 |
Глава 2. Функциональные гастродуоденальные расстройства
|
|
|
|
Функциональные гастродуоденальные расстройства. Согласно Римским критериям III (2006), функциональные гастродуоденальные расстройства подразделяются на следующие варианты:
В1. Функциональная диспепсия
В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром
В1b. Синдром эпигастральной боли
В2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:
B2a. Аэрофагия
В2б. Неспецифическая чрезмерная отрыжка
В3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:
В3а. Хроническая идиопатическая тошнота
В3b. Функциональная рвота
В3с. Синдром циклической рвоты
В4. Синдром руминации у взрослых
Наиболее частой клинической формой гастродуоденальных расстройств выступает функциональная диспепсия (ФД).
Определение. Под ФД понимают симптомокомплекс, который характеризуется постоянной или периодической болью, локализующейся в эпигастральной области, или же дискомфортом (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), который локализуется в подложечной области ближе к срединной линии, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления, и при отсутствии связи болей и дисмкомфорта с нарушениями функции кишечника. Характеристика симптомов, входящих в понятие ФД, представлена в таблице 3.
2.1. Классификация ФД
Римский консенсус III разделил функциональную диспепсию на два варианта:
1. Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), характеризующийся диспепсическими расстройствами, вызываемыми приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms — PDS).
2. Синдром эпигастральной боли (эпигастральный болевой синдром, ЭБС) — epigastric pain syndrome.
Примерная формулировка диагноза. Функциональная диспепсия. Синдром эпигастральной боли.
|
|
|
Таблица 3
Характеристика симптомов, входящих в синдром функциональной
Диспепсии
| Симптомы | Определение |
| Боли в подложечной области по срединной линии | Боли субъективно воспринимаются как неприятные ощущения; некоторые пациенты могут чувствовать как бы «повреждение тканей». Другие симптомы могут не беспокоить больного, но он не определяет их как боли. При расспросе пациента необходимо различать боли и чувство дискомфорта |
| Дискомфорт в подложечной области по срединной линии | Неприятное субъективное ощущение, которое пациент не интерпретирует как боли и которое при более детальной оценке может включать указанные симптомы |
| Раннее насыщение | Ощущение, что желудок переполняется сразу после еды независимо от объема принятой пищи, в результате чего прием пищи не может быть завершен |
| Чувство переполнения | Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи |
| Вздутие в эпигастральной области | Чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота |
| Тошнота | Ощущение дурноты и приближающейся рвоты |
2.2. Этиология и патогенезФД
Если этиология и патогенез хронического гастрита в настоящее время хорошо изучены, то общепринятая и хорошо аргументированная точка зрения на этиологию и патогенез синдрома ФД отсутствует. Предложено несколько гипотез возникновения диспепсического синдрома:
● кислотная — связывает появление симптоматики с гиперсекрецией соляной кислоты;
● гастритическая — объясняет наличие диспепсии воспалительными изменениями СОЖ;
● геликобактерная — рассматривает HP как причину возникновения клинической симптоматики функциональной диспепсии; придается значение нарушению моторики, усилению висцеральной перцепции и соматизации тревожно-депрессивных расстройств.
|
|
|
В большинстве исследований не обнаружено различий в уровне секреции соляной кислоты у пациентов с функциональной диспепсией и здоровых лиц. Предположение о наличии гиперчувствительности СОЖ к кислоте и дуоденальному содержимому также не подтвердилось. Однако эффективность антисекреторной терапии при функциональной диспепсии, а именно язвенноподобном ее варианте, свидетельствует об определенной роли кислотно-пептического фактора.
Отсутствует четкая связь между клинической симптоматикой ФД и гастритическими изменениями СОЖ. Выраженность диспепсических симптомов не отличается у пациентов с гастритом и дуоденитом и с нормальной морфологической картиной СОЖ. В настоящее время основное значение в возникновении ФД придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам, нарушениям моторно-эвакуаторной функции, висцеральной гиперсенситивности и воспалению.
При синдроме эпигастральной боли главным симптомом является боль в эпигастральной области различной интенсивности. Боль может быть постоянной или периодической, обычно возникает натощак или ночью иуменьшается после приема пищи и антацидов, то есть напоминает боль при язвенной болезни, однако может появляться после еды или независимо от приема пищи.
При постпрандиальном дистресс-синдроме в клинической картине доминируют нарушения моторики — раннее насыщение, тошнота, отрыжка, тяжесть в эпигастральной области, ощущение переполнения желудка.
Следует отметить, что при ФД клиническая симптоматика не связана с дефекацией и изменениями частоты и характера стула, в отличие от синдрома раздраженного кишечника (СРК). Однако нередко наблюдается сочетание этих функциональных заболеваний.
Симптомы ФД, независимо от клинического варианта, не меняются на протяжении длительного времени. Как и при других функциональных заболеваниях, не характерны прогрессирование, смена обострений и ремиссий.
Наличие так называемых «симптомов тревоги» делает диагноз ФД маловероятным и свидетельствует об органической природе заболевания.
|
|
|
Диагностика ФД
Диагноз ФД ставится путем исключения органических причин диспепсического синдрома: ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ, РЖ, ЖКБ, хронического холецистита и панкреатита. Примечательным с точки зрения современной науки является тот факт, что наличие хронического гастрита и HP не исключает у больного ФД. При этом эксперты Римского консенсуса указывают на то, что границы между «функциональными» и «органическими» изменениями не всегда очевидны, а постановка диагноза ФД должна основываться на исключении у пациентов органических изменений, способных объяснить симптомы, характерные для диспепсии.
Согласно с Римским консенсусом III, диагностические критерии функциональной диспепсии включают:
1. Один или более из следующих симптомов:
● беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды;
● быстрое насыщение;
● эпигастральная боль;
● эпигастральное жжение.
2. Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.
Соответствие критериям должно соблюдаться в течение последних не менее 3 месяцев с началом проявлений и не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Допустима постановка диагноза ФД без подразделения на варианты.
В Римских критериях III даны подробные разъяснения для выделения соответствующих клинических типов ФД.
В рекомендациях Римского фонда приведен алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей диспепсии и имеются комментарии к каждому возможному шагу действия. Пошаговые комментарии, изложенные в рекомендациях Римского фонда для ведения больных с рецидивирующей диспепсией:
1. Больные со следующими постоянными или повторяющимися симптомами:
– переполнение после еды
– быстрая насыщаемость
– эпигастральная боль или
– эпигастральное жжение
расцениваются как имеющие диспепсию. До обследования это состояние следует определять как «диспепсия необследованная». После дополнительного обследования примерно у 70% пациентов органическая патология не выявляется, т.е. это больные ФД.
|
|
|
2. На 1-м визите следует начинать с детального сбора анамнеза и клинического обследования для выявления симптомов тревоги.
3. Симптомы тревоги: возраст выше граничного, необъяснимая потеря массы тела, наличие симптомов, из-за которых пациент просыпается ночью, дисфагия, лимфаденопатия, пальпируемое в животе образование и анемия. Если любой из этих признаков имеется, следует осуществить эндоскопию.
4. Изжога считается частой, если она наблюдается несколько раз в неделю.
5. Симптомы диспепсии могут сопутствовать гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Проявления симптомов ГЭРБ уменьшаются при соответствующем лечении, прежде всего при назначении ингибиторов протонной помпы (ИПП).
6, 7. ИПП уменьшают проявления не только изжоги, но и диспепсии. Это наблюдается у пациентов, имеющих ГЭРБ и диспепсию.
8. Использование стратегии «test and treat» («диагностируй и лечи») для эрадикации H. pylori является стандартом в странах Западной Европы и США. Наиболее приемлемым вариантом диагностики геликобактерной инфекции при ее высокой распространенности в популяции является уреазный дыхательный тест и обнаружение антигена в кале методом иммуноферментного анализа, менее оптимальна серологическая диагностика.
9, 10. Если после эрадикационной терапии наблюдается уменьшение симптоматики, это не означает, что H. pylori является причиной клинических проявлений. Наблюдается смешанный эффект ряда факторов: плацебо, действие ИПП как компонента эрадикационного протокола, а также возможно спонтанное улучшение.
11. Эмпирическое лечение предполагает учет препаратов, доступных в конкретной стране. Обычно это антациды, антисекреторные препараты и прокинетики.
