 |
Инфузионная терапия периоперационного периода
|
|
|
|
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Проведение инфузионной терапии в периоперационный период у детей диктует необходимость знать:
— возрастные нормы основных физиологических показателей (масса тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания);
— физиологические особенности детского организма;
— компенсаторные механизмы и клинические проявления дегидратации и шока у детей;
— методику расчета восполнения физиологических потребностей и дефицита жидкости, электролитов и энергии;
— качественный состав инфузионных сред.
Целью инфузионной терапии в периоперационный период является поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и преднагрузки для обеспечения нормальной тканевой перфузии; обеспечение кислотно-основного и электролитного равновесия, транспорта кислорода и нормального состояния свертывающей системы крови.
Задачи инфузионной терапии состоят в устранении исходного дефицита жидкости (предоперационная подготовка), восполнении физиологических потребностей и возмещении возникающих потерь.
Объем периоперационной инфузии определяют несколько факторов. Это базисные, то есть физиологические, потребности; предоперационный дефицит жидкости; кровопотеря; потери в «третье пространство»; трансцеллюлярные жидкостные потери.
Рассмотрим каждый из этих факторов.
Минимальная программа при операциях по жизненным показаниям
Если ребенок доставлен в состоянии острого геморрагического шока, то необходимо срочно восполнить объем циркулирующей крови. Вначале достаточно введения плазмозамещающего раствора в количестве 10--20 мл/кг массы, пока определяется группа крови и ведется подготовка к переливанию одногруппной крови. Трансфузия проводится под контролем артериального (стремятся к достижению нормальных величин) и центрального венозного давления. Последнее у младенцев и маленьких детей часто определить не удается. Ценную информацию у них дает состояние периферического кровообращения (розовая кожа, хорошее кровенаполнение слизистой оболочки конъюнктивы и ушных раковин), а также наполнение наружной яремной вены. Грубых нарушений водного электролитного баланса может не быть, однако сдвиги кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз) должны по возможности компенсироваться. Подготовка может занять 30--60 мин.
|
|
|
При перитоните, кишечной непроходимости нужно планировать более длительную подготовку в зависимости от клинических данных. По меньшей мере достигают:
- удовлетворительного состояния кровообращения (розовая окраска кожи, наполненные яремные вены) при помощи плазмозамещающих растворов, редко крови.
- устранения грубых нарушений водного баланса (большей частью дегидратации) и осмоляльности. Эффективность лечения быстро распознается по возобновлению мочевыделения и падению гематокрита.
- коррекции декомпенсированного ацидоза или алкалоза.
Устранение дегидратации требует различного времени в зависимости от ее тяжести.
Регидратацию нужно вначале осуществлять быстро, пока у ребенка не развилось необратимое шоковое состояние.
Половина исчисляемого дефицита возмещается в течение первых 2--4ч инфузионным раствором глюкозы или инверсионного сахара 100, которые содержат 45 мэкв/л натрия (в виде хлорида или гидрокарбоната натрия в зависимости от кислотно-щелочного состояния). Вторая половина исчисляемого количества дефицита жидкости вводится в последующие 12 ч (такой же раствор), дополнительно вводится половина физиологической потребности в жидкости. Если появилось мочевыделение, то можно добавлять калий. При этом вначале нужно вводить его не более 3 мэкв/кг массы тела в концентрации максимально 40 мэкв/л инфузионного раствора. Дефицит калия можно приблизительно определить на основании потери общего количества воды или массы тела. В первый день вводится самое большее 50% вычисленного дефицита. Коррекция дефицита в целом осуществляется в течение 4--6 дней.
|
|
|
Ни в коем случае нельзя вводить исключительно растворы, не содержащие электролитов, или так называемые растворы с полным электролитным набором!
Оптимальная программа подготовки к операции
Оптимальную программу подготовки к операции составляют (последовательность соответствует необходимости):
-- стабилизация кровообращения;
-- коррекция нарушений водного и натриевого баланса;
-- коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния;
-- коррекция нарушений баланса калия;
-- устранение анемии (гематокрит не ниже 30%, гемоглобин не ниже 10 г/дл);
-- устранение гипопротеинемии (нижняя граница 5 г/дл);
-- коррекция дефицита витаминов или микроэлементов (Fe! ).
Нет оснований, прежде всего в детской практике, мириться с дефицитом солей. Тщательное возмещение с целью восстановления гомеостаза, а также, что не менее важно, устранение грубых ошибок инфузионной терапии часто обеспечивают благополучный исход.
Основные принципы инфузионной терапии одинаковы для различного возраста.
Общая потребность в инфузионных средах складывается из:
-- физиологической потребности;
-- коррекции предшествовавшего дефицита;
-- возмещения дополнительных патологических потерь.
Для нормально развитого, с достаточным питанием и гидратацией индивидуума и в качестве основы для проведения расчетов равнозначны масса тела и поверхность. Однако если в силу патологических причин масса тела оказывается ненормальной, сомнительными кажутся расчеты на этом основании. Ребенок с дефицитом жидкости может получить слишком мало, а ребенок с явлениями перенасыщения жидкостью -- слишком много. Брать в основу расчетов поверхность тела хотя и вернее, поскольку в обычных номограммах приводятся масса и размеры, но это не устраняет ошибки вследствие колебания массы тела.
|
|
|
Несмотря на это поверхность тела на практике рассматривается как лучшая относительная величина при расчетах у детей по истечении периода новорожденности. У новорожденных эти отклонения слишком велики, поэтому у них лучше ориентироваться по массе тела (Wilkinson).
Если значительных отклонений массы тела в связи с болезнью нет, то можно поверхность тела определить по номограмме. Другим способом поверхность тела с достаточной точностью определяется на основании возраста. Получаются приблизительные значения, как показано в таблице 11.
Таблица 11.
|
|
|
