 |
Занятия 31-32. Хронический периодонтит, клиническая картина, дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Тестовые задания для оценки исходных знаний
1. Преобладающая микрофлора инфекционного периодонтита:
а) стафилококки;
б) стрептококки;
в) вейлонеллы;
г) лактобактерии.
2. Причина острой травмы периодонта:
а) грубая эндодонтическая обработка канала;
б) вредные привычки;
в) скученность зубов;
г) травматическая окклюзия.
3. В возрастных изменениях периодонта выделяют:
а) 2 периода;
б) 3 периода;
в) 4 периода;
г) 5 периодов.
4. Волокна периодонта, расположенные в разных направлениях, выполняют функцию:
а) распределения давления;
б) опорно-удерживающую;
в) пластическую;
г) трофическую.
5. Наиболее обсемененная микробами часть корневого канала независимо от формы хронического периодонтита:
а) устье канала;
б) средняя часть канала;
в) верхушечная часть канала;
г) околоверхушечная часть канала.
6. Боль при накусывании при остром серозном периодонтите (фаза интоксикации) связана:
а) с накоплением молочной кислоты в тканях;
б) ацидозом;
в) отеком соединительной ткани;
г) увеличением проницаемости сосудов.
7. Ощущение «выросшего» зуба («удлинение» зуба) связано:
а) с разволокнением и частичным разрушением фиброзных коллагеновых волокон;
б) скоплением экссудата в верхушечном участке периодонта;
в) гиперемией и отеком десны;
г) избыточной нагрузкой на зуб.
8. Гибель пульпы - причина:
а) кариеса;
б) некариозных поражений;
в) периодонтита;
г) пародонтита.
9. Воспаление верхушечного периодонта вызывают микроорганизмы:
а) кариозной полости;
б) полости рта;
в) зубной биопленки;
г) токсичность пломбировочных материалов.
10. Наиболее частый путь инфицирования периодонта:
а) по артериолам (гематогенное инфицирование);
|
|
|
б) по корневому каналу из кариозной полости;
в) через одно из верхушечных отверстий при наличии пародонтального кармана;
г) по лимфатическим сосудам.
11. Причина хронической травмы периодонта:
а) грубая эндодонтическая обработка канала;
б) вредные привычки;
в) скученность зубов;
г) травматическая окклюзия.
12. Благоприятный исход острого периодонтита:
а) клиническое выздоровление;
б) восстановление периодонта до физиологического состояния;
в) периостит;
г) переход в хронический периодонтит.
Занятия 31-32 (оценка исходного уровня знаний; нет ответов к тестовым вопросам)
Содержание темы
Симптомы хронического апикального периодонтита выражены значительно слабее, чем острого, поэтому дифференциальная диагностика без рентгенограммы представляет значительные трудности. Эта форма периодонтита - обычно исход острого периодонтита или самостоятельная форма.
Хронический апикальный периодонтит проявляется неприятными ощущениями (тяжесть, распирание, неловкость), иногда слабыми болями; возможна незначительная болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда течение бессимптомно.
При обследовании полости рта больного видна гиперемия десны у причинного зуба. При надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое не сразу исчезает после удаления инструмента (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль.
Зуб часто имеет кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба, иногда он запломбирован либо интактен. Цвет коронки зуба изменен. Периодически на слизистой оболочке в переходной складке открывается свищ. Перкуссия нелеченого зуба с хроническим апикальным периодонтитом, как правило, вызывает повышенную чувствительность, а иногда и боль.
Рентгенографически обнаруживают очаг разрежения кости в области верхушки корня с четкими или слегка размытыми контурами или ломаной неровной линией, ограничивающей грануляционную ткань от кости.
|
|
|
Постоянная ноющая, иногда пульсирующая боль, боль при накусывании, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, подвижность зуба и болезненная пальпация переходной складки в проекции причинного зуба свидетельствуют о периапикальном абсцессе без свища. У больного отмечают недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру тела до 38-39 °С, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При пальпации лимфатические узлы увеличены, подвижны и болезненны. Рентгенологически выявляют деструктивные изменения костной ткани у верхушки корня. Периапикальный абсцесс без свища приводит к околочелюстному абсцессу и флегмоне у 37% больных.
