Занятия 33-34. Лечение периодонтита

Содержание занятия

Борьба с одонтогенной инфекцией - актуальная проблема, выходящая далеко за пределы стоматологии. Большинство исследователей признают существование связи одонтогенной инфекции с заболеваниями ряда органов и систем. Очаг воспаления в периодонте - источник сенсибилизации организма. Проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба и активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

Специализированная стоматологическая помощь при лечении острого апикального периодонтита - создание оттока экссудата через канал корня зуба или (и) через разрез по переходной складке (табл. 51). Лечение антибиотиками больных, не входящих в группу риска (иммунокомпрометированные больные), не показано. Препараты выбора для лечения больных группы риска - эритромицин или ампициллин в сочетании с метронидазолом, линкомицином. Резервные антибиотики - клиндамицин, фторхинолоны, макролиды II поколения. Длительность лечения - 3-5 сут.

 

Таблица 51. Алгоритм лечения острого периодонтита

Компоненты и последовательность действия	Средства действия	Критерии самоконтроля
1-е посещение
Обезболивание	Стоматологическая установка, набор стоматологических стерильных инструментов, анестетики, стерильный шприц, иглы	Манипуляции должны быть безболезненными
Препарирование зуба, раскрытие полости зуба	Турбинные, механические боры	Полость зуба раскрыта; стенки трепанационного отверстия плавно переходят в стенки полости зуба без уступов и ступенек
Удаление детрита коронковой пульпы	Экскаватор, шаровидные боры	Отсутствие детрита в полости зуба, хорошо видны устья корневых каналов
Антисептическая обработка коронковой полости зуба	Гипохлорит натрия - 1-5% раствор, перекись водорода - 3% раствор, хлоргексидин - 2% раствор, йодинол - 1% раствор	Полость зуба чистая, тампон не меняет окраску
Расширение устья корневого канала	Инструменты для расширения устьев корневых каналов	Воронкообразный вид устья канала; свободный вход инструментов в корневой канал
Компоненты и последовательность действия	Средства действия	Критерии самоконтроля
Инструментальная и медикаментозная обработка каналов по выбранной методике (Step Back, Crown Down)	Эндодонтические инструменты, эндодонтический шприц, антисептики (растворы гипохлорита натрия, перекиси водорода, препараты для химического расширения каналов (ЭДТА)	Каналы расширены не менее № 25, сухие, чистые
Заполнение канала лекарственным препаратом, наложение временной повязки в зависимости от оставленного препарата на срок 2-3 дня до 3 нед, временная пломба	Пасты для временного пломбирования канала, содержащие гидроксид кальция; антисептические повязки, содержащие йодоформ, карболовую кислоту, резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин, формокрезол, тимол, метронидазол, антибиотики	Уменьшение боли
1-е посещение при остром периодонтите с экссудатом в канале
После обезболивания раскрытие полости зуба, препарирование кариозной полости, инструментальная и медикаментозная обработка. Если экссудация сохраняется, зуб оставляют открытым на 2-3 дня. Антибактериальное лечение иммунокомпрометированных больных	Стоматологическая установка, набор стоматологических стерильных инструментов, анестетики, стерильный шприц, иглы; турбинные, механические боры; эндодонтические инструменты; антисептики для обработки корневых каналов; антибиотики широкого спектра действия	Уменьшение боли

 

 

Окончание табл. 51

Компоненты и последовательность действия	Средства действия	Критерии самоконтроля
2-е посещение
При клиническом благополучии снятие временной повязки, повторная инструментальная и медикаментозная обработка, наложение изолирующей прокладки под постоянную пломбу, пломбирование корневого канала, отделка пломбы	Эндодонтические инструменты, антисептики, дистиллированная вода, силеры, гуттаперча, СИЦ, композит светового или химического отверждения, инструменты для пломбирования кариозных полостей	На рентгенограмме определяют обтурацию корневого канала до верхушки корня, полость запломбирована, анатомическая форма восстановлена
2-е посещение при остром периодонтите с экссудацией
Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, введение в канал лекарственного препарата, наложение временной повязки в зависимости от оставленного препарата на срок 2-3 дня до 3 нед, временная пломба	Паста для временного пломбирования канала, содержащая гидроксид кальция; антисептические повязки, содержащие йодоформ, карболовую кислоту, резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин, формокрезол, тимол, метронидазол, антибиотики	Жалоб на боль нет

Основные показания к антибактериальному лечению при воспалительных стоматологических заболеваниях

• Профилактика воспалительных осложнений после операций, связанных с риском инфицирования раны, например, на челюстях (цистэктомия, резекция верхушки корня, дентальная имплантация) - периоперационная профилактика; осложнения при травме челюсти.

• Профилактика эндокардита у больного группы риска при эндодонтических вмешательствах по поводу пульпита, периодонтита и других инвазивных вмешательствах.

• Профилактика распространения инфекции при инвазивных стоматологических вмешательствах у иммунокомпрометированных больных.

