 |
Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Истинная (идиопатическая) экзема
|
|
|
|
Этиология и патогенез
В основе механизма заболевания лежит изменение реактивности организма, влекущее повышение чувствительности кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям по двум путям: нейрогенному и аллергическому.
• Эндогенные раздражители: нейропсихические травмы, очаги хронической инфекции, иммунодефицитные состояния, болезни ЖКТ, интоксикации, генетические факторы и др.
• Экзогенные раздражители: всевозможные физические, химические и другие аллергены.
Начало заболевания, его обострения и рецидивы также связаны с эмоциональными стрессами и положительными эффектами гипнотерапии. По типу висцерокутанного рефлекса реализуется экзематозный процесс, индуцируемый органными нарушениями (обычно брюшной полости). Повреждения периферической нервной системы также могут обусловить развитие экзематозного поражения. Примером служит посттравматическая экзема.
Аллергический компонент играет преобладающую роль в патогенезе микробной и особенно контактной экземы. В пользу этой точки зрения убедительно свидетельствуют положительные результаты кожных проб.
В последние годы активно изучают роль иммунной системы в патогенезе экземы. Выявлена относительная ее недостаточность у больных экземой за счет угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов и увеличения количества В-лимфоцитов, синтезирующих иммуноглобулины, что приводит к нарушению соотношения этого класса белков в крови.
Однако не у всех лиц, страдающих нарушениями центральной или периферической нервной системы, отягощенных висцеропатиями, имеющими очаги хронической инфекции или подвергающихся воздействию химических раздражителей, возникает экзематозное поражение.
|
|
|
Для развития экземы необходима еще наследственная предрасположенность. Сформировавшаяся экзема отвечает обострениями в активном периоде и рецидивами в ремиссии на воздействия многочисленных и разнообразных экзогенных и эндогенных факторов.
Классификация
Общепринятой классификации экземы не существует. В России выделяли следующие формы экземы:
• Истинная (идиопатическая) экзема.
• Микробная экзема.
• Детская экзема.
• Себорейная экзема.
• Профессиональная экзема.
Однако детскую экзему, отличающуюся возрастной эволюцией, отсутствием серозных колодцев, и выраженным зудом, в настоящее время относят к атопическому дерматиту.
Себорейную экзему, протекающую на себорейном фоне, не имеющую серозных колодцев, обусловленную грибом Pityrosporum ovale, принято относить к себорейному дерматиту.
Таким образом, эти два термина (детская и себорейная экзема) необходимо из классификации исключить.
Профессиональная экзема возникает в результате контакта с раздражителями в условиях производства, но контакт с химическими и другими раздражителями возможен и в быту (стиральные порошки, разнообразные краски, косметические препараты и др. ). В связи с этим термин «профессиональная экзема» целесообразно заменить на «контактная экзема».
Подобная классификация разработана еще в 1964 г. С. Т. Павловым.
• Истинная (идиопатическая) экзема.
• Контактная экзема.
• Микробная экзема.
По мнению Н. С. Потекаева, в эту классификацию следует добавить еще и посттравматическую экзему, которую считали одной из разновидностей микробной экземы.
Однако, в отличие от микробной экземы, где стафилококки и стрептококки выступают не этиологическими факторами, а сенсибилизирующими, посттравматическая экзема, обусловленная травмой или ранением, непосредственно связана с пиогенным возбудителем. Развивается через несколько недель после повреждения. Клинические проявления и течение соответствует истинной экземе.
|
|
|
По течению различают острую, подострую и хроническую экзему, протекающие соответственно в течение 2-6 мес или неопределенно долго.
Клиническая картина
Истинная (идиопатическая) экзема
Истинная (идиопатическая) экзема - наиболее частая форма. Основная ее особенность заключается в том, что она протекает без видимого клинически определяемого патогенетического компонента. Известны лишь провоцирующие факторы.
Острая экзема развивается следующим образом.
• Первоначально появляются розово-красные пятна. Быстро увеличиваясь в количестве и размерах, сливаясь друг с другом, они образуют эритематозные высыпания, а затем и диффузную эритему. За счет небольшой отечности эритема слегка выстоит над окру-
жающей кожей. Эта стадия острой экземы получила наименование эритематозной.
• Вскоре на фоне эритемы возникают многочисленные мелкие экссудативные папулы: они отечны, сочны, имеют розово-красную окраску и тестоватую консистенцию - папулезная стадия.
• При нарастании воспаления отечность увеличивается, папулы трансформируются в везикулы со стерильным серозным содержимом - везикулезная стадия. Везикулы, вскрываясь, обнажают яркокрасные эрозии, непрерывно отделяющие прозрачный серозный экссудат. Такие эрозии получили название серозных (экзематозных) колодцев (рис. 12-18).
Рис. 12-18. Истинная экзема
• Серозные колодцы, сливаясь, образуют сплошные очаги красного цвета, однако серозные колодцы на этом фоне остаются обособленными. Очаги, расположенные на отечном основании и лишенные рогового слоя, интенсивно отделяют серозный экссудат, который стекает с их поверхности, пропитывает повязку и белье - мокнущая стадия.
• Мокнущая стадия - кульминация развития острой экземы. После этой стадии воспаление начинает угасать, и заболевание переходит в следующую, крустозную стадию, характеризующуюся прекращением появления новых везикул.
• Содержимое сохранившихся пузырьков ссыхается в мелкие корки. Под корками постепенно восстанавливается роговой слой, окраска очагов становится синюшно-розовой, корки отпадают. Развивается скудное шелушение отрубевидными чешуйками - сквамозная
|
|
|
стадия. Постепенно кожа приобретает нормальную окраску, шелушение прекращается, что свидетельствует о полном регрессе острой экземы. В последующем наступают рецидивы. Следует помнить, что острая экзема протекает толчкообразно: ее стадии не сменяют последовательно друг друга, а наслаиваются одна на другую. В связи с этим на эриматозно-отечном фоне экзематозных очагов одновременно имеются папулы, везикулы, серозные колодцы, корки и чешуйки. Сочетание этих высыпаний создает картину эволюционного полиморфизма.
Развитие острой экземы может быть абортивным - не обязательно проходит все стадии. Везикулезная стадия, минуя мокнутие, может переходить в крустозную стадию или в сквамозную, а эритематозная или папулезная стадии могут закончиться шелушением и полным разрешением заболевания.
Для острой экземы характерны нечеткие границы очагов. Острая экзема может трансформироваться через 1, 5-2 мес в подострую экзему, основной морфологический элемент которой составляет инфильтрация, формирующаяся в результате увядания экссудативных явлений и накопления клеточного инфильтрата. В этом случае очаги подострой экземы принимают отчетливые контуры, отечность и мокнутие становятся небольшими или клинически вовсе не определяются, окраска теряет яркость, становясь розовато-синюшной.
Папулы и везикулы немногочисленны, сохраняются корки и чешуйки, может быть выявлен заметный рисунок кожи. Примерно через 6 мес подострая экзема переходит в хроническую.
Для очагов хронической экземы характерны четкие границы, си-
нюшная окраска с розоватым оттенком, отсутствие отечности и мокнутия, небольшие группы папул и везикул, экскориации (результат расчесов), чешуйки и корки, в том числе геморрагические, утрированный рисунок кожи и плотная при пальпации консистенция (рис. 12-19).
Однако хроническая экзема может возникать без предшествующих острого и подострого этапов. Течение хронической экземы не-
|
|
|
Рис. 12-19. Истинная экзема кистей
определенно долгое. Как при подострой экземе, так и при хронической, закономерны обострения по типу эпизодов острой экземы. Наряду с обострением подострой и хронической экземы возможны новые экзематозные очаги как вблизи старых очагов, так и в отдалении от них.
Возможно вовлечение в экзематозный процесс всего или почти всего кожного покрова с развитием соответственно тотальной или парциальной эритродермии. Локализация очагов истинной экземы крайне разнообразна, они могут возникать на любом участке кожного покрова. Однако чаще всего поражаются лицо, кисти, предплечья и голени, как правило, симметрично.
Для истинной экземы типично осложнение пиококковой инфекцией с образованием импетигинозных корок, порой весьма массивных.
|
|
|
