 |
V. Заселение Helicobacter pylori (HP).
|
|
|
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:
Уровень сывороточного гастрина при гастрите тела желудка высокий или очень высокий в зависимости от снижения продукции HCL.
При антрум гастрите (место секреции гастрина) уровень гастрина наоборот сравнительно низкий.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Рецидивирующая язвенная болезнь на основе геликобактерного гастрита.
Пернициозная анемия - витамин В12-дефицитная анемия при гастрите типа А.
Повышенная частота карциномы желудка при атрофическом гастрите типа. А и при НР-гастрите с интестинальной метаплазией.
Повышенный риск развития первичной лимфомы желудка типа MALT (Mucosa associated iymphoid tissue – мукозо-ассоциированная лимфоидная ткань) при геликобактерном гастрите.
ДИАГНОЗ:
Ø Гастроскопия с биопсией из антрального отдела и корпуса желудка + обследование на геликобактерии.
Ø Диагностика Helicobacter pyiori(HP):
ü Эндоскопически-биопсическая: быстрый тест на уреазу, гистология, высев культуры.
ü 13 C - или 14 С - дыхательный тест: после введения радиактивно меченной мочевины, образующей под воздействием геликобактерии собственную уреазу, в выдыхаемом воздухе измеряется меченый С02.
ü Серологическая (подтверждение антител). После успешного лечения титр антител в течение 1/2 года уменьшается приблизительно на 50% от исходного уровня.
Ø Разграничивающая диагностика при гастрите типа А:
ü Аутоантитела против париетальных клеток,
ü Аутоантитела против внутреннего фактора Касла,
ü уровень витамина Bi2 в сыворотке.
ЗАПОМНИ!!! Диагноз хронического гастрита можно выставить и диагностировать только эндоскопически/гистологически.
Это же относится к диагностике HP.
Лекция № 12
ЖЕЛУДОК.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ.
|
|
|
Стенка желудка состоит из 4-х слоев, каждый из них выполняет свойственную ему функцию, нарушения которой сказываются клинически.
Поверхность желудка образует слизистая оболочка, за ней следует подслизистая основа, мышечный и серозный слои.
Поверхность слизистой оболочки желудка составляет 526-825 см2, толщина — 0,25-1,0 мм, она содержит 4-25 млн. желез. Микроскопически в слизистой оболочке желудка различают зоны:
Ø кардиальную,
Ø фундальную,
Ø и пилорическую (антральную).
Эти зоны в основном соответствуют анатомическим отделам желудка, но не совпадают с ними.
Каждая зона занята характерными для нее железами. Границы зон нечеткие, между ними расположены участки желез, имеющих промежуточное строение (интермедиарных), ширина которых достигает 1 см.
Кардиальный и антральный отделы.
Строение этих двух отделов, расположенных у входа в желудок и у выхода из него, имеет много общего. Кардия занимает сравнительно узкую циркулярную полосу в начальной части желудка. Размеры антрального отдела слизистой оболочки весьма непостоянны, почти никогда они не совпадают с анатомическими границами, смещаясь, особенно по малой кривизне далеко за их пределы. Это создает определенные трудности в интерпретации биопсий, когда речь идет о пилорической метаплазии.
Эндокринные клетки.
Функцию слизистой оболочки желудка регулируют многие нервные и гуморальные механизмы. Важную роль при этом играет местная эндокринная система, в которую входит большая группа клеток, вырабатывающих полипептидные гормоны и биогенные амины.
Эти клетки были известны еще в прошлом веке, но лишь в последние годы, благодаря успехам иммуноморфологии и электронной микроскопии, удалось раскрыть функциональное значение таких клеток.
Эндокринные клетки желудка могут быть:
Ø открытого,
Ø и закрытого типов.
|
|
|
(Апикальная часть клеток открытого типа достигает поверхности слизистой оболочки, покрыты длинными микроворсинками. Они могут расцениваться как рецепторы, воспринимающие химические воздействия и изменения рН желудочного содержимого. Допускают также, что через "открытую" часть клеток происходит секреция гормонов в просвет желудка.
Клетки закрытого типа не сообщаются с просветом, стимулировать их могут различные физические воздействия (давление, растяжение стенки желудка, колебания температуры)).
