 |
Существуют определенные правила применения эрадикационной тера пии:
|
|
|
|
1. Необходимо строго придерживаться выбранной схемы лечения, нельзя снижать дозы, заменять компоненты схемы другими препаратами, уменьшать сроки лечения.
2. Контроль эрадикации нельзя проводить ранее, чем через 4-6 недель после завершения лечения.
3. Недопустимо повторное применение неэффективной у данного больного схемы, так как отсутствие эффекта от схемы обусловлено развитием устойчивости к ее компонентам.
4. При неэффективности нескольких (как правило, двух) схем необходимо проведение бактериологического исследования или же ПЦР с определением чувствительности HP к компонентам используемых схем эрадикации.
5. Выявление HP через год после успешной эрадикации рассматривается как рецидив инфекции и требует применения более эффективных схем.
Ни одна из имеющихся схем антихеликобактерной терапии не приводит к 100% эрадикации, большинство из них дают побочные эффекты. Таким образом, идеальной эрадикационной схемы не существует, что обусловливает существования большого числа комбинаций антигеликобактерной терапии. Подходы к лечению заболеваний, ассоциированных с НР-инфекцией, после принятия Маастрихтских соглашений – 3, остались прежними.
Обобщая рекомендации «Консенсуса Маастрихт – 3», исследователи приводит следующие указания по ведению пациентов с HР-ассоциированными заболеваниями:
1. Если больному не проводится гастродуоденоскопия, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена HР в кале или серологический тест.
2. Если больному выполняется ФГДС, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест.
3. Недостатком серологического теста является то, что с его помощью невозможно отличить текущую инфекцию HР от перенесенной. Установлено, что его чувствительность у лиц детского возраста ниже, чем у взрослых. Достоинствами серологического теста являются: малоивазивность, способность обнаружения HР у больных с низкой обсемененностью, возможность одномоментного обследования большого контингента больных, применения при кровоточащих гастродуоденальных язвах, низкая стоимость, отсутствие влияния предшествующей антисекреторной терапии на его результаты.
|
|
|
4. Для контроля качества эрадикации предпочтительно применять дыхательный тест. В случае невозможности его выполнения рекомендуется исследование антигена HР в кале.
5. Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена HР в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.
6. Определение тех или иных штаммов HР (например, CagA) не играет никакой роли в решение вопроса о необходимости лечения больных.
В сентябре 2005 года в Монреале в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов на симпозиуме «Резистентность HР и стратегии лечения» («H. pylori resistance and management strategies») были обсуждены основные положения «Консенсуса Маастрихт-3», касающихся современных подходов к лечению пациентов, инфицированных HР.
Основной схемой эрадикационной терапии является, так называемая, схема первой линии, включающая триаду препаратов: блокаторы протонной помпы, кларитромицин и амоксицилин. Она не должна применяться только в том случае, если в популяции, где проживает больной, устойчивость HР к кларитромицину превышает 15-20% или не более 10% - к кларитромицину и 40% - к метронидазолу. При наличии высокой устойчивости НР к указанным антибиотикам сразу приступают к квадротерапии с поправкой на увеличение дозы метронидазола до 1500 мг/сут (ИПП в стандартной дозе×2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг×4 раза в день + метронидазол 500 мг×3 раза в день). В схемы второй линии, помимо квадротерапии, введена также тройная терапия, включающая ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 2000 мг/сут в комбинации с тетрациклином (2000 мг/сут) или фуразолидоном (400 мг/сут).
|
|
|
В качестве схемы эрадикационной терапии второй линии осталась квадротерапия, включающая в себя, ИПП, тетрациклин, метронидазол и препараты висмута. Данная схема остается эффективной при изолированной резистентности HР к метронидазолу.
Согласно Маастрихтскому соглашению - 3, 14-дневная эрадикационная терапия на 9-12% эффективнее 7-дневной. Применение 7-дневного курса (более дешевого) допустимо в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты.
