 |
Этиология и патогенез ГЭРБ
|
|
|
|
При объяснении возникновения рефлюкса следует учитывать два условия: содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть «готово» к рефлюксу, а антирефлюксный механизм в нижнем отделе пищевода должен быть несостоятельным.
Рефлюкс происходит при:
●увеличении объема содержимого желудка после еды;
●нахождении содержимого желудка вблизи желудочно-пищеводного соединения (в положении больного лежа или при сгибании);
●повышении давления в желудке (ожирение, беременность, асцит, тугие бандажи и пояса);
●увеличении продукции ряда гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального гормона, энкефалинов);
●приеме некоторых лекарственных препаратов (холинергические
вещества, седативные и снотворные средства, β-блокаторы, нитраты, теофиллин);
●систематическом употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоколада, цитрусовых, томатов);
● воздействии ряда аутопатогенных факторов (курения, алкоголя);
●органическом поражении мышечной ткани кардиального сфинктера (хирургические вмешательства, длительное использование назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия);
●грыже пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыже).
Таким образом, в этиопатогенезе ГЭРБ можно выделить основные (главные) и неосновные (второстепенные, провоцирующие) факторы.
Основные:
• недостаточность нижнего эзофагеального сфинктера;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой пищевода.
Неосновные:
• стресс;
• поза, связанная с наклоном туловища;
|
|
|
• ожирение;
• курение;
• беременность, особенно вторая ее половина;
• хиатальная грыжа;
• лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бета-блокаторы и др.);
• недостаточность нижнего эзофагеального сфинктера;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой пищевода.
Влияние вышеуказанных факторов или их суммация способствует длительному контакту желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, трипсин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода с последующим развитием рефлюкс-эзофагита.
Патогенез ГЭРБ целесообразно рассматривать в контексте с действием основных факторов рефлюкс-гастрита.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс считается физиологическим явлением, если при 24-часовом мониторировании экспозиция желчи не превышает 0,14%общего времени (чаще в ночное время).
О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелочной или желчный рефлюкс). Однако термин«щелочной рефлюкс» недостаточно точен. Так, экспериментально показано, что гастродуоденальное содержимое, попавшее в пищевод, содержит не только желчь, но и кислое желудочное содержимое. Конъюгированные желчные кислоты вызывают повреждение слизистой оболочки пищевода при рН 2,0–3,0, а неконъюгированные желчные кислоты и трипсин — при рН 7,0.
Важный фактор, обеспечивающий защиту слизистой оболочки пищевода, — пищеводный клиренс. Главные детерминанты эзофагеального очищения —эзофагеальная перистальтика, секреторная функция слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода и сила тяжести.
При рефлюкс-эзофагите у 50% больных отмечено замедление эзофагеального клиренса в 2–3 раза по сравнению со здоровыми. Выделяют химическое снижение пищеводного клиренса, обусловленное дефицитом гидрокарбонатов в слюне и уменьшением оттока слюны как таковой, и объемное, развивающееся вследствие угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.
|
|
|
Среди факторов, ухудшающих эзофагеальное очищение, выделяют эзофагеальную дисмоторику (дискинезии пищевода, склеродермия и др.); дисфункцию слюнных желез; нарушения эзофагослюнного рефлекса, что влечет изменения количества и состава слюны; курение (время кислотного очищения удлиняется за счет гипосаливации). Ксеростомия может быть следствием нарушений центрального механизма слюноотделения (сухотка спинного мозга, ушиб основания головного мозга и др.), функциональных расстройств нервной системы, токсико-инфекционных поражений нервной системы (ботулизм и др.), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), склеродермии, синдрома Шегрена, заболеваний слюнных желез, последствий лучевой терапии, опухолей в области головы и шеи, а такжеприема определенных медикаментов (холинолитические, психотропные и другие препараты).
Анализируя данные литературы по патогенезу эрозивных поражений, следует остановиться на проблеме нарушения резистентности слизистой оболочки пищевода. Различают предэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровни защиты слизистой оболочки пищевода.