Характерным признаком всех эндокринных клеток является наличие в базальной части секреторных гранул, по форме и размерам которых нередко удается такие клетки классифицировать.
Наиболее информативный метод идентификации эндокринных клеток иммуноморфологический. В настоящее время в желудке выделено 10 видов эндокринных клеток.
В пилорическом отделе содержатся клетки, секретирующие соматостатин (D-клетки).
Кровеносные сосуды.
Кровоснабжение желудка обеспечивают артерии, отходящие от чревного ствола. Они хорошо анастомозируют на поверхности желудка, в собственной мышечной оболочке и образуют сплетение в подслизистой основе, откуда артерии проникают в слизистую оболочку.
Терминальные артериолы (метаартериолы) образованы одним слоем гладкомышечных клеток.
Капиллярная сеть антрального отдела слизистой оболочки более грубая и менее регулярная, чем в фундальном отделе.
Лимфатические капилляры.
Почти все лимфатические капилляры расположены в базальной части слизистой оболочки, над мышечной пластинкой. В подслизистой основе и вокруг мышечной пластинки находится лимфатическое сплетение. Лимфатические сосуды проходят вдоль крупных вен и артерий.
Своеобразие распределения лимфатических сосудов объясняет редкость метастазов при поверхностных раках. Прорастание опухоли в подслизистую основу ведет к резкому увеличению частоты метастазирования и к интрамуральному (подслизистому) распространению рака.
В тоже время ранний рак на фоне атрофического гастрита метастазирует чаще. Связано это с тем, что при атрофии слизистой оболочки лимфатические капилляры проникают в поверхностные отделы.
Дистрофии.
|
|
|
В желудке нередко возникают дистрофические изменения, развивающиеся как в железах, так и в собственной пластинке слизистой оболочки. При достаточной выраженности они могут оказывать влияние на функции органа. В слизистой оболочке могут быть найдены картины:
Ø диспротеиноза,
Ø липидоза,
Ø нарушений хромопротеидного и минерального обменов.
Амилоидоз.
Отложения амилоида в желудке встречаются почти у 70% больных первичным и вторичным амилоидозом.
Очень редко встречается изолированный опухолевидный амилоидоз желудка. По данным S.Bjornsson и соавт. (1987), в мировой литературе опубликовано всего 10 таких наблюдений.
Амилоид при этом может откладываться во всех оболочках стенки желудка или образовывать ограниченные скопления в подслизистой основе, имеющие вид опухоли и называемые амилоидомами.
Преимущественное отложение амилоида в стенках сосудов приводит к ишемии и очаговым некрозам, что нередко заканчивается желудочными кровотечениями.
Гиалиноз.
Гиалиноз желудка встречается очень редко, обычно у больных, подвергавшихся радиотерапии и химиотерапии.
Этиология и патогенез такого гиалиноза неизвестны, неясна также роль облучения и химиотерапевтических препаратов (Parrott N.R. et al 1986).
Гиалиноз подслизистой основы встречается иногда при язве желудка. D.H.McGregor и U.Haque (1982).
Причиной гиалиноза авторы считают проникновение кислого желудочного сока через язвенный дефект в подслизистую основу.
Допускается, что развитию гиалиноза способствуют и характерные для язвы повреждения сосудов.
Не исключено, что подобные изменения в области дна хронических язв не так уж и редки и наличие гиалиноза в зоне рубца может быть одной из причин торпидного течения таких язв.
Жировая дистрофия.
Нормальная слизистая оболочка желудка не содержит жира, который можно было бы выявить гистохимически.
Помимо паренхиматозной жировой дистрофии эпителиальных элементов желудка, отложения липидов встречаются в собственной пластинке. Известно, что поверхностный эпителий желудка липиды не всасывает, однако такой способностью обладает метаплазированный эпителий. Поэтому в участках кишечной метаплазии находят липидные капли в собственной пластинке.
|
|
|
Из-за того, что слизистая оболочка желудка не имеет такой совершенной дренажной системы как тонкая кишка, жир в ней может задерживаться надолго и может быть обнаружен (в отличие от кишки) через несколько часов после введения его в просвет желудка.
Своеобразные отложения липидов в слизистой оболочке получили название "липидные островки". Липидные островки встречаются в 0,4-0,8% гастробиоптатов и почти в 2% случаев в секционном материале, причем чаще их находят у мужчин (2).
В нормальной слизистой оболочке липидные островки не обнаружены. Происхождение их объясняют местным воспалением или рефлюксом желчи с резорбцией холестерина.
Обсуждается патогенетическая роль радиационных повреждений, так как липидные островки выявлены у 58% жителей Хиросимы, перенесших облучение (Kimura К. et al. 1969).
Почти также часто встречаются такие островки после резекции желудка.
Липидные островки видны при эндоскопическом исследовании:
Ø Они желтого или белесовато-желтого цвета,
Ø с четкими границами,
Ø одиночные или чаще множественные,
Ø слегка возвышаются над поверхностью слизистой оболочки.
Ø Диаметр их составляет 1-2 мм.
Ø Помимо таких плоских бляшек встречаются и нодулярные образования. Они могут быть солитарными и множественными. При этом, эндоскопическая картина напоминает полипоз желудка.
Ø При гистологическом исследовании выявляются скопления крупных ксантомных клеток с мелкими ядрами и бледной цитоплазмой.
Такие клетки легко отличить от перстневидных. В сомнительных случаях помогает ШИК-реакция.
Гемосидероз.
Гемосидероз желудка может быть одним из проявлений местного или общего гемосидероза, в первую очередь, гемохроматоза.
Местный гемосидероз встречается в крупных полипах и связан с нарушениями кровообращения в них.
Гемосидерин как свободный, так и поглощенный макрофагами откладывается в строме полипа и в наружной оболочке кровеносных сосудов.
При гемохроматозе желудок поражается сравнительно часто.
Аналогичные, но менее выраженные отложения гомосидерина находят у больных хроническим алкоголизмом и циррозом печени.
Кальциноз.
Кальциноз в желудке, как правило, метастатический. Развивается он:
Ø при гиперпаратиреозе,
Ø при разрушении костей,
Ø а также при так называемой идиопатической гиперкальциемии, обусловленной повышенной чувствительностью к витамину Д.
Соли кальция откладываются в собственной пластинке слизистой оболочки и в базальной мембране фундальных желез. Эта локализация объясняется тем, что фундальная слизистая оболочка секретирует HCL и поэтому из-за щелочной реакции, свойственной тканям, выделяющим кислые продукты, не может удерживать соли кальция в растворе.
|
|
|
ЛЕКЦИЯ 13
Российская гастроэнтерологичсская ассоциация Российская группа по изучению Helicobacter pylori.
Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Принято на научной конференции, посвященной 100-легню со дня рождения академика АМН СССР В.Х.Василенко: "Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori". Москва, 21 апреля 1997 года.
Рекомендации были обсуждены на круглом столе, в котором принимали участие: академик РАМП Ф.Н.Комаров, академик РАМН В.В.Серов, академик РАМП В.Т.Ивашкин, академик РАЕН А.В.Калинин, член-корреспондент РАЕН И.А.Морозов, профессор Л.И.Аруин, профессор П.Я.Григорьев, профессор А.Р.Златкина, профессор С.И.Раппопорт, профессор Г.В.Цодиков, профессор О.Ы.Минушкин, профессор Л.П.Мягкова, профессор А.А.Шептулин, профессор В.И.Погромов, к.м.н. В.А.Исаков, к.м.н. Т.Л.Лапина
Необходимость разработки данных рекомендации была продиктована следующими обстоятельствами:
1. Инфекция Helicobacter pylori - одни из самых распространенных инфекций человека из известных на сегодняшний день.
2. Бактерия Helicobacter pylori является причиной развития хеликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка.
3. Уничтожение (эрадикация!. Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц приводит:
Ø к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка;
Ø значительному снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
Ø к гистологической ремиссии мальтомы желудка;
Ø возможно, к существенному уменьшению риска возникновения рака желудка.
4. Эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка инфицированных лиц представляет собой труднейшую проблему клинической гастроэнтерологии, связанную также с решением сложных организационных задач.
5. Неадекватное и/или неправильное лечение инфекции Helicobacter pylori приводит к появлению у населения большого числа штаммов бактерии, устойчивых к действию известных антибиотиков.
|
|
|
