 |
Гиперкальциемия. Гипомагнеземия. Алгоритм составления инфузионной терапии в. педиатрической практике.
|
|
|
|
Гиперкальциемия
Гиперкальциемию трудно распознать из-за неспецифичности симптоматики, которая выражается в депрессивном эффекте на нейромышечную функцию. Обычно это слабость, анорексия, тошнота, снижение внимания, дезориентация, ступор и кома. Сердечная аритмия проявляется укорочением интервала QT, гипертензией. Со стороны почек может быть полиурия вследствие неспособности концентрировать мочу, снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз и нефрокальциноз. Тяжелая и внезапная гиперкальциемия (более 4, 25 ммоль/л) может привести к дегидратации, азотемии, коме и смерти.
Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция паратгормона опухолью, неоплазмы (множественная миелома, костные метастазы), потеря фосфора с гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, иммобилизация, терапия тиазидами, тиреотоксикоз, семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия, инфантильная гиперкальциемия. Большинство из перечисленных состояний в детском возрасте встречаются довольно редко.
Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0, 9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для поддержания почечной экскреции Ca2+. При неэффективности такого лечения может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который тормозит реабсорбцию Ca2+ из костей.
Гипомагнеземия
Причины гипомагнеземии:
1. Желудочно-кишечные: синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки», злоупотребление слабительными, белково-калорийное голодание, желудочно-кишечные свищи.
2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия, нефротоксичность (аминогликозиды), циклоспорин А.
|
|
|
3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет.
4. Прочие: массивная кровопотеря или обменная трансфузия.
Клиника гипомагнеземии: изменение личности, тремор, судороги, гипопедальный спазм, сердечные аритмии. Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин, приведших к снижению уровня магния. По некоторым данным, внутривенного введения магнезии следует избегать из-за опасности развития гипотензии. Рекомендуется в/м введение 50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг. Парентеральное введение может быть достаточно частым. Такие большие дозы позволяют повысить Mg2+ до 1 ммоль/кг.
Гипермагнеземия является, как правило, ятрогенным осложнением чаще в связи с почечной дисфункцией. Клиника проявляется при сывороточном уровне Mg2+ более 2 ммоль/л. Она заключается в угнетении ЦНС, снижении сухожильных рефлексов, мышечной слабости, параличе дыхательной мускулатуры, гипотензии, брадикардии, аритмиях. Остановка сердца возникает при уровне более 7, 5 ммоль/л. Антидотом является Ca2+, в случае нарушения функции почек требуется гемодиализ.
Алгоритм составления инфузионной терапии в
педиатрической практике.
1. Определение веса ребенка. При невозможности взвесить, можно воспользоваться следующим расчетом. Доношенный ребенок весит 3500 г, в первый месяц прибавка в весе составляет 600 г, затем по 800 г каждый месяц до 6 месяцев и в 6 мес. Ребенок весит 8, 5 кг. Затем до года месячная прибавка – 400 г, в 1 год ребенок весит 10-11 кг. В 5 лет вес ребенка 19 кг, на каждый год менее5 отнять 2 кг, на каждый год более 5 – прибавить 3 кг. Начиная с 11 лет, вес равен: возраст*3.
2. Соответственно весу определяется физиологическая потребность в жидкости.
3. Затем необходимо определить, нуждается ли ребенок в повышенной или ограниченной инфузионной терапии. Ограничиваем инфузию по сравнению с физиологической потребностью:
|
|
|
первые сутки после операции при корригированных показателях центральной гемодинамики – до 2/3 ФП, вследствие повышения уровня АДГ,
пневмония – до 2/3 ФП,
сердечная недостаточность 2А ст. – до 2/3 ФП, 2Б и 3 ст. – до 1/2 - 1/3 ФП,
внутричерепная гипертензия, отек головного мозга, менингит, энцефалит – до 2/3 ФП.
олигоанурическая стадия острой почечной недостаточности.
Повышение объема инфузионной терапии:
ожоговая болезнь в стадии ожогового шока,
восполнение предыдущих и текущих потерь жидкости при эксикозе на фоне диареи, полиурии, парезе кишечника или кишечных свищах, рвоте. При умеренной диарее - + 30-40 мл/кг/сут, сильной диарее – + 60-70 мл/кг/сут, профузном поносе – + 120-260 мл/кг/сут. При парезе ЖКТ 2 степени (вздутие живота, единичная перистальтика, рвота дуоденальным содержимым) + 20 мл/кг/сут, при парезе ЖКТ 3 степени (резкое вздутие живота, отсутствие перистальтики, застойное кишечное отделяемое) + 40 мл/кг/сут. При невозможности учета рвотных масс и отделяемого из кишечника - + 20 мл/кг/сут.
При форсированном диурезе объем суточной терапии увеличивается до 1, 5-2 ФП под контролем диуреза, на фоне диуретиков.
4. Рассчитанный объем инфузии должен быть перелит строго за то время, на которое он рассчитан. Для этого определяем скорость инфузии:
Скорость для суточной инфузии – объем (л)*14
Скорость часовой инфузии – объем (мл)/3
|
|
|