Поступление в периодонт раздражающих факторов сопровождается образованием грануляционной ткани у верхушки корня, которая содержит большое количество капилляров, фибробластов, круглых плазматических клеток и лейкоцитов.
Замещение верхушечного участка периодонта грануляционной тканью сопровождается деструкцией, разрушением околоверхушечных тканей с рассасыванием остеокластами не только компактной пластинки альвеолы, но и цемента, а в отдельных случаях и дентина корня зуба. Грануляции прорастают в костномозговые пространства челюсти, образуя свищи с гнойным отделяемым, а иногда поддесневую или подкожную гранулему. Грануляционная ткань нередко образуется на стенке свищевого хода и выбухает из него в виде мягкого образования.
При длительном и спокойном течении хронического воспаления участок грануляционной ткани отграничивается от окружающей кости периферической фиброзной капсулой, волокна которой непосредственно переходят в ткань периодонта. Образуется гранулема, центральная часть которой содержит значительное количество плазматических клеток и клеток гистиогенного и гематогенного происхождения.
Большинство гранулем, помимо грануляционной ткани, содержат эпителиальные тяжи или эпителиальную выстилку. В связи с этим околокорневые гранулемы по анатомическому строению разделяют на простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные).
|
|
|
Эпителий гранулем построен по типу росткового слоя покровного эпителия полости рта. Простую гранулему по сравнению с эпителиальной наблюдают лишь у 8-10% больных. Таким образом, большинство гранулем эпителиальные.
Благоприятный исход гранулематозного периодонтита (хронического периапикального абсцесса без свища) при своевременном и правильно проведенном лечении - переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала гранулема превращается в кистогранулему, или корневую кисту.
Морфологические изменения тканей верхушечного периодонта подтверждаются гистохимическими исследованиями. При экспериментальном периодонтите у животных через месяц на границе участков воспалительного очага в промежуточном аморфном веществе верхушечного периодонта отмечено некоторое увеличение количества нейтральных и кислых мукополисахаридов. В цитоплазме фибробластов и эндотелиоцитов, расположенных вокруг очагов распада, повышено содержание рибонуклеопротеинов, что свидетельствует об ограничении воспаления и усилении волокнообразования.
Проведенные исследования обнаружили в зрелой гранулеме несколько зон, представляющих собой единый вид защиты организма от проникновения инфекции из корневого канала.
• Зона некроза содержит некротизированные ткани и бактерии.
• Зона контаминации включает лейкоциты, лимфоциты и остеокласты.
• Зона раздражения содержит грануляционную ткань, живые микроорганизмы отсутствуют.
• Зона стимуляции характеризуется активностью остеобластов и фибробластов, создающих коллагеновые волокна.
Гранулемы, имеющие выстланные эпителием полости, - кистевидные гранулемы (кистогранулемы), образуются либо в результате перерождения (вакуольная дистрофия) центральных участков эпителиального тяжа с последующим их расщеплением, либо в результате распада грануляционной ткани при нагноении гранулемы с врастанием в образовавшуюся полость эпителиальной ткани из расположенного рядом тяжа.
|
|
|
В результате дегенеративного процесса в эпителиальном тяже образуются полости, в которых скапливаются дегенерирующие эпителиальные клетки, воспалительный эозинофильный экссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холестерина - характерная составная часть содержимого кистогранулем и околокорневых (радикулярных) кист.
Кистогранулема - переходная форма, которая имеет ряд особенностей, характерных для вполне сформировавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры в очаге резорбции кости, интенсивную тень на рентгенограмме. Однако размеры кистогранулем не столь велики, как кисты (диаметр гранулемы обычно не превышает 0, 5 см, а кистогранулемы - 0, 5-0, 8 см). Однако более точная дифференциальная диагностика гранулемы и кистогранулемы возможна лишь при гистологическом исследовании.
Корневая киста - опухолевое полостное образование, которое следует рассматривать как дальнейшее развитие хронического воспаления в области верхушки корня зуба с участием остатков эмбрионального эпителия, образующего эпителиальную выстилку оболочки кисты. Рост корневой кисты медленный, поэтому клиническое проявление ее слабо выражено. Пациент иногда жалуется на длительно существующий свищ, который периодически закрывается. При пальпации обнаруживают безболезненное уплотнение в переходной складке в проекции верхушки корня. Обнаружение кисты возможно только при появлении выпячивания компактной пластинки челюсти или нагноении кисты. Рентгенологически корневую кисту выявляют в виде участка разрежения костной ткани с четкими границами. В полости корневой кисты всегда находится верхушка корня «причинного» зуба.
При снижении защитных сил организма (острая респираторная вирусная инфекция и т. д. ) сценарий развития периапикального абсцесса (острые явления) усугубляется образованием свища, через который гнойный экссудат проникает в верхнечелюстную пазуху, в полость носа и рта, выходит на кожу. Возникает реальная угроза для жизни пациента - флегмона, тромбоз кавернозного синуса, ангина Людвига.
Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит (периапикальный абсцесс со свищем и без свища).
Хронический периодонтит в стадии обострения по клиническим проявлениям имеет много общего с острым периодонтитом. Иногда трудно отличить первично возникающий периодонтит, который встречают гораздо чаще (табл. 49, 50).
Таблица 49. Алгоритм диагностики форм хронического периодонтита
| Компоненты действия
| Средства и условия обследования | Критерий и формы самоконтроля | |||||
| Хронический периодонтит | Апикальный абсцесс со свищем | Апикальный абсцесс без свища | Обострение хронического периодонтита | ||||
| I. Анамнез | Анализ сведений, полученных со слов больного | ||||||
| Жалобы: | + | - | + | - | |||
| а) боль отсутствует; | |||||||
| б) изменение цвета зуба; | + | + | + | + | |||
| в) кариозная полость; | + | + | + | + | |||
| г) боль при накусывании; | - | ± | - | + | |||
| д) свищ на десне; | - | + | - | + | |||
| е) постоянная боль в зубе; | - | - | - | + | |||
| ж) отек мягких тканей полости рта, лица | - | - | - | + | |||
| Изменение общего состояния (головная боль, озноб, повышение температуры тела) | + | ||||||
| II. Анамнез заболевания | |||||||
| Время появления: | |||||||
| а) кариозной полости; | Более года назад | ||||||
| б) лечение зуба по поводу кариеса или пульпита | Много лет назад (возможно, в детстве) | ||||||
| Наличие болей ранее | Боли, характерные для кариеса, всех форм пульпита, острого периодонтита | ||||||
Продолжение табл. 49
| Компоненты действия | Средства и условия обследования | Критерий и формы самоконтроля | |||
| Хронический периодонтит | Апикальный абсцесс со свищем | Апикальный абсцесс без свища | Обострение хронического периодонтита | ||
| Вредные привычки (жевание одной стороной, откусывание ниток, держание гвоздей, авторучек и др. ) | + | ± | |||
| III. Осмотр | Визуальные наблюдения, пальпация, термометр | ||||
| Внешний осмотр: | |||||
| увеличение регионарных лимфатических узлов; | - | + | ± | + | |
| отек мягких тканей лица; | - | - | - | ± | |
| свищ; | - | ± | - | ± | |
| общее состояние больного | - | ± | - | ± | |
| Осмотр полости рта | |||||
| а) состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка и переходной складки у больного зуба: | |||||
| свищ; | - | + | - | ± | |
| симптом вазопареза; | - | + | ± | + | |
| цианоз слизистой оболочки десны; | - | + | ± | + | |
| б) сглаженность и выбухание переходной складки соответственно больному зубу | + | ||||
| Осмотр зуба: | Набор инструментов | ||||
| - глубина кариозной полости и ее сообщение с полостью зуба; | + | + | + | + | |
| - зуб пломбирован, изменен в цвете; | ± | ± | ± | ± | |
| - зуб интактный; | ± | ± | ± | ± | |
| - зуб покрыт искусственной коронкой | ± | ± | ± | ± | |
Продолжение табл. 49
| Компоненты действия | Средства и условия обследования | Критерий и формы самоконтроля | |||
| Хронический периодонтит | Апикальный абсцесс со свищем | Апикальный абсцесс без свища | Обострение хронического периодонтита | ||
| - вертикальная перкуссия зуба: | |||||
| болезненная; | + | ± | + | - | |
| слабоболезненная; | - | + | - | + | |
| резко болезненная; | - | - | - | + | |
| - подвижность зуба I степени | - | ± | ± | + | |
| IV. Дополнительные методы обследования | Набор инструментов, холодная и горячая вода («сухой» лед, разогретая гуттаперча) | ||||
| Температурная проба | Ответной реакции нет | ||||
| ЭОД | Набор инструментов, аппарат ЭОД | Снижение электровозбудимости - 100 мкА и более | |||
| Рентгенография | Рентгеновский кабинет, внутриротовые рентгенограммы | Расширение периодонтальной щели у верхушки зуба | Резорбция костной ткани у верхушки зуба без четких границ, неправильной формы размером 0, 5 см | Резорбция костной ткани у верхушки с четкими границами округлой формы диаметром 0, 5 см | Изменения, характерные для любой формы хронического периодонтита |
Таблица 50. Алгоритм диагностики хронических форм периодонтита МКБ-10
| Компоненты действия | Средства и условия обследования | Критерий и формы самоконтроля | |
| Хронический апикальный периодонтит | Обострение хронического периодонтита (фениксабсцесс) | ||
| I. Анамнез | Анализ сведений, полученных со слов больного | ||
| Жалобы: | |||
| а) боль отсутствует; | ± | + | |
| б) изменение цвета зуба; | + | + | |
| в) кариозная полость; | + | + | |
| г) боль при накусывании на зуб; | ± | + | |
| д) свищ на десне; | ± | + | |
Продолжение табл. 50
| Компоненты действия | Средства и условия обследования | Критерий и формы самоконтроля | |
| Хронический апикальный периодонтит | Обострение хронического периодонтита (фениксабсцесс) | ||
| е) постоянная боль в зубе; | - | + | |
| ж) отек мягких тканей полости рта, лица | - | + | |
| Изменение общего состояния (головная боль, озноб, повышение температуры тела) | - | + | |
| II. Анамнез заболевания | |||
| Время появления: | |||
| а) кариозной полости; | Более года назад | ||
| б) лечение зуба по поводу кариеса или пульпита | Много лет назад (возможно, в детстве) | ||
| Наличие болей ранее | Боли, характерные для кариеса, пульпита, острого периодонтита | ||
| Вредные привычки (жевание одной стороной, откусывание ниток, держание гвоздей, авторучек и др. ) | ± | ||
| III. Осмотр | Визуальные наблюдения, пальпация, термометр | ||
| Внешний осмотр: | |||
| - увеличение регионарных лимфатических узлов; | + | + | |
| - отек мягких тканей лица; | - | ± | |
| - свищ; | ± | ± | |
| - общее состояние больного | ± | ± | |
| Осмотр полости рта: состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка и переходной складки у больного зуба | |||
| - свищ; | + | ± | |
| - симптом вазопареза; | ± | + | |
| - цианоз слизистой оболочки десны; | ± | + | |
| - сглаженность и выбухание переходной складки соответственно больному зубу | + | ||
| Осмотр зуба: | Набор стоматологических инструментов | ||
| - глубина кариозной полости и ее сообщение с полостью зуба; | + | + | |
| - зуб пломбирован, цвет его изменен; | ± | ± | |
| - зуб интактный; | ± | ± | |
Продолжение табл. 50
| Компоненты действия | Средства и условия обследования | Критерий и формы самоконтроля | |
| Хронический апикальный периодонтит | Обострение хронического периодонтита (фениксабсцесс) | ||
| - зуб покрыт искусственной коронкой; | ± | ± | |
| - вертикальная перкуссия: | |||
| болезненная; | ± | - | |
| слабоболезненная; | ± | + | |
| резко болезненная; | - | + | |
| - подвижность зуба I степени | ± | + |
| IV. Дополнительные методы обследования | Набор стоматологических инструментов, холодная и горячая вода («сухой» лед, разогретая гуттаперча) | ||
| Температурная проба | Реакции нет | ||
| ЭОД | Набор инструментов, аппарат ЭОД | Электровозбудимость - 100 мкА и более | |
| Рентгенодиагностика | Рентгеновский кабинет (внутриротовые рентгенограммы) | Резорбция кости у верхушки зуба без четких границ, неправильной формы размером 0, 5 см или с четкими границами округлой формы диаметром 0, 5 см | Изменения, характерные для любой формы хронического периодонтита |
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Болезненная пальпация переходной складки, подвижность зуба характерны:
а) для хронического периодонтита в стадии ремиссии;
б) периапикального абсцесса без свища;
в) хронического пульпита;
г) острого пульпита.
2. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела отмечают:
а) при обострении хронического пульпита;
б) обострении хронического периодонтита;
в) кариесе;
г) хроническом периодонтите (ремиссия).
3. Появление свища с выделением гнойного экссудата характерно:
а) для хронического пульпита;
б) острого периодонтита;
в) периапикального абсцесса со свищем;
г) периапикального абсцесса без свища.
4. Скудная клиническая картина характерна:
а) для острого периодонтита;
б) хронической апикальной гранулемы;
в) периапикального абсцесса со свищем;
г) острого пульпита.
5. Отсутствие клинической картины характерно:
а) для острого периодонтита;
б) хронического апикального периодонтита;
в) периапикального абсцесса без свища;
г) острого пульпита.
6. Для уточнения диагноза хронического периодонтита необходима:
а) пальпация переходной складки;
б) перкуссия;
в) зондирование;
г) ЭОД.
7. Дифференциальную диагностику хронического фиброзного периодонтита проводят:
а) с кариесом дентина;
б) острым пульпитом;
в) острым периодонтитом;
г) хроническим пульпитом.
8. Расширение периодонтальной щели - рентгенологический симптом:
а) кариеса;
б) острого пульпита;
в) хронической апикальной гранулемы;
г) хронического язвенного пульпита (50%).
9. Расширение периодонтальной щели - рентгенологический симптом:
а) кариеса;
б) острого пульпита;
в) хронической апикальной гранулемы;
г) хронического фиброзного пульпита (30%).
10. Расширение периодонтальной щели - рентгенологический симптом:
а) кариеса;
б) острого пульпита;
в) хронической апикальной гранулемы;
г) гипертрофии периодонта в результате перегрузки.
11. Благоприятный исход лечения хронического апикального периодонтита:
а) хронический пульпит;
б) удаление зуба;
в) клиническое выздоровление;
г) переход в кистогранулему.
12. Благоприятный исход лечения хронического гранулематозного периодонтита:
а) хронический пульпит;
б) удаление зуба;
в) переход в фиброзную форму;
г) переход в кистогранулему.
13. При отсутствии лечения хронического гранулирующего периодонтита возможен переход:
а) в фиброзную форму;
б) в корневую кисту или гранулему;
в) к клиническому излечению;
г) к физиологическому восстановлению.
14. Ноющая боль, усиливающаяся при накусывании на зуб:
а) хронический пульпит;
б) острый периодонтит пульпарного происхождения;
в) периапикальный абсцесс со свищем;
г) периостит, подслизистый абсцесс.
15. Продолжительность острого верхушечного периодонтита:
а) 1 сут;
б) 2-3 сут;
в) 1 нед;
г) 2 нед.
16. Изменение конфигурации лица наблюдают:
а) при обострении хронического гангренозного пульпита;
б) остром периодонтите пульпарного происхождения;
в) хроническом пульпите;
г) периостите, подслизистом абсцессе.
17. Характерные размеры кистогранулемы:
а) 3 см;
б) 2 см;
в) 1 см;
г) 0, 5-08 см.
18. Появление свища при обострении хронического гранулирующего периодонтита способствует:
а) усилению боли при накусывании;
б) стиханию воспаления;
в) переходу в хронический гранулематозный;
г) переходу в кистогранулему.
19. Перкуссия нелеченого зуба с периапикальным абсцессом со свищем:
а) резко болезненная;
б) болезненная;
в) чувствительная;
г) безболезненная.
20. Наиболее благоприятный для зуба выход экссудата:
а) через пародонтальный карман;
б) корневой канал;
в) костномозговые пространства;
г) периост.
Занятия 31-32
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| б | б | г | б | г | |||||
| в | г | г | б | б | |||||
| в | а | г | г | в | |||||
| б | г | в | г | б |
|
|
|
