшего» зуба). Перкуссия зуба с острым периодонтитом в этом периоде резко болезненна сначала только в вертикальном, а затем в любом направлении. Скопление экссудата в верхушечном участке и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущения удлинения зуба и его патологическую подвижность. Они обусловлены нарушением анатомической функции периодонта вследствие инфильтрации, разволокнения и частичного разрушения фиброзных (коллагеновых) волокон. Десна в области больного зуба нередко гиперемирована и отечна, пальпация в проекции верхушки корня болезненна. Пульпа, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на температурные, ни на электрические раздражители.

В ряде случаев отмечают значительный коллатеральный отек околочелюстных тканей. Переходная складка сглажена в результате образования воспалительного инфильтрата или абсцесса. Перкуссия не очень болезненна, но резко болезненна пальпация переходной складки.

При образовании абсцесса наблюдают зыбление экссудата под истонченным слоем слизистой оболочки десны. При прорыве гноя и образования свища на десне или кожных покровах лица напряжение тканей уменьшается, и боль становится менее интенсивной. С корней моляров и премоляров верхней челюсти нагноение может перейти на верхнечелюстную пазуху и вызвать ее воспаление. Общие симптомы в виде подъема температуры тела и озноба за редким исключением отсутствуют, что обусловлено быстрым всасыванием и нейтрализацией токсичных продуктов в регионарных лимфатических узлах; иногда у больного отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При объективном обследовании удается определить увеличенные и болезненные поднижнечелюстные, иногда и подбородочные лимфатические узлы.

Диагностика острого периодонтита больших трудностей не представляет (табл. 47). Объем и степень изменений в кости, окружающей корень зуба, зависят, с одной стороны, от давности воспаления, с другой, от структуры губчатого вещества. Изменения в кости челюсти у больного острым периодонтитом на рентгенограмме обнаруживают через сутки после начала заболевания и характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества, что обусловлено инфильтрацией костного мозга.

Рентгенологический метод - ведущий метод в повседневной стоматологической практике, как для диагностики заболеваний, так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в динамике, позволяют своевременно выявить возможные осложнения.

Дифференциальную диагностику острого верхушечного периодонтита проводят с заболеваниями с похожей клинической картиной (табл. 48):

• апикальный абсцесс без свища;

• острый гнойный пульпит;

• хронический язвенный пульпит.

Таблица 47. Алгоритм диагностики острого верхушечного периодонтита

Продолжение табл. 47

Окончание табл. 47