12, 13. Хороший ответ на эмпирическую терапию не является доказательством наличия у пациента ФД. Диспепсия органической природы, например, вызванная гастродуоденальной язвой, после эмпирической терапии может также уменьшиться. Несмотря на уменьшение или исчезновение симптоматики, в большинстве случаев требуется дообследование. Дополнительное обследование требуется пациентам старше 50 лет, а также при наличии таких специфических факторов, как использование нестероидных противовоспалительных препаратов или риск эзофагита Барретта. Как отмечают отдельные исследователи, выжидательная тактика без выполнения ФЭГДС возможна у молодых людей без симптомов тревоги даже когда жалобы не исчезают полностью. В современных условиях выполнение эндоскопии в такой ситуации представляется предпочтительным.
14. В соответствии с Римским консенсусом III, отсутствие при ФЭГДС патологии, которая могла бы объяснить симптоматику, является ключевым моментом диагностики ФД. Однако эндоскопия показана не во всех случаях. Более того, влияние недавно проведенной антисекреторной терапии на эндоскопические характеристики и время прекращения лечения при его неуспешности до сих пор не определены.
|
|
|
15. В комментариях данного шага алгоритма приведено новое и чрезвычайно важное положение: «Патологией считается как наличие органических изменений, так и положительный тест на наличие H. pylori». Если подходить логично, это означает, что хронический гастрит следует считать патологией, исключающей ФД. Вероятно, в ближайшее время появятся согласительные документы, где этот момент будет обсужден.
16, 17. Важными органическими заболеваниями, которые могут проявляться диспепсическими симптомами, являются язвенная болезнь (гастродуоденальная язва), эрозивный эзофагит и опухоли верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти заболевания требуют специальной терапии.
18, 19. Роль инфекции H. pylori и значение ее эрадикации в случае отсутствия изменений при эндоскопии оцениваются противоречиво. Метаанализы показывают незначительные позитивные сдвиги в симптоматике ФД после эрадикационной терапии. Количество пролеченных больных (number needed to treat – NNT) составляет около 15, что является большой цифрой. Нередко ответ на лечение наблюдается с задержкой.
20, 10. См. комментарий к шагу 9, 10.
21–23. Определение ФД предполагает наличие одного или более диспепсических синдромов при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить возникновение этих симптомов. Римские III диагностические критерии ФД приведены ранее в тексте статьи.
24. Многие больные (до 50%) имеют сочетание ЭБС и ПДС.
25, 26. Первичная терапия зависит от варианта ФД, но не является строго определенной. Имеются доказательства ограниченной эффективности ИПП при ФД, однако наибольшую эффективность ИПП следует ожидать при ЭБС. По эффективности прокинетиков окончательно итоги не подведены, однако очевидно, что наибольший ответ на применение этой группы препаратов следует ожидать у больных ЭБС. При сочетанном варианте ФД (ЭБС+ПДС) начинать следует с ИПП. Если пациент с ЭБС не отвечает на лечение ИПП, можно рекомендовать применение малых доз трициклических антидепрессантов. Если прокинетики не дают эффекта, можно назначить препарат, релаксирующий дно желудка (buspirone).
27.Оптимальная стратегия длительного ведения больных ФД (поддерживающая терапия, курсовая или терапия по требованию) не разработана.
28. Отсутствие эффекта от лечения требует дополнительного обследования.
Ультразвуковое исследование позволяет исключить билиарную, панкреатическую или сосудистую патологию. Рутинный общий анализ крови, биохимический анализ крови с оценкой печеночных и почечных показателей, определение амилазы и липазы также представляются полезными. Убедительных доказательств пользы определения этих показателей нет, но в большинстве клиник выполнение таких обследований считается обоснованным. То же касается определения функции щитовидной железы. Пищеводное рН-мониторирование может обнаружить отклонения у части больных ФД, особенно с эпигастральной болью или жжением. Однако роль пищеводного рН-мониторирования в клинической практике еще не определена. Абдоминальная компьютерная томография (КТ) может быть полезна для скрининга сосудистой патологии, которая может имитировать ФД. Достаточно много рекомендаций по обследованию пациентов, у которых рефрактерная к терапии боль сочетается с потерей массы тела. Следует избегать повторной КТ в таких случаях. Значение определения желудочной эвакуации не определено. Однако это исследование может быть полезным у рефрактерных к лечению больных, особенно если имеется рвота или потеря массы тела. Психосоциальные расстройства, в том числе тревога или депрессия, могут также сопутствовать диспепсическим симптомам. Важно их выявить и принять во внимание сразу же при обследовании пациента, чтобы адекватно оценивать рефрактерность к лечению. Возможно применение антидепрессантов.