Схемы эрадикационной терапии являются стандартными в отношении как комбинации и суточных доз антибактериальных препаратов, так и двукратного применения ИПП. В предложенных рекомендациях выбор конкретного препарата из списка имеющихся на фармакологическом рынке предоставляется практикующему врачу.
Альтернативными схемами эрадикационной терапии, согласно Маастрихтским соглашения 2005 года может служить применение высоких доз амоксициллина (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в сочетании с высокими дозами (4-кратными) ИПП. Назначение высоких доз амоксициллина становится патогенетически оправданным в связи с тем, что при его применении устойчивости штаммов HР не вырабатывается. Следующей схемой эрадикации является квадротерапия с заменой метронидазола на фуразолидон (100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит также комбинация ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки). Тем не менее, оптимальным путем преодоления резистентности остается подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма HР.
Таким образом, принятие Маастрихтского соглашения – 3 предусматривает возможность альтернативного выбора антибиотиков в стандартных схемах с учетом популяционных различий.
В ноябре 2010 года было принято новое Маастрихтское соглашение – 4. В частности оно рекомендует увеличение продолжительности проведения антигеликобактерной терапии до 14 дней. Это связано с тем, что 7-дневная терапия на данном этапе развития гастроэнтерологии не обеспечивает полноту эрадикации выше 80%. В регионах, с низкой чувствительностью к макролидам, кларитромицин необходимо заменять левофлоксацином.
|
|
|
Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции Н. pylori:
•тройная стандартная терапия: ингбиторы протонной помпы (ИПП)+кларитромицин+амоксицил-лин (7—14 дней);
• последовательная терапия: ИПП+амоксициллин (5 дней), затем ИПП+кларитромицин+метронида-зол (5 дней);
• квадротерапия без препаратов висмута: ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол (10 дней);
• квадротерапия на основе препаратов висмута:
• ИПП+висмут трикалия дицитрат+тетрациклин+метронидазол (10 дней);
• тройная терапия на основе левофлоксацина: ИПП+левофлоксацин+амоксициллин (10 дней).
У больных с неосложненной ЯБДК не требуется пролонгация приема ИПП после завершения эрадикационной терапии. В противоположность сказанному больным с ЯБЖ и лицам с осложненной ЯБДК настоятельно рекомендуется прием ИПП после завершения антибактериальной терапии. При осложнении ЯБ кровотечением антигеликобактерное лечение проводится сразу же при переводе больного на пероральный прием лекарственных средств.
В настоящее время предлагаются перспективные методы лечения геликобактерной инфекции. Так, включение в стандартную трехкомпонентную схему эрадикационной терапии пробиотика бифиформа существенно повышает ее эффективность. Механизм эрадикационного действия бифиформа связывается с повышением антибактериальной активности местных иммунных реакций, включающих увеличение количества плазматических клеток в СОЖ и ростом уровня IgA в секретах желез и в крови, а также с повышением приверженности выполнения больными схемы назначенного лечения в результате нормализации состава кишечной микрофлоры и уменьшения побочных эффектов антибактериальной терапии. Показано, что пробиотики предупреждают адгезию HP к мембранам клеток, что препятствует размножению геликобактера и увеличивает частоту элиминации НР при применении стандартных схем эрадикации. В связи с проводимыми исследованиями сочетание базисных форм терапии с пробиотиками является перспективным направлением терапии, несмотря на то, что Маастрихтские соглашения таких рекомендаций не предоставляют. В связи с открытием антихеликобактерных свойств у мелатонина настоятельно рекомендуется включение в схему эрадикационной терапии препарата этого гормона – мелаксена, что достоверно улучшает показатели эрадикации.
|
|
|
Проводятся исследования, подтверждающие положительную роль озона в достижении эрадикации. Применение озона основано на его бактерицидном свойстве. При непосредственном контакте озона с бактериальной клеткой происходит разрушение последней, в результате микроб утрачивает свою жизнеспособность.
|
|
|