Предэпителиальный уровень обеспечивается слюнными железами, железами подслизистой оболочки пищевода и включает муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландины Е2, фактор эпидермального роста. Поскольку агрессивные факторы действуют преимущественно в просвете пищевода, основным в протекции слизистой оболочки пищевода является механизм предэпителиальной защиты. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, предэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию.
У больных рефлюкс-эзофагитом отмечается значительное замедление секреции муцина, безмуцинного протеина и эпидермального фактора роста в ответ на внутрипищеводное механическое или химическое воздействие в результате желудочно-пищеводного рефлюкса, в то время как значительных изменений уровня простагландинов Е2 в слюне при этом не происходит. Повышение секреции слюны в ответ на механическое или химическое раздражение пищевода осуществляется с помощью пищеводно-слюнных рефлекторных путей, функция которых значительно нарушена у больных рефлюкс-эзофагитом.
|
|
|
Эпителиальная защита представлена особенностями строения и функции клеточных структур: мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, создающего оптимальный рН (7,3–7,4), а также нормальной регенерацией слизистой оболочки пищевода. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточного рН. Некроз возникает, когда этот механизм себя исчерпывает. Увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода противостоит образованию небольших поверхностных изъязвлений. Постэпителиальный уровень защиты включает в себя адекватное кровоснабжение и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс.
Внимание клиницистов привлекает роль HP в развитии ГЭРБ. Маастрихтское соглашение — 3 (2005 год) поставило точку в данной проблеме, когда экспертами были сформулированы выводы об отсутствии связи между эрадикацией НР и развитием ГЭРБ. При этом наличие антрального хеликобактерного гастрита с гиперпродукцией факторов агрессии увеличивает риск развития ГЭРБ, а формирование диффузного атрофического гастрита с высокой степенью обсемененности слизистой тела желудка уменьшает вероятность возникновения ГЭРБ.
Отмечается, что в самом пищеводе HP встречается только при метаплазии эпителия, то есть при пищеводе Барретта. Доказывается, что эрадикация НР способствует остановки прогрессии нарушений клеточного обновления у пациентов с пищеводом Барретта.
Доказывается важная роль нарушения функциональной морфологии апудоцитов ЖКТ в патогенезе ГЭРБ. При этом степень выраженности данных нарушений у пациентов с катаральной формой ГЭРБ менее значима, чем у больных с эрозивной формой заболевания.
|
|
|
Таким образом, развитие ГЭРБ — процесс длительный и определяется действием многих факторов экзогенного и эндогенного характера. К основным факторам формирования ГЭРБ принадлежат геликобактерный гастрит и нарушения местной нейрогуморальной регуляции, сопровождающиеся изменениями пищеводной перистальтики, процессов клеточного обновления и микроциркуляции.
Патоморфология ГЭРБ
Макро- и микроскопические изменения при рефлюкс-эзофагите хорошо известны. Преимущественно в нижней трети эпителиального пласта обнаруживается гистологическая картина активно текущего воспаления, разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (рис. 1).
Рис. 1. Пищевод. Катаральный эзофагит. В подслизистом слое большое количество лейкоцитов и лимфоцитов. Гематоксилин-эозин × 400.
В ряде случаев может выявляться метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к появлению цилиндрического эпителия с фундальными железами. Отмечается, что если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск малигнизации становится очевидным.
У большинства пациентов с ГЭРБ заболевание протекает без существенного прогрессирования. При легкой тяжести заболевания могут отмечаться длительные периоды ремиссии, достигающие нескольких лет. Однако при выраженном эрозивном рефлюкс-эзофагите заболевание протекает обычно с частыми рецидивами (рис. 2).
Рис. 2. Пищевод. Эрозивный эзофагит. Много «зияющих» сосудов с высокой эндотелин-иммунореактивностью в стенках. Иммуногистохимический метод × 400
Эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода могут приводить к таким грозным осложнениям, как пищеводно-желудочные кровотечения, пептические язвы и стриктуры пищевода, синдром Барретта. Согласно статистическим исследованиям, развитие стриктур пищевода отмечено в 7–23%, кровотечений — в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита, пептические язвы пищевода наблюдаются у 2–7% больных ГЭРБ, у 15% из них они осложняются перфорацией, чаще всего в средостение.