Постпрандиальный дистресс-синдром определяется в том случае, если у пациента имеется один или два симптома:
1. Беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю.
2. Быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере, несколько раз в неделю.
Подтверждающими критериями могут служить:
1. Наличие вздутия в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка.
2. Сопутствующий синдром эпигастральной боли.
Необходимое условие для постановки постпрандиального дистресс-синдрома — соответствие указанным критериям в течение не менее последних 3 мес с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.
По аналогии выдвинуты критерии диагностики синдрома эпигастральной боли, для постановки которого необходимо существование всех нижеперечисленных симптомов:
1. Боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю.
2. Боль периодическая.
3. Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки.
4. Нет улучшения после дефекации или отхождения газов.
5. Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.
Подтверждающими существование синдрома эпигастральной боли служат следующие критерии:
1. Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.
2. Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак.
3. Синдрому эпигастральной боли может сопутствовать постпрандиальный дистресс-синдром.
Возможно сочетание различных функциональных расстройств ЖКТ, тогда в диагнозе записываются все имеющиеся расстройства. При этом общее для всех функциональных гастродуоденальных расстройств — сохранение симптоматики в течение последних не менее 3 месяцев и возникновение их не менее чем за 6 месяцев перед диагностикой.
В2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:
B2a. Аэрофагия характеризуется заглатыванием воздуха, приводящее к повторной отрыжке и метеоризму. Аэрофагии способствует разговор во время еды, торопливый прием пищи, жевание жевательной резинки, употребление газированных напитков. Субъективно аэрофагияопределяется как ощущение распирания в эпигастрии, возникающее вследствие чрезмерного заглатывания воздуха и уменьшающееся после отрыжки воздухом.
Для постановки диагноза аэрофагии необходимо наличие:
· объективно верифицируемое заглатывание воздуха;
· мучительная, повторяющаяся отрыжка воздухом.
Важно отметить, что отрыжка воздухом встречается и в норме, но в отличие от аэрофагии она никогда не сопровождается неприятными ощущениями. Исключению подлежат психические заболевания и депрессивный синдром.
В2б. Неспецифическая чрезмерная отрыжка.
В3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:
В3а. Хроническая идиопатическая тошнота.
В3b. Клинически функциональная рвота характеризуется многократными приступами тошноты и рвоты в течение 3 дней на протяжении 1 месяца в течение 3 месяцев и наблюдающимися у пациента не менее 6 месяцев при отсутствии: 1) руминации, гастроэнтерологических и психических заболеваний; 2) произвольно вызванной и медикаментозной рвоты; 3) заболеваний ЦНС и метаболических расстройств.
В3с. Синдром циклической рвоты — патологическое состояние, при котором пациент испытал минимум три дискретных приступа рвоты, каждый из которых сопровождается более чем четырьмя эпизодами рвоты в разгар заболевания. В типичных случаях наблюдаются не более двух эпизодов в неделю. Средняя продолжительность приступа 24–48 ч (минимально 2 ч), но может длиться в течение 10 дней и более. Длительность промежутков, когда пациент свободен от рвоты и практически здоров, различна. При обследовании не выявляется очевидная причина рвоты.
Диагностические критерии
Обязательные симптомы:
1. Минимум 3 типичных рецидивирующих тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты.
2. Более чем четырехкратная рвота в фазе разгара заболевания.
3. Эпизоды длительностью от нескольких часов (в среднем 24–48 ч) минимум 2 ч, но иногда до 10 дней и более.
4. Частота приступов менее 2 эпизодов в неделю. В среднем каждые 2–4 недели.
5. Периоды совершенно нормального самочувствия различной длительности.
6. Отсутствие очевидной причины рвоты при обследовании.
Дополнительные критерии:
1. Стереотипность: для конкретного пациента каждый эпизод подобен по времени начала, интенсивности, продолжительности, частоте, ассоциированным признакам и симптомам.
2. Возможность самоликвидации (приступы могут завершаться спонтанно и без лечения).
