 |
Величина поверхности тела в зависимости от возраста (в м2)
|
|
|
|
Величина поверхности тела в зависимости от возраста (в м2)
| Возраст | Поверхность тела |
| Доношенный новорожденный | 0, 2 |
| 3 мес | 0, 3 |
| 2 года | 0, 5 |
| 6 лет | 0, 7 |
| 10 > | 1, 0 |
| 14 > | 1, 5 |
| Мужчина | 1, 73 |
Простое правило (Ausberger) дает подобные результаты (1--20 лет жизни):
Поверхность тела (м2) = (7 X Возраст + 35)/100
Данные о количестве жидкости, необходимой для поддержания жизнедеятельности, колеблются в значительных пределах. Педиатры определяют большие величины, чем детские хирурги, которые на основании своего опыта с полным правом считают вычисленную ими потребность в воде и электролитах в послеоперационном периоде гораздо более точной, особенно после наложения кишечных анастомозов (Swenson).
Нужно различать тактику ведения детей, страдающих внутренними заболеваниями, и детей после операции. Все данные используются при том условии, что никакого предшествующего дефицита жидкости или дополнительных потерь не было (табл. 12).
Таблица 12.
Потребность в воде и электролитах у детей (исключая новорожденных и детей в послеоперационном периоде) по Bachmann
| Возраст | Вода, мл/м2 | Na+ | К+ мэкв/л | С- |
| До 5 лет | 50--70 | 50--70 | 50--70 | |
| 6--10 | ||||
| Старше 11 |
Потребность в воде и электролитах у детей после операций (за исключением новорожденных) по Carstensen, Lindenschmidt
| Вода | 1500 мл/м2 |
| Na+ | 30 мэкв/м2 |
| K+ | 20 мэкв/л2 |
| С1+- | 30 мэкв/м2 |
Базисные (физиологические) потребности. Если у больного не выражен катаболизм (например, голодание, ожоги, сепсис, лихорадка), его метаболизм во время наркоза близок к уровню основного обмена. При этом физиологическая суточная потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:
|
|
|
— при массе тела менее 10 кг: 100 мл/кг;
— при массе тела от 11 до 20 кг: 1 л + 50 мл на каждый килограмм более 10 кг;
— при массе тела более 20 кг: 1, 5 л + 20 мл на каждый килограмм более 20 кг.
Учитывая, что зачастую на предоперационную подготовку отведены не сутки, а часы, почасовой расчет физиологической потребности в жидкости выглядит следующим образом:
— при массе тела менее 10 кг: 4 мл/кг/час;
— при массе тела от 11 до 20 кг: 40 мл/кг/час + 2 мл/час на каждый килограмм более 10 кг;
— при массе тела более 20 кг: 60 мл/кг/час + 1 мл/час на каждый килограмм более 20 кг.
Предоперационный дефицит жидкости. Волемический статус перед операцией определяют на основе данных анамнеза, физикального осмотра, оценки основных показателей гемодинамики (частота пульса, артериальное давление, центральное венозное давление), контроля диуреза (при этом олигурия — снижение мочеотделения менее 0, 5 мл/кг/ч — является признаком дегидратации или неадекватной гемодинамики), данных лабораторного исследования крови (гемоглобин, гематокрит, электролиты, мочевина, креатинин), удельного веса и концентрации натрия в моче.
Больные с исходным дефицитом жидкости нуждаются в его предоперационной коррекции пропорционально степени дегидратации, оцениваемой на основе анамнеза и клинических признаков. Сухая кожа и слизистые говорят о дефиците жидкости в 5 %. Холод дистальных отделов конечностей, потеря тургора, запавшие родничок, глазные яблоки и олигурия характерны для 10% дефицита. Больной с артериальной гипотензией, без реакции на боль имеет до 15 % дефицита жидкости. Объем, требуемый для возмещения исходного дефицита, рассчитывается как процент, умноженный на 10 мл/кг. По возможности дефицит жидкости желательно ликвидировать до операции, хотя нередко, особенно при срочных вмешательствах, время, необходимое для проведения инфузионной терапии, бывает весьма ограничено.
|
|
|
ПРОБЛЕМЫ ВЫБОРА ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Достаточно часто практикующий врач вынужден начинать инфузионную терапию экстренно, когда еще нет лабораторных данных пациента, а также в условиях отсутствия лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Нередко инфузионную терапию вынуждены проводить врачи, не имеющие достаточной подготовки в этой области. Выходом в данной ситуации является применение, наряду с коллоидами, полностью сбалансированного электролитного раствора, безопасного и эффективного в большинстве клинических ситуаций, требующих восполнения жидкостных секторов организма. Сбалансированный электролитный раствор должен иметь физиологическую ионную структуру, аналогичную плазме в переводе на натрий, калий, кальций, магний, хлорид, быть изотоничным по отношению к плазме и достигать физиологического кислотно-основного баланса с бикарбонатными или метаболизирующимися анионами. Инфузия такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных нарушений, за исключением возможности возникновения перегрузки системы кровообращения объемом вводимой жидкости.
Вода составляет около 46–79% от общего веса организма в зависимости от возраста и пола, и находится как во внутриклетоном, так и во внеклеточном пространствах. Внеклеточное пространство состоит из трех пространств. Первое, внутрисосудистое пространство, представлено плазмой крови. Второе, интерстициальное пространство, состоит из жидкости между клетками. Третье, трансклеточное пространство, включает желудочно-кишечные соки, желчь, спинномозговую жидкость, мочу в мочевыводящих путях, внутриглазную, брюшинную, плевральную, перикардиальную и синовиальную жидкости. Движение жидкости с растворенными в ней веществами между различными водными пространствами организма происходит по законам осмоса и под действием основных сил: осмотического давления, гидростатического давления и онкотического давления.
Так называемый «физиологический раствор» — 0, 9% раствор натрия хлорида — и сейчас, как и более 100 лет назад, остается наиболее часто используемым электролитным раствором для инфузионной терапии, несмотря на его известные отрицательные свойства и наличие разнообразных по составу и свойствам полиионных растворов для внутривенного введения. По своему ионному составу физиологический раствор не укладывается в «коридор безопасности» 154 ммоль/л для натрия и особенно 157 ммоль/л для хлора. Избыток хлора отрицательно влияет на юкстагломерулярный аппарат почек и нивелирует результаты коррекции гемодинамики при инфузионной терапии.
|
|
|
К сожалению, вопросу выбора соответствующего клинической ситуации полиионного раствора подавляющее большинство практикующих врачей не уделяет должного внимания. Такой пониженный интерес и слабая осведомленность о составе и свойствах электролитных растворов у врачей в течение десятилетий вызывает существенные проблемы в проведении инфузионной терапии, проистекающие из неадекватного толкования концепций объемного и жидкостного замещения. Те же причины способствуют поддержанию неестественного противопоставления роли и места коллоидных и кристаллоидных растворов в инфузионной терапии.
Выходом в данной ситуации является применение, наряду с коллоидами, полностью сбалансированного электролитного раствора, безопасного и эффективного в большинстве клинических ситуаций, требующих восполнения жидкостных секторов организма.
Сбалансированный электролитный раствор должен иметь физиологическую ионную структуру, аналогичную плазме в переводе на натрий, калий, кальций, магний, хлорид, быть изотоничным по отношению к плазме и достигать физиологического кислотно-основного баланса с бикарбонатными или метаболизирующимися анионами. Инфузия такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных нарушений, за исключением возможности возникновения перегрузки системы кровообращения объемом вводимой жидкости.
|
|
|