Развитие пищевода Барретта отмечено у 10–15% больных эрозивным эзофагитом. Среди больных, которым проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, пищевод Барретта с протяженностью поражения более 3 см обнаруживается в 0,7% случаев. Диагностика пищевода Барретта с протяженностью поражения менее 3 см при эндоскопическом исследовании затруднена, однако по результатам эндоскопии с последующим гистологическим исследованием данная патология выявляется в 7–18% случаев всех эндоскопий и у 20% больных рефлюкс-эзофагитом. В то же время распространенность пищевода Барретта по результатам аутопсии в 16 раз выше частоты клинически диагностированных случаев. Это связывают с тем, что огромное количество пациентов, длительно принимающих самостоятельно различные медикаментозные средства (антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов), а также пациенты с асимптомной формой ГЭРБ не обращаются за медицинской помощью.
|
|
|
Существуют неопровержимые доказательства связи ГЭРБ и пищевода Барретта. В экспериментальных и клинических исследованиях доказано развитие метаплазии Барретта под влиянием соляной кислоты, пепсина и агрессивных компонентов желчи.
В результате длительно существующей ГЭРБ происходит разрушение нормального сквамозного эпителия слизистой пищевода, который замещается болеерезистентным к кислоте, пепсину и дуоденальному содержимому специализированным эпителием Барретта, приобретающим свойства облигатного предракового состояния аденокарциномы пищевода или кардии желудка. Пищевод Барретта характеризуется наличием ворсинчатой поверхности при эндоскопии и перстневидных клеток кишечного типа при гистологическом исследовании. Изменения могут быть представлены также эпителием кардиального или фундального типа, содержащим кислотопродуцирующие париетальные клетки.
Первоисточниками для эпителия Барретта являются мультипотентные стволовые клетки, расположенные в железах пищевода, мигрирующие на обнаженную поверхность пищевода и замещающие сквамозный эпителий. В условиях наличия рефлюктанта эти незрелые клетки дифференцируются на цилиндрические клетки, формируется пищевод Барретта, и далее процесс неопластической прогрессии идет через различные этапы дисплазии, развитие хромосомной нестабильности, потерю контроля над пролиферацией, увеличение диплоидных, тетраплоидных и анеуплоидных фракций. Наличие хромосомных нарушений в эпителии Барретта без дисплазии может служить объективным показателем неопластической прогрессии.
Необходимо подчеркнуть, что из трех вариантов цилиндрического эпителия, обнаруживаемых при пищеводе Барретта, только метапластический эпителий Барретта, гистологически идентичный желудочной интестинальной метаплазии неполного типа, предрасполагает к аденокарциноме пищевода и повышает риск ее возникновения в 30–125 раз.
Отмечено, что аденокарцинома развивается у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год — при дисплазии высокой степени. За последние два десятилетия аденокарцинома пищевода и кардии стала встречаться гораздо чаще, что связывают со значительной распространенностью коротких сегментов эпителия Барретта в желудочно-пищеводном соединении.
Имеет значение тот факт, что цилиндрический эпителий в пищеводе сам по себе не вызывает клинических симптомов и даже наоборот является менее чувствительным к боли, чем природный сквамозный эпителий пищевода. Поэтому более 25% пациентов с пищеводом Барретта не имеют симптомов ГЭРБ, а другие имеют менее выраженные ее симптомы. Патогномоничных симптомов пищевода Барретта не существует, однако длительный анамнез ГЭРБ и возраст пациента коррелируют с наличием метаплазии.
Клинические исследования показали, что степень выраженности диспластических явлений в эпителии Барретта может уменьшаться при активной антирефлюксной терапии. Вместе с тем, вопрос регрессии специализированного цилиндрического эпителия под влиянием терапии остается до настоящего времени предметом дискуссии.