3. Анамнез. Случаи мигрени или синдрома циклической рвоты в семье. Анамнестические данные о необходимости внутривенного введения жидкости в течение приступа.
Дополнительные симптомы (не у всех больных): рвота с примесью желчи, тошнота, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения во время движения, повышенная чувствительность к свету и шуму.
Дополнительные признаки: лихорадка, бледность, понос, дегидратация, гиперсаливация, социальная изоляция, потливость, повышенное кровяное давление.
Обоснование диагноза синдрома циклической рвоты требует тщательного изучения анамнеза, данных физикального и лабораторного исследования, необходимо исключить другие болезни, которые могут вызвать рвоту, сходную с синдромом циклической рвоты.
Наиболее часто могут вызывать циклическую рвоту: абдоминальная мигрень, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, хронические синуситы, опухоли мозга, морфологические аномалии кишечника, почечная недостаточность, метаболические и эндокринные нарушения и психологические расстройства.
B4. Руминационный синдром (срыгивание) характеризуется повторяющимися периодическими приступами сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и языка, приводящими к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, где оно вновь пережевывается и проглатывается, отсутствием тошноты и рвоты, прекращением срыгивания, если пища становится кислой, отсутствием патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ахалазии или других нарушений моторики с доказанной патологической основой как причины заболевания. При обследовании изменений в органах пищеварения выявить не удается.
Для определения терапевтической тактики выделяют гипомоторные (например, А2) и гипермоторные дискинезии пищевода, сопровождающиеся спазмом мышечных структур пищевода (последние встречаются наиболее часто).
Клинические проявления функциональных заболеваний ЖКТ, помимо характерных для каждой формы, включают: личностные расстройства (обнаруживаются у 70–95% больных) и синестопатически-алгический синдром.
Лечение больных с ФД
Рациональная терапия больных с ФД базируется на диетических рекомендациях, коррекции режима и образа жизни, психотерапевтическом воздействии и лекарственном обеспечении. Объем лечебных мероприятий определяется клиническим вариантом течения синдрома ФД.
Больные должны придерживаться следующих рекомендаций:
· отказ от вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем);
· соблюдение дробного 5-разового питания с уменьшением содержания насыщенных жирных кислот;
· достаточная физическая активность.
Абдоминальная боль диктует необходимость назначения ИПП. При этом приоритетными считаются препараты нового поколения рабепразол и эзомепразол, которые можно назначать в половинной суточной дозе (соответственно 10 и 20 мг), в том числе и по требованию.
При наличии ФД, ассоциированной с геликобактерной инфекцией, оправдано проведение эрадикационной терапии.
Принимая во внимание, что основным патогенетическим механизмом, определяющим клинику ФД, является дискинезия желудка и двенадцатиперстной кишки, то к обязательным компонентам лекарственной терапии можно отнести назначение прокинетиков (антагонистов дофаминовых рецепторов — метоклопрамида, домперидона; стимуляторов 5HT4-рецепторов — цизаприда, мозаприда тагасерода; нового прокинетика с двойным комбинированным действием итоприда гидрохлорида — ганатона. Необходимость длительной терапии прокинетиками больных с данной патологией, определяет особую безопасность препаратов. К таким лекарственным средствам можно отнести ганатон (ganaton — своеобразная аббревиатура от «gastric natural tone», то есть восстанавливающий нормальный тонус желудка).
Ганатон обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Итоприд гидрохлорид является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует высвобождение ацетилхолина и препятствует его деградации. Ганатон эффективно стимулирует сократительную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет антродуоденальную дискоординацию, то есть нормализует тонус и координацию моторики желудочно-кишечного тракта.
У больных ФД ганатон назначают в дозе 50 мг 3 раза в день перед едой. Препарат выпускается в делимых таблетках, каждая из которых содержит 50 мг итоприда гидрохлорида.
Считается оправданным назначать однотипную терапию больным при рецидиве заболевания. Отсутствие должного эффекта диктует необходимость смены лекарственного препарата.
Прогноз. На данном этапе развития гастроэнтерологии достигнуть излечения или стойкой ремиссии при ФД чрезвычайно трудно. Однако отсутствие органической патологии делает отдаленный прогноз оптимистическим при очень невысоком качестве жизни.
|
|
|
