 |
Таблица 9. Физиологическая потребность в основных электролитах. Калий используется в виде 7,5% молярного раствора KCl, который идет как добавка к базовому инфузату в большом разведении, т
|
|
|
|
Таблица 9
Физиологическая потребность в основных электролитах
| Электролиты/возраст | 0-1 год | 1-15 лет |
| Na+ | 1-2 | |
| K+ | 1-2 | |
| Ca2+ | 0, 5 - | |
| Mg2+ | 0, 15 | 0, 1 |
| Cl- | 1-2 |
Натрий может быть обеспечен растворами кристаллоидов и коллоидов, лучше изотоническими, содержание натрия в которых колеблется в физиологических пределах (130-150 ммоль/л). Удобен также 5, 85% молярный раствор NaCl, содержащий в 1 мл 1 ммоль натрия.
Калий используется в виде 7, 5% молярного раствора KCl, который идет как добавка к базовому инфузату в большом разведении, т. к применение неразведенного раствора жизнеопасно. Концентрация калия в инфузионных растворах не должна превышать 20 ммоль/л.
Молярным раствором кальция является 5, 5% CaCl2, который также применяется как добавка, но не смешивается с растворами калия.
6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т. к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов.
7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.
|
|
|
8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным.
Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.
Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям:
- шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист. ): чем выше, тем больше дефицит ОЦК;
- индексу циркуляции (ЧСС × АД сист. ): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-);
- центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;
- диурезу.
Лабораторный контроль:
- Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl- сыворотки
- глюкоза, мочевина, креатинин плазмы
- эритроциты, Hb, Ht
- удельная плотность мочи
- исходя из Na+, K+, мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы
- исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH
- исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33, 4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10.
Таблица 10
Дифференциальная диагностика ОПН
| Параметры | Физиологичес-кая олигурия эксикоз | Преренальная ОПН Почки при шоке | Ренальная ОПН Шоковая почка | Постреналь-ная ОПН Обструкция |
| Диурез (мл/кг/час) | 0, 25 | 0, 25-0, 5 | < 0, 25 | 0, 5 |
| Удельная плотность мочи | < 1010 | > 1015 | ||
| Na+ мочи (ммоль/л) | 20-40 | |||
| Осмоляльность мочи (мосм/л) | ||||
| Осмоляльность мочи/осмоляльность плазмы | 2, 0 | 1, 5 | 1, 0 | 1, 5 |
| Креатинин мочи/креатинин плазмы | 40: 1 | 40: 1 | 10: 1 | 20-40: 1 |
| Клиника | признаки эксикоза | признаки ОНК | боль, лихорадка |
|
|
|
У новорожденных с крайне низким весом при рождении требуется очень частый контроль качества ИТ. Больший объем назначаемой жидкости позволяет ввести больше калорий, но может способствовать сохранению артериального протока, возникновению сердечной недостаточности и бронхолегочной дисплазии.
Гипонатриемия
У детей гипонатриемия (уровень Na+ в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии:
1. Медикаментозные:
а) у новорожденных – длительное применение диуретиков; окситоцин при родах; допамин 5-10 мкг/кг/мин; инфузия простагландина; избыточные объемы бессолевых растворов.
б) у детей – винкристин; теофиллин; циклофосфамид; лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит; морфин; барбитураты; нестероидные противовоспалительные препараты; все перечисленное для новорожденных.
2. Эндокринные:
а) у новорожденных – псевдогипоальдостеронизм; адреногенитальный синдром; надпочечниковая недостаточность; гипотиреоидизм; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), вызванный асфиксией, легочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией.
б) у детей старше – микседема; глюкокортикоидная недостаточность; снижение предсердного натрийуретического фактора; все перечисленное для новорожденных.
3. Почечные:
а) у новорожденных – дисплазия; мультикистоз; обструктивная уропатия; поликистоз; нефроптоз; почечный тубулярный ацидоз; ОПН.
б) у детей старше – нефротический синдром; острая или хроническая почечная недостаточность; медуллярный кистоз; хронический пиелонефрит; гипокалиемическая нефропатия; метаболический алкалоз; постобструктивный диурез; гиперкальциурия; все перечисленное для новорожденных.
4. Желудочно-кишечные:
а) у новорожденных – данных нет.
|
|
|
б) у детей старше – панкреатит; цирроз; рвота; диарея; илеус; отек кишки; белок-теряющая энтеропатия.
5. Со стороны ЦНС:
а) у новорожденных – данных нет.
б) у детей старше – синдром неадекватной секреции АДГ; церебральное солевое истощение.
6. Прочие:
а) у новорожденных – отрицательный баланс Na+, вызванный высоким уровнем экскретируемой фракции фильтруемого Na+ у детей меньше 34 нед гестации; гипоальбуминемия и снижение онкотического давления; осмотический диурез, вызванный гипералиментацией и низким уровнем тубулярной реабсорбции глюкозы; кетонурия; застойная сердечная недостаточность; водянка плода; врожденный нефротический синдром.
б) у детей старше – застойная сердечная недостаточность; «третье пространство» при ожогах, перитоните или тяжелом поражении скелетной мускулатуры; водная интоксикация; физический и эмоциональный стресс; кистофиброз; боль; стресс; порфирия; болезни, вызванные риккетсиями; утопление в пресной воде; псевдогипонатриемия у пациентов с гипопротеинемией, гипергликемией или гиперлипидемией.
Клиника гипонатриемии: анорексия, головная боль, раздражительность, изменение личности, мышечная слабость, снижение глубоких сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (< 120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.
Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:
1) исключение или максимальное купирование возможной первопричины, исходя из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;
2) после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na+, а также при гипоосмолярной дегидратации, дотация Na+ при уровне ниже 130 ммоль/л может быть рассчитана по формуле:
(Na+ желаемый – Na+ фактический) × вес тела в кг × 0, 6 = дотация Na+ в ммоль, где 0, 6 или 0, 65 – это усредненная величина фракции общей воды организма от веса тела.
Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5, 85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na+).
|
|
|