• Риск распространения локальной инфекции на окружающие ткани (острый гнойный периодонтит, перекоронит, периостит).

• Риск перехода серозного воспаления в гнойное (целлюлит, лимфаденит).

Заболевания пациентов, имеющих риск распространения инфекции, бактериемии

• Очень высокий риск:

— инфекционный эндокардит в анамнезе;

— протез клапанов сердца;

— коарктация аорты;

— постоянный катетер в левых камерах сердца.

• Высокий риск:

— ревматический порок сердца;

— другие приобретенные пороки сердца;

— врожденные пороки сердца:

— дефект межжелудочковой перегородки;

— незаращение боталлова протока;

— тетрада Фалло;

— сложный «синий» (цианотический) порок сердца;

— системный шунт легочной артерии;

— постоянный катетер в правых камерах сердца;

— перенесенная операция на митральном клапане;

— пролапс митрального клапана (с шумом).

• Промежуточный (умеренный) риск: порок трехстворчатого клапана.

• Другие возможные факторы риска:

— ортопедические протезы;

— иммуносупрессия;

— гемодиализ.

• Низкий риск (антибиотикопрофилактика не рекомендована):

— пролапс митрального клапана (без шума);

— ишемическая болезнь сердца;

— инфаркт миокарда в анамнезе;

— перенесенное коронарное шунтирование;

— наличие сердечного водителя ритма (кардиостимулятор);

— врожденный стеноз легочной артерии.

Специальными эндодонтическими инструментами корневой канал освобождают от распавшейся пульпы, экссудат оттекает из периапикальной области. После этого, как правило, острые явления острого апикального периодонтита стихают. В последующие посещения стоматолог проводит механическую и медикаментозную обработку корневого канала и пломбирует канал на всем его протяжении до анатомического апикального отверстия. При отсутствии стоматолога лечение острой боли при остром апикальном периодонтите может провести любой врач, удалив больной зуб.

Общее лечение при остром апикальном периодонтите - анальгетики, антигистаминные средства (фенкарол^♠ , тавегил^♠ , диазолин^♠ , супрастин^♠ ). Периапикальный абсцесс без свища лечат так же, как острый апикальный периодонтит.

Лечение хронического периодонтита направлено на предотвращение инфицирования периапикальной области и создание условий для репарации периодонта. Этого достигают только качественной механической и медикаментозной обработкой всех корневых каналов зуба с последующим их пломбированием до анатомического отверстия (табл. 52). Таким путем получают положительные результаты лечения корневых кист диаметром 0, 8-1 см.

Таблица 52. Алгоритм лечения хронического периодонтита

Компоненты и последовательность действия	Средства действия	Критерии самоконтроля
1-е посещение
Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба	Стоматологическая установка, стоматологические наконечники, боры, стоматологические инструменты	Стенки полости твердые, деминерализованные ткани удалены, нависающих краев нет, хороший доступ к устьям корневых каналов
Изоляция зуба от слюны	Ватные валики, слюноотсос	Зуб изолирован, сухой
Инструментальная и медикаментозная обработка канала предпочтительно коронково-апикальными методами для предотвращения проталкивания детрита пульпы за апикальное отверстие	Антисептики (1-5% раствор гипохлорита натрия, 3% раствор перекиси водорода, раствор хлоргексидина биглюконата), препараты для химического расширения каналов, эндодонтические инструменты, инструменты для расширения устья корневого канала, эндодонтический шприц, иглы	Каналы чистые, сухие

Окончание табл. 52

Компоненты и последовательность действия	Средства действия	Критерии самоконтроля
Инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала, введение в канал лекарственного препарата, наложение временной повязки в зависимости от оставленного препарата на срок 2-3 дня до 3 нед, временная пломба	Пасты для временного пломбирования каналов, содержащие гидроксид кальция; антисептические повязки; содержащие йодоформ, карболовую кислоту, резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин, формокрезол, тимол, метронидазол, антибиотики	Жалобы на боль нет
2-е посещение
При клиническом благополучии (перкуссия безболезненная, временная пломба сохранена, герметизм не нарушен), снятие временной повязки; повторная инструментальная и медикаментозная обработка; наложение изолирующей прокладки под постоянную пломбу, пломбирование корневого канала, отделка пломбы	Эндодонтические инструменты, антисептики, дистиллированная вода, силеры, гуттаперча, СИЦ, композит светового или химического отвердения; инструменты для пломбирования	На рентгенограмме определена обтурация корневого канала до верхушки корня, полость запломбирована; анатомическая форма восстановлена

Если корневые каналы при хроническом периодонтите невозможно пройти до апикального отверстия, используют резекцию верхушки корня, ампутацию или гемисекцию в многокорневом зубе, цистотомию или цистэктомию, предварительно запломбировав проходимую часть корневого канала. Удаление зуба - метод выбора.

