 |
Этиология и патогенез. Клиническая картина. Первичный туберкулез кожи. Вторичный туберкулез кожи. Очаговый вторичный туберкулез кожи
|
|
|
|
Этиология и патогенез
Из известных типов возбудителей туберкулеза патогенны для человека два - микобактерии человеческого и бычьего типов. При этом у больных туберкулезом в 75-80% случаев обнаруживают возбудитель человеческого типа и реже - рогатого скота (в 20-25%). Что касается микобактерий туберкулеза птичьего типа, то данный возбудитель имеет значение в развитии поражений у ВИЧ-инфицированных.
Микобактерии туберкулеза проникают в кожу чаще всего гематогенным путем или по лимфатическим сосудам из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах. Кроме того, нередко возникает поражение кожи per continuitatum (по протяжению) с пораженных туберкулезом подлежащих органов и тканей. Экзогенное заражение кожи происходит редко.
Клиническая картина
Клинически различают первичный туберкулез кожи (относительно поражения внутренних органов) и вторичный туберкулез кожи.
Первичный туберкулез кожи
Первичный туберкулез кожи встречается крайне редко у детей грудного возраста и может быть представлен первичным туберкулезным шанкром.
Первичный туберкулезный шанкр проявляется глубоко залегающим инфильтратом, превращающимся в язву. Через 2-3 нед развивается лимфангиит и регионарный лимфаденит, что вместе с туберкулезным шанкром образует первичный туберкулезный комплекс.
Вторичный туберкулез кожи
Значительно чаще туберкулез кожи развивается вторично у болеющих или болевших туберкулезом людей. Различают преимущественно очаговый вторичный туберкулез кожи (туберкулезная волчанка, скрофулодерма и язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек) и диссеминированный туберкулез кожи (лихеноидный, папулонекротический, индуративная эритема).
|
|
|
Очаговый вторичный туберкулез кожи
Туберкулезная волчанка - наиболее частая форма поражения кожи. Начинается обычно в детском или юношеском возрасте и отличается крайне длительным течением при очень медленном периферическом росте очагов.
При многообразии клинических форм заболевания процесс всегда начинается с появления люпом - бугорков размером от булавочной головки до чечевицы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции. При надавливании на них стеклом возникает симптом «яблочного желе», а при надавливании зондом образуется ямка или бугорки, которые легко протыкаются (симптом зонда).
Вначале бугорки группируются, затем сливаются в сплошной инфильтрат, медленно увеличивающийся за счет периферического роста.
Локализация поражений разнообразна, но наиболее часто волчанка поражает кожу лица (рис. 14-1).
Скрофулодерма - одна из частых форм кожного туберкулеза, наблюдается почти исключительно у детей и в юношеском возрасте. Поражение кожи может происходить вследствие гематогенного заноса инфекции. В этом случае процесс начинается с появления в подкожной клетчатке одного или нескольких плотных узлов размерами от горошины до лесного ореха, которые, увеличиваясь, могут достичь величины голубиного яйца.
Рис. 14-1. Туберкулезная волчанка
В дальнейшем они размягчаются, спаиваются с окружающими тканями, превращаются в холодный абсцесс, вскрываются одним или несколькими отверстиями, из которых выделяется жидкий крошковатый гной. Затем формируются язвы с мягкими подрытыми краями синюшного цвета. При заживлении остаются неровные рубцы с перемычками и ворсинками.
Скрофулодерма чаще всего локализуется в области шеи, нередко сочетается с туберкулезным поражением глаз, костей, суставов, активным процессом в легких.
Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек наблюдают у больных, страдающих тяжелыми открытыми формами туберкулеза внутренних органов вследствие аутоинокуляции возбудителем области естественных отверстий (полость рта, губы, половые органы и область заднего прохода).
|
|
|
Заболевание начинается с появления мелких, с булавочную головку, желтовато-красных узелков, которые быстро превращаются в пустулы, вскрываются и образуют весьма болезненные язвочки, сливающиеся между собой.
Образовавшаяся большая язва имеет неровные подрытые края, неровное кровоточащее дно. На дне и вокруг язвы обнаруживают свежие желтые узелки (зерна Трела).
Диссеминированный туберкулез кожи
Острый милиарный туберкулез кожи - проявление общего милиарного туберкулеза. Характерно появление на лице, туловище и конечностях мелких остроконечных папул с более или менее выраженным геморрагическим компонентом. Цвет папулы - синюшный. Общее состояние зависит от характера висцеральных поражений и, как правило, тяжелое.
Лихеноидный туберкулез кожи проявляется высыпанием множества узелков, размерами с булавочную головку, плоских, перифолликулярных или остроконечных. Цвет элементов варьирует от бледно-розового до фиолетово-красного.
Характерна скученность высыпаний, но без слияния между собой. Возможно образование везикул и пустул. Субъективные ощущения отсутствуют. Разрешение элементов приводит к пигментации, а иногда - к образованию точечных рубчиков в течение нескольких недель или месяцев. Туберкулиновые пробы, как правило, положительные.
Папулонекротический туберкулез кожи чаще возникает в детском и юношеском возрасте, протекает хронически. Первичный морфологический элемент - многочисленные папулы величиной с просяное зерно, красноватого цвета с синюшным оттенком, плотной консистенции.
Центральная часть папулы некротизируется, покрывается плотно сидящей корочкой, после удаления которой образуется округлой формы язва с крутыми краями. После ее заживления остается вдавленный («штампованный») рубчик (рис. 14-2).
Локализация поражений: голени, ягодицы, бедра, разгибательная поверхность верхних конечностей.
Индуративная эритема возникает почти исключительно у женщин. Данное поражение относят к гиподермальным аллергическим васкулитам туберкулезной этиологии. Высыпания симметричны и локализуются преимущественно в области голеней.
|
|
|
В подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы образуются плотные узлы величиной до лесного ореха. В процессе увеличения узлов кожа над ними приобретает красную или синюшную окраску. Пальпация их малоболезненна.
В дальнейшем часть узлов изъязвляется, но не полностью, поэтому у основания язв прощупывается плотный инфильтрат. Узлы могут располагаться рассеянно или группироваться в виде шнуров. Течение заболевания длительное, с рецидивами.
Рис. 14-2. Туберкулез папулонекротический
|
|
|