Таким образом, проблема многих аспектов патогенеза, диагностики и прогнозирования течения и исходов ГЭРБ остается актуальной и требует активного исследования. В качестве критериев развития и ремиссии рефлюкс-эзофагита, выявления метаплазии Барретта и прогнозирования развития аденокарциномы пищевода предлагается использовать динамическое эндоскопическое исследование с множественными биопсиями с интервалами, определяемыми с учетом возможности перехода дисплазии высокой степени в аденокарциному.
Классификация ГЭРБ
Код по МКБ-10
К.21.0. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
К.21.9. Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Существующие классификации ГЭРБ основаны главным образом на эндоскопической картине. Выделяют понятия «эндоскопически позитивная ГЭРБ» и «эндоскопически негативная ГЭРБ». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором — эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При «эндоскопически негативной ГЭРБ» верификация диагноза осуществляется на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при инструментальных исследованиях (рентгенологическое, рН-метрия, манометрия).
Помимо выделения эндоскопически позитивной и негативной ГЭРБ используется также оценка степени тяжести имеющегося рефлюкс-эзофагита по Savari-Miller (1978), которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней в тяжести рефлюкс-эзофагита.
В соответствии с эндоскопической классификацией Савари и Миллер различают 4 степени ГЭРБ:
Iстепень — отдельные несливающиеся эрозии и (или) эритема дистального отдела пищевода;
IIстепень — сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозивные поражения;
IIIстепень — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
IVстепень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта (цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода).
В настоящее время большей популярностью пользуется международная Лос-Анжелесская классификация эзофагитов (1994). Классификация предусматривает выделение следующих стадий эзофагита:
Стадия А — один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (то есть расположен на вершине складки);
Стадия В — один (или более) участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (то есть расположен на вершине складки);
Стадия С — один (или более) участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода;
Стадия D — один (или более) участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода.
Согласно этой классификации, осложнения ГЭРБ — стриктуры, язвы, пищевод Барретта — рассматриваются отдельно, и отмечается только их наличие. На стадию эзофагита это не влияет.
На современном этапе развития гастроэнтерологии широко применяется клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме (2001) в рамках которой выделяют (рис. 3, 4, 5):
– неэрозивную форму ГЭРБ, которая встречается примерно в 60% случаев, к ней относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный рефлюкс-эзофагит;
– эрозивно-язвенную форму (34–37% случаев), включая ее осложнения: язву и стриктуру пищевода;
– пищевод Барретта (8–20% случаев) — метаплазию многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода в цилиндрический кишечного типа, как следствие ГЭРБ.
Подразделение ГЭРБ на эрозивную и неэрозивную обусловлено тем, что клиницисты наблюдали существенные различия в течении и прогнозе этих форм заболевания. Ряд исследователей предлагает рассматривать неэрозивную и эрозивную ГЭРБ как принципиально различные формы заболевания и по механизмам развития, и по характеру течения. Продемонстрировано, что неэрозивная ГЭРБ в большинстве случаев характеризуется относительно стабильным течением, тогда как эрозивный эзофагит склонен к прогрессированию и возникновению таких осложнений, как стриктура, язва, кровотечение, а также пищевод Барретта.
Рис. 3. Эндоскопическая картина катарального эзофагита
Рис. 4. Эндоскопическая картина эрозивного эзофагита
Рис. 5. Эндоскопическая картина язв пищевода
В противоположность сказанному существует мнение, что неэрозивная и эрозивная формы ГЭРБ представляют собой последовательные этапы в развитии заболевания. Подчеркивается, что пациенты с неэрозивной формой ГЭРБ также нуждаются в длительной терапии и активном мониторинге, так как риск развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода существует даже при возникновении изжоги раз в неделю. Очевидно, на характер течения ГЭРБ оказывает влияние множество экзогенных и эндогенных факторов, значение которых в формировании различных форм заболевания требует дальнейшего изучения.
Впервые в клинике внутренних болезней произошло объединение функциональной и органической форм заболевания в единый патологический процесс с разным методическим подходом к верификации ГЭРБ (диагностика эндоскопически негативной формы основана на использовании суточного мониторирования рН в пищеводе), а дефиниция эндоскопически позитивной формы достигается эндоскопическими и морфологическими методами.
В последние годы наметилась еще одна важная проблема в тактике ведения больных с ГЭРБ, связанная с появлением самого термина «рефрактерная» ГЭРБ и увеличением числа подобных больных. Единого определения рефрактерной ГЭРБ не существует. Заслуживает внимание точка зрения, что к данной форме заболевания необходимо относить больных, у которых сохраняются клинические проявления рефлюкс-эзофагита при лечении ИПП в двойной дозе или их комбинации с блокаторами Н2-гистаминорецепторов, а при 24-часовом мониторировании не удается достичь желаемого рН и купирования симптомов заболевания. Ряд исследователей к рефрактерным проявлениям ГЭРБ относят случаи, когда желудочный pH меньше чем 4 составляет более 50% регистрации времени на фоне приема ИПП. Другие авторы к обычным формам ГЭРБ относят пациентов, у которых внутрижелудочная рН на фоне приема ИПП составляет меньше 4,0 в течение 1,7% времени, а к рефрактерным ее проявлениям случаи, когда прием антикислотных препаратов не обеспечивает достижение заданного рН в указанные временные рамки. Справедливости ради надо отметить, что рефрактерная форма ГЭРБ в разных странах трактуется по-разному и имеет разное значение в связи с многообразием факторов, способствующих формированию рефрактерности. Отсутствие единого взгляда на временной аспект формирования рефрактерной формы ГЭРБ дает возможность трактовать данное состояние как встречающееся нечасто или крайне редко.
Особый интерес представляют данные о взаимосвязи и взаимозависимости рефрактерных форм ГЭРБ с пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода. В ряде случаев предполагается генетическая предрасположенность к билиарному рефлюксу, который является составной частью Smith-Magenis syndrome (SMS). При этом исследователи подчеркивают относительную эффективность больших доз ИПП и при наличии ГЭРБ, сочетающегося с щелочным рефлюксом. Появление больных, резистентных к проводимой антикислотной терапии, связывают с неадекватным подбором ингибиторов секреции кислоты и увеличением числа тучных больных. Так, если время с рН в желудке менее 4,0 составляет 7% и более, то возникают условия для формирования рефрактерной ГЭРБ. Нужно полагать, что причины невосприимчивой ГЭРБ многофакторные: это и толщина стенки пищевода при эндоскопической ультрасонографии, и недостаточный контроль за рН в пищеводе по ночам, наличие у больного генотипа CYP2C19, если больной получает омепразол или лансопразол, доминирование желчного рефлюкса особенно у лиц с CYP2C19. Некоторые авторы к рефрактерным случаям рефлюкс-эзофагита относят наличие у больного короткого пищевода, выраженных проявлений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие геликобактерного гастрита, стриктуры пищевода, неконтролируемые ночные выбросы соляной кислоты. В литературе приводят данные о возможности формирования рефрактерной ГЭРБ у лиц с гиперчувствительностью слизистой оболочки пищевода к физиологическому рефлюксу при постоянном заглатывании воздуха во время еды и при сочетании кислотного и дуоденального рефлюкса. Рефрактерность к антикислотной терапии связывают и с типом препарата, используемого для купирования симптомов ГЭРБ. Так, в ряде случаев замена «старых» ИПП на «новые» (эзомепразол или рабепразол) приводит к нивелированию клинических проявлений заболевания.
В последние годы, наряду с неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ, стали выделять эозинофильный эзофагит или эозинофильную форму ГЭРБ, которую отличает рефрактерность к проводимой антикислотной терапии и купирование сипмтомов эзофагита при назначении кортикостероидов. Ряд исследователей эозинофильный эзофагит, в генезе которого определенная роль принадлежит аллергии (реализуемой через гиперпродукцию интерлейкина 5 и 13) и наследственности, не считают необходимым относить эту патологию к ГЭРБ. Справедливости ради надо отметить отсутствие в литературе этиопатогенетических факторов появления данной формы ГЭРБ.
В 2003 году были представлены данные о 16 больных с типичными проявлениями ГЭРБ (11 женщин и 5 мужчин) с постоянной изжогой, по крайней мере, в течение трех месяцев, несмотря на терапию ИПП. Эрозийный эзофагит верифицирован у 7 пациентов. При этом все пациенты имели нормальные цифры кислотности (время рН < 4,0 не превышало 2.2 %), но патологический дуоденальный рефлюкс составил в среднем 13,8% (11,8- 15,5 %) времени. Терапия больных с данной формой рефрактерности ГЭРБ баклофеном в дозе 20 мг три раза в сутки привела к исчезновению симптомов заболевания и нивелированию эндоскопических проявлений. На основании вышеизложенного сделан вывод о том, что большинство случаев рефрактерного течения ГЭРБ обусловлены доминирование желчного рефлюкса или сочетанием желчного и кислотного рефлюксов. Исследователи полагают, что большинство случаев рефрактерности на данном этапе развития гастроэнтерологии требуют хирургического или эндоскопического методов лечения. Данной точки зрения придерживаются и другие авторы.
Примерная формулировка диагноза.
1. Неэрозивная форма ГЭРБ в фазе обострения, Катаральный эзофагит. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с геликобактерной инфекцией.
2. Рефрактерная форма ГЭРБ в фазе обострения с преобладанием щелочного рефлюкса. Катаральный эзофагит.
Клиника ГЭРБ
Клиническая картина ГЭРБ очень вариабельна. У 70–80% больных имеются слабовыраженные и лишь спорадически возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаются самолечением и широко пользуются советами знакомых («телефонные рефлюксы»). У 20–25 % больных с ГЭРБ определяются более выраженные или постоянные симптомы, но отсутствуют осложнения, которым необходимо проводить регулярное лечение — «амбулаторные рефлюксы». Только у 2–5% пациентов констатируются осложнения заболевания (пептические язвы, кровотечения и стриктура).
Клинические проявления ГЭРБ могут быть типичными и атипичными (маски болезни). К основным симптомам ГЭРБ относятся изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной.
Изжога может быть вызвана приемом определенных продуктов, перееданием, наклоном туловища (что является патогномоничным для ГЭРБ), физической нагрузкой или может возникать в горизонтальном положении, после курения, употребления алкоголя. Возникновение изжоги ночью в горизонтальном положении определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики с ЯБДК. Изжога коррелирует со снижением рН в пищеводе до уровня менее 4,0, но может встречаться даже при рефлюксе анацидного желудочного сока. Наряду с изжогой, при развитии более сложного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса у больных нередко появляется чувство горечи, чаще обусловленное регургитацией дуоденального содержимого, богатого желчью, в просвет пищевода.
Вторым по частоте симптомом является ретростернальная боль или боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях. Она иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может симулировать стенокардию. Для эзофагеальной боли характерны связь с едой, положением тела и купирование приемом щелочных минеральных вод и соды.
Ощущение повышенного количества жидкости во рту возникает одновременно с изжогой и обусловлено эзофагослюнным рефлексом.
Отрыжка кислым, горьким или пищей обнаруживается в среднем у половины больных ГЭРБ. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.
Более редким симптомом ГЭРБ является дисфагия (15–20% пациентов), причиной которой при ГЭРБ является дисмоторика пищевода, механическая обструкция (стриктура пищевода), гипосаливация. Характерная особенность данного симптома — его перемежающий характер. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.
Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу встречается обычно при выраженном поражении слизистой пищевода.
Клиническая картина ГЭРБ у пациентов различных возрастных групп имеет свои особенности. Так, для ГЭРБ у лиц молодого возраста характерны боль в эпигастральной области, усиливающаяся после еды и изжога. У лиц старшей возрастной группы и, особенно в возрасте свыше 70–75 лет, доминируют дисