 |
Таблица 5. Диагностика типа дегидратации. Осмоляльность = 2 (Na+ + K+ ) + (мочевина + глюкоза) / 0,93 = мосмоль/кг;. 100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сут
|
|
|
|
Таблица 5
Диагностика типа дегидратации
| Признаки | Изо- | Гипо- | Гипер- |
| Na сыворотки (ммоль/л) | 130-150 | < 130 | 150 и > нормы |
| Осмоляльность | норма | < нормы | > нормы |
| Средний объем эритроцита (MCV) | норма | > нормы | норма или < нормы |
| Средняя концентрация Hb в эритроците (MCH) | норма | < нормы | > нормы |
| Сознание | летаргия | кома/судороги | возбудимость/судороги |
| Жажда | умеренная | слабая | Сильная |
| Тургор кожи | плохой | очень плохой | Достаточный |
| Кожа пальпаторно | сухая | липкая | плотная, тестоватая |
| Температура кожи | норма | низкая | Повышенная |
| Слизистые оболочки | сухие | сухие | Запекшиеся |
| Тахикардия | ++ | ++ | + |
| Гипотензия | ++ | +++ | + |
| Олигурия | ++ | +++ | + |
| Анамнез | потери через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря | дефицит или потеря солей | дефицит или потеря воды |
Комментарии к таблице 5:
1) осмоляльность – это количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (мосмоль/кг). Осмолярность – это количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (мосмоль/л).
Осмоляльность внеклеточной жидкости создается в основном натрием и эквимолярным количеством анионов, она примерно равна удвоенной концентрации натрия – 280-300 мосмоль/кг. Осмоляльность определяют по концентрации Na+ в плазме, используя формулу:
Осмоляльность = 2 (Na+ + K+ ) + (мочевина + глюкоза) / 0, 93 = мосмоль/кг;
2 ) расчет среднего объема эритроцита: MCV = (Ht в % × 10)/число эритроцитов в млн. = куб. мкм;
3) расчет средней концентрации гемоглобина в эритроците: MCH = (Hb в % × 100)/Ht в % = %.
IV этап. В соответствии с типом обезвоживания провести поддерживающую регидратационную терапию. Последовательность действий:
|
|
|
1. Рассчитать общую потребность в воде в соответствии с физиологическими (ФП) и патологическими (ПП) потерями. ФП проще всего рассчитываются по формуле Валлачи:
100 — (3× возраст в годах) = мл/кг/сут
Новорожденным ФП можно рассчитывать следующим образом: 1-е сутки жизни – 20 мл/кг/сут, 2-е – 40 и так далее, прибавляя по 20 ежесуточно до 140 мл/кг/сут к 7-му дню жизни. Таким образом, в 1 мес жизни — 140 мл/кг/сут. Ниже приведены две таблицы с рекомендуемыми потребностями в жидкости у детей.
Таблица 6
Потребность во внутривенной жидкости у новорожденных
| День жизни | Потребность |
| Первый | 2 мл/кг/час |
| Второй | 3 мл/кг/час |
| Третий | 4 мл/кг/час |
Таблица 7
Потребность во внутривенной жидкости у детей
| Вес тела | Потребность |
| < 10 кг | 100 мл/кг/сут |
| 10-20 кг | 1000 мл + 50 мл/кг на каждый кг свыше 10 кг |
| > 20 кг | 1500 мл + 20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг |
2. Избрать режим жидкостной нагрузки – нормоинфузионный, гиперинфузионный и гипоинфузионный.
Нормоинфузионный режим или режим нормогидратации (РНГ) = ФП + ПП. РНГ является режимом регидратации в большинстве случаев. ФП рассчитываются по формуле Валлачи, а ПП – по факту и правилу «десяток»: очевидные измеренные потери компенсируются 1: 1; неизмеренные потери позволяют ориентировочную дотацию в объеме 2 × 10 мл/кг/сут с последующей коррекцией по факту; парез кишечника — 2 × 10 мл/кг/сут. Зачастую требуется существенная коррекция необходимого ребенку количества жидкости (таблица 8).
Таблица 8
Коррекция назначаемой жидкости
| Уменьшение | Коэффициент |
| Увлажненный вдыхаемый воздух | × 0, 75 |
| Гипотермия | - 12% на каждый оС |
| Высокая влажность окружающей среды | × 0, 7 |
| Почечная недостаточность | × 0, 3 + диурез |
| Увеличение | Коэффициент |
| Полная активность + оральное кормление | × 1, 5 |
| Лихорадка | + 12% на каждый оС |
| Комнатная температура > 31 оС | + 30% на каждый оС |
| Гипервентиляция | × 1, 5 |
| Новорожденные: недоношенные (1-1, 5 кг) лучистое тепло фототерапия | × 1, 2 × 1, 5 × 1, 5 |
| Ожоги: первый день последующие дни | + 4% на 1% площади ожога + 2% на 1% площади ожога |
|
|
|
Гиперинфузионный режим или режим гипергидратации (РГГ) = 1, 7ФП + ПП, где 1, 7ФП отражает гиперинфузию в объеме «ФП + суточный диурез» (суточный диурез в среднем составляет 0, 7 часть ФП), т. к. показано, что такая сверхнагрузка легко переносится больным, не имеющим почечной недостаточности (ОПН). Противопоказания к РГГ: возраст до 1 года (высокая гидрофильность тканей и незрелость систем выведения избытков жидкости из организма); ренальная и постренальная ОПН; преренальная кардиогенная ОПН; сердечная недостаточность; отек головного мозга.
Гипоинфузионный режим или режим дегидратации (РДГ) = 1/2 — 2/3 от РНГ в зависимости от клинической ситуации, а также от величин ЦВД. Является лечебным режимом, показанным при ренальной, постренальной и преренальной кардиогенной ОПН; сердечной недостаточности; отеке головного мозга.
3. Избрать режим нагрузки условным белком, что зависит от возраста: до 3 лет – 2 г/кг/сут; до 7 лет – 1, 5 г/кг/сут; до 15 лет – 1 г/кг/сут. Основная задача вводимого белка – поддержать онкотическое давление. Если говорить о гипопротеинемии, когда возникает мысль о форсированной дотации белка, надо иметь ввиду, что наиболее вероятная ее причина – гипергидратация со снижением Ht. Гипопротеинемия ниже 48 г/л ведет к формированию безбелковых отеков со снижением объема циркулирующей плазмы и купируется альбумином. Необходимое количество альбумина в этих случаях можно рассчитать по формуле:
Потребность в альбумине (г) = (ОБж — ОБф) × ОЦП × 2,
где ОБж – желательный уровень общего белка в г/л, ОБф – фактический уровень общего белка в г/л, ОЦП – объем циркулирующей плазмы из расчета 0, 04 л/кг массы.
Белоксодержащие растворы имеют разную концентрацию, которой соответствует содержание белка в граммах в 100 мл раствора: 5% — 5 г, 10% — 10 г и т. д. Кровь и плазма не являются специализированными препаратами дотации белка и для этого использоваться не должны в связи с опасностью и экономической нерентабельностью. Однако, если кровь и плазма используются по своему прямому назначению, они должны входить в учет общей белковой нагрузки как 15% (кровь) и 6% (плазма) белковые растворы.
|
|
|
4. Во избежание кетоза на каждый 1 грамм условного белка должно рассчитываться 4 грамма глюкозы, которая используется для инфузионной терапии в 5, 10, 15 и 20% концентрации. Необходимость использования при этом инсулина вызывает серьезные сомнения, т. к. при обычном темпе введения глюкозы 0, 5-0, 75 г/кг/час утилизация происходит инсулиннезависимо, а дотация инсулина несет витальную угрозу церебральной гипогликемии.
5. Избрать оптимальный режим нагрузки электролитами, который заключается в обеспечении суточной потребности в них, учитывая физиологические потери. Физиологическая потребность в основных электролитах представлена в таблице 9.
|
|
|