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от знаний анатомических особенностей зуба, наличия современных эндодонтических инструментов и качественной механической обработки корневых каналов. Задачи механической обработки каналов:

• очистка корневых каналов от пульпы или ее детрита, предентина или размягченного инфицированного дентина, микроорганизмов, пищевых остатков;

• прохождение облитерированного участка канала;

• устранение препятствий внутри канала (дентикли, уступы);

• расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной для пломбирования;

• выравнивание стенок канала для улучшения контакта медикаментов с поверхностью дентина и обеспечения плотного прилегания к нему пломбировочных материалов.

Для проведения успешного эндодонтического лечения необходимо придерживаться определенных правил:

• наличие полного набора качественных эндодонтических инструментов;

• создание доступа к устью канала: эндодонтический инструмент следует вводить в канал без изгиба;

• расширение устья корневого канала перед инструментальной обработкой, придав ему конусообразную форму;

• использование эндодонтических инструментов при механической обработке каналов в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов; это снижает риск заклинивания и облома инструмента в канале и ускоряет работу;

• определение рабочей длины канала перед механической его обработкой;

• использование инструментов в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренной выбранной методикой расширения корневого канала; перед использованием инструмент следует изогнуть в соответствии с кривизной канала, что снижает риск образования ступеньки, улучшает тактильный контроль в процессе работы;

• исключение большого числа вращений при расширении канала ручными инструментами; основные движения - возвратно-поступательные и пилящие;

• промывание канала растворами антисептиков после использования каждого эндодонтического инструмента при механической обработке;

• исключение излишней силы при проведении эндодонтических манипуляций - это может привести к деформации и облому инструмента.

Необходимые параметры канала после механической обработки перед пломбированием:

• верхняя коронковая треть канала - воронкообразная форма;

• средняя треть - конусовидная форма;

• апикальная треть - конусовидная форма; ее диаметр превышает начальный размер файла в области верхушки на 3-4 номера (но не менее № 25 по Международной организации по стандартизации);

• в области физиологической верхушки необходим сформированный апикальный уступ, апикальное отверстие должно сохранять естественное анатомическое сужение; широкое его раскрытие не рекомендовано.

Необходимые этапы механической обработки:

• раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала;

• раскрытие устья канала (каналов);

• прохождение корневого канала (каналов);

• расширение корневого канала (каналов).

Для создания доступа к полости зуба сначала удаляют кариозные ткани зуба, старые пломбы, затем снимают крышу полости зуба шаровидным бором. При этом важно определить правильное направление движения бора. Окончательно формируют полость зуба бором с атравматичной верхушкой. Критерий хорошего раскрытия полости зуба - хороший визуальный обзор дна полости зуба и всех устьев корневых каналов. Вскрытие и раскрытие полости зуба выполнены правильно, если создан свободный доступ к устьям корневых каналов.

Анатомические особенности строения зуба в значительной степени определяют создание доступа. Полость зуба и корневые каналы представляют собой сложную систему разветвлений разнообразной конфигурации.

Типы корневых каналов:

• один канал проходит от полости зуба до верхушки;

• два канала раздельно проходят в полости зуба и соединяются у верхушки корня зуба;

• один канал выходит из полости зуба, делится на два, которые затем сливаются в один;

• два отдельных канала идут от полости зуба до верхушки корня;

• один канал выходит из полости зуба и делится на два у верхушки корня зуба;

• два отдельных канала выходят из полости зуба, соединяются в один, который опять делится у верхушки корня;

• один канал выходит из полости зуба, делится на два, затем каналы соединяются в один, который делится у верхушки зуба;

• три отдельных канала выходят из полости коронки зуба и проходят до верхушки корня.

Диаметр канала корня уменьшается в направлении к верхушечному отверстию корня зуба, максимальное сужение расположено на расстоянии 1-1, 5 мм от верхушки корня. Для правильной ориентации в топографии полости зуба форма создаваемой полости должна быть удобной для доступа к корневым каналам с учетом особенности анатомии зуба определенной группы.

Обнаружение устьев каналов производят стоматологическим эндодонтическим зондом. В сложных ситуациях окрашивают дно полости зуба раствором какого-либо красителя: фуксина, метиленового синего. После обнаружения устья канала производят его расширение, которое необходимо из-за наличия в области устья канала естественного анатомического сужения. Для расширения устья канала используют специальные инструменты Gates Glidden, Largo (Peeso Reamer) или шаровидный бор.

Кроме устранения сужения в устьевой части канала при расширении образуется воронкообразное углубление, облегчающее введение инструментов в канал.

Цель прохождения и расширения корневого канала - удаление его содержимого слоя наиболее инфицированного дентина, создание благоприятных условий для пломбирования. Для этого этапа определяют рабочую длину корневого канала. Рабочая длина - расстояние от какого-либо ориентира на коронке зуба до физиологической верхушки. Способов определения рабочей длины корневого канала несколько (см. занятия 1, 2-3):

• определение ориентировочной длины корневого канала по диагностической рентгенограмме;

• электрометрический метод;

• табличный и анатомический способы определения длины канала.

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: