 |
Осложнения. Алгоритм неотложной доврачебной помощи. Оказание помощи в стационаре
|
|
|
|
Осложнения
· Геморрагический шок
· Гибель плода
· Нарушение свертывающей системы
· Пропитывание миометрия кровью из образовавшейся гематомы (матка Кувелера)
Матка Кувелера – развивается через 2-3 часа после отслойки плаценты, матка становится атоничной, а это приводит к массивному кровотечению во время операции лапаротомии (пятнистая окраска)
Самопроизвольные роды ПОНРП- невозможны
Акушерская тактика в стационаре:
· Подготовка к экстренному вмешательству – лапаротомии
· При лапаротомии:
- если нет матки Кувелера, производится кесарево сечение
-при обнаружении матки Кувелера- производится удаление матки
Механизм развития кровотечения при ПОНРП:
Разрыв сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, то есть кровоизлияние (разрыв сосуда). И в результате разрыва сосуда формируется гематома. Это гематома начинает отслаивать плаценту на всём протяжении от стенки матки. Вариант наличия или отсутствия кровотечения наружного может быть в зависимости от разрыва этого сосуда. То есть если разрыв сосуда произошёл в центре, то наружного кровотечения не будет (будет отмечаться вся клиника внутреннего кровотечения). Если обрыв сосуда произошёл с краю, то гематома формируется, но всё что ближе к краю начинает выходить в половые органы наружу, то есть наружное кровотечение будет, но состояние женщины будет неадекватно наружному кровотечению, потому что эта гематома начинает отслаивать детское место дальше, то есть ещё симптомы внутреннего кровотечения тоже будут. Наличие или отсутствие кровотечения из влагалища зависит от локализации этой отслойки плаценты. Поэтому, чтобы оказать доврачебную медицинскую помощь, первое чем должна руководствоваться медицинская сестра - это жалобы женщины и кровотечения любой интенсивности. Все кровотечения при беременности (вне зависимости от того скудные, умеренные или обильные) относятся к неотложным состояниям.
|
|
|
Алгоритм неотложной доврачебной помощи
· Вызов врача
· Уложить пациентку в положении Тренделенбурга (с пониженным головным концом) - для перераспределения крови и снижения влияния гипоксии на головной мозг.
· Выщетать шоковый индекс,
· Обеспечить женщину подкладной и осуществить контроль подкладной
Количество препаратов, которые мы готовим, всегда должно в 1, 5 раза восполнять, то что женщина потеряла. Не нужно стремиться быстро поднять пониженное давление. При массивном кровотечении нужно стабильно поддерживать АД не более 90/60 мм. рт. ст. Если резко поднять артериальное давление, то это вызовет шок паренхиматозных органов (шоковое лёгкое, шоковая печень) разрыв и кровоизлияние.
· Подготовка медикаментов- коллоидные и кристалловидные растворы
· Оценить состояние пациентки- оно должно быть улучшено.
· Передать пациентку бригаде скорой помощи, которая при транспортировке продолжит терапию и доставит её в акушерский стационар (родильный дом)
Оказание помощи в стационаре
( с соблюдением всех 5 этапов сестринского процесса)
1 этап - собрать анамнез жалобы ( многократные кровянистые выделения, цвет крови всегда алый, боль отсутсвует)
Клиника:
Для предлежания характерно: женщина может говорить, что у неё появлялись многократные кровянистые выделения при беременности (причина таких кровотечений-матка растёт и сосуды обрываются). При любых кровотечениях при беременностях должна быть обеспечена госпитализация в стационар, так как теряется в маточно-плацентарном комплексе, плаценте часть её функций, то есть плод будет недополучать кислород и питательные вещества. А значит плод будет находиться в состоянии хронической гипоксии, которая может перейти в острую с очень быстрым летальным исходом. Хроническая гипоксия приводит к дистрофии. Женщина должна быть госпитализирована даже если кровянистые выделения были незначительными и они прекратились. При предлежании, в отличие от ПОНРП, характерно кровотечения повторяются многократно, так как матка растет, но сосуды плаценты свойств растяжения не имеют. Кровотечение при предлежании будет всегда наружное, так как сосуды плаценты расположены близко к внутреннему маточному зеву. Цвет крови, если это наружное кровотечение, всегда алый. Боль отсутствует.
|
|
|
2 этап - определить по собранным жалобам проблемы пациентки (настоящие, приоритетные и потенциальные), определить по жалобам является ли это предлежанием или отслойкой, для постановки сестринского диагноза. Приоритетной проблемой при предлежании будет кровотечение, а при отслойке - кровотечение и боль. Потенциальные проблемы - массивное кровотечение, геморрагический шок, летальный исход. Матка Кувелера при ПОНРП.
3-4 этап -планирование и реализация вмешательства.
Сестринское вмешательство должно быть комплексным и предусматривать мероприятия, которые направлены на нормализацию основных параметров, характеризующих функции жизненно важных органов.
Независимые вмешательства:
При предлежании плаценты - в том случае, если это незначительные кровянистые выделения и недоношенная беременность (нужно сохранять беременность).
Выжидательная тактикак. Задача медсестры:
- контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима,
- устранение отрицательных эмоций,
- контролировать общее состояние (АД, Ps),
- контроль подкладной, цвета кожных покровов,
- контроль за состоянием плода ( с применением акушерского стетоскопа на сроке беременности после 20 недели, если срок меньше, то используется фетальный доплер) также может быть использована кардиотокография плода (КТГ).
- осуществлять подготовку к назначенным лабораторным или инструментальным методам исследования.
- ориентировать женщину на благоприятный исход беременности.
|
|
|
Зависимые вмешательства при предлежание плаценты: если беременность пролонгируется то будет назначаться сохраняющая терапия. Сохраняющей терапии можно придерживаться до срока 36-37 недель. Если есть возможность сохранить беременность то борются за каждый день беременности, так как один день проведенный внутриутробно равен одному месяцу внеутробной жизни.
Помимо сохраняющей терапии будет проводиться
- оксигенотерапия,
- инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК ( в зависимости от степени отслойки при предлежании).
- спазмолитики.
- токолитики,
- препараты для профилактики и лечения анемии,
- препараты для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии.
При ПОНРП беременность не сохраняется. Женщина подлежит экстренному оперативному вмешательству, вне зависимости от срока.
5этап - оценка сестринского вмешательства
· При полном предлежании плаценты в плановом порядке производят подготовку к кесареву сечению. Самопроизвольные роды невозможны.
· При усиление кровотечения при предлежании проводят подготовку к экстренному кесареву сечению, вне зависимости от срока беременности.
· При ПНОРП самопроизвольные роды невозможны. Однозначно экстренное вмешательство. Если есть матка Кувелера, то производится удаление матки (экстирпация матки), если её нет, то производится кесарево сечение (при этом велика вероятность мертвого плода, в случае если плацента отслоилась на 1/3). Поэтому к зависимым вмешательствам относится подготовка пациентки к операции (как планово, так и экстренно). Если медицинская сестра является операционной медсестрой, тогда ассистирование при операции. Если медсестра палатная, то осуществляется уход в послеоперационном периоде.
Общие профилактические мероприятия по предотвращению кровотечений в первой и второй половине беременности:
Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек
Снижение числа абортов путём назначения постоянной контрацепции
Своевременно выявлять и адекватно лечить воспалительные заболевания репродуктивных органов и экстрагенитальных заболеваний
Формирование у женщин четкого плана, что беременность должна планироваться, должна быть ранняя постановка на учёт в женскую консультацию и динамическое наблюдение.
Страницы учебника 184-195 Словянова
|
|
|
