Курс поддерживающей терапии 1,5–2,0 месяца
ИПП в стандартной дозе
Возможен прием «по требованию», то есть только при возникновении изжоги
| Эрозивная ГЭРБ | Неэрозивная ГЭРБ |
| ИПП в высокой дозе (омепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг, или лансопразол 60 мг, или эзомепразол 40 мг в сутки), 8 недель | ИПП в стандартной дозе (омепразол 10 мг, или рабепразол 10 мг, или эзомепразол 20 мг лансопразол 30 мг в сутки) 4 недели |
| Возможен прием «по требованию». То есть только при возникновении изжоги (эзомепразол 20 мг, рабепразол 10 мг) | |
| Курс поддерживающей терапии 1,5–2,0 месяца | |
| ИПП в стандартной дозе | |
| Возможен прием «по требованию», то есть только при возникновении изжоги | |
Рабепрозол (париет) относится к производным бензимидазола. Он блокирует фермент Н+-К+-АТФазу протонного насоса париетальной клетки. Короткий период полураспада (около часа) и значительная продолжительность действия (18–24 ч) делают возможным однократный прием данного препарата. Париет назначают по 20 мг на ночь 1 раз в день в течение 4 последовательных недель при лечении эрозивного эзофагита 1-й стадии и 8 недель — при лечении эрозивного эзофагита 2–4 стадий, а также осложнений ГЭРБ. Париет в дозе 10 мг 1 раз в день применяется при лечении неэрозивной формы ГЭРБ. Суточная доза эзомепразола (нексиума) при лечении данной формы ГЭРБ составляет 20 мг.
При поддерживающей терапии рабепразолом в дозе 20 мг в течение 52 недель ремиссия ГЭРБ сохраняется у 90% пациентов.
При редко возникающей (1–2 р/нед) и непродолжительно существующей (менее 6 мес) изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита рекомендуется прием ИПП в режиме «по требованию», то есть только при возникновении жалоб (париет в дозе 10 мг, эзомепразол 20 мг и омепразол в дозе 20 мг 1–2 раза в неделю, но не реже 1 раза в течение 4 недель). Если у такой группы пациентов имеется ожирение (индекс массы тела превышает 30), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также изжога возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать постоянный прием ИПП в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 4 недель.
|
|
|
При наличии единичных эрозий пищевода (1-я стадия) требуется применение париета в дозе 20 мг 1 раз в день или препаратов омепразоловой группы в дозе 20 мг 2 раза в день с проведением контрольного эндоскопического исследования. При множественных эрозиях пищевода или осложнений ГЭРБ необходимо назначить ИПП на срок не менее 8 недель.
Поддерживающая терапия после заживлений эрозий проводится 16–24 недели. При этом можно применять как полные, так и половинные дозы ИПП. Если имеются осложнения заболевания, то поддерживающая терапия ИПП назначается в полной дозе.
В настоящее время предложены различные схемы назначения лекарственных препаратов для лечения ГЭРБ. Так, схема лечения единственным препаратом (singl-agent therapy) предусматривает применение во всех случаях одного и того же препарата. Данная схема сейчас уже не считается идеальной, поскольку не учитывает выраженности клинических симптомов, степени изменения слизистой оболочки, наличия или отсутствия осложнений.
Значительно более привлекательной представляется схема «поэтапно усиливающейся» терапии («step-up» treatment), которая предполагает назначение на разных стадиях заболевания различных по силе препаратов и комбинаций. Так, на первом этапе (обычно при эндоскопически негативной ГЭРБ) основное место в лечении отводится изменению образа жизни и приему антацидных препаратов. При сохранении клинических симптомов на втором этапе назначают прокинетики или комбинацию блокаторов Н2-рецепторов гистамина и прокинетиков. Если такая терапия оказывается неэффективной, то на третьем этапе применяются ИПП или (в особенно тяжелых случаях) комбинация ИПП и прокинетиков.
|
|
|
Схема «поэтапно снижающейся» терапии («step-down» treatment) предполагает с самого начала назначение ИПП с последующим переходом после достижения клинического эффекта на прием прокинетиков. Применение такой схемы оправдано у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки пищевода.
Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП и прокинетиков. При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ИПП и прокинетиков требуется добавлять большие дозы обволакивающих препаратов, препараты урсодезоксихолевой (урсофальк, урсосан) и хенодезоксихолевой (хенофальк) кислоты.
При обнаружении пищевода Барретта (в сочетании с дисплазией эпителия низкой степени или отсутствием дисплазии) проводится лечение париетом в дозе не менее 20 мг/сут или омепразолом в дозе 40 мг/сут с повторением гистологического исследования через 3 мес. При сохранении дисплазии низкой степени проводится постоянная терапия париетом (20 мг/сут) и контрольное гистологическое исследование через 3 и 6 мес, а затем ежегодно. При обнаружении на фоне пищевода Барретта дисплазии высокой степени проводится прием париета по 40 мг или нексиума (40 или 80 мг) в сутки с последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении.
Преобладающая роль геликобактерного гастрита в качестве одного из основных факторов развития эрозивного эзофагита обусловливает необходимость проведения эрадикационной терапии в качестве одной из составляющих в тактике ведения больных с данной патологией.
Хирургическое лечение показано также при прогрессирующем или осложненном течении болезни, неэффективности консервативной терапии. В этом случае прибегают к оперативной коррекции кардии. Оперативное лечение показано при повторных кровотечениях, частых и тяжелых аспирационных пневмониях, сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Основной тип операций — фундопликация по Ниссену.
Диспансерное динамическое наблюдение. Все пациенты с ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием, проводимым не реже 1 раза в год. При наличии осложнений у пациентов с ГЭРБ требуется выполнять обследование 2 раза в год, включая ФЭГДС.
|
|
|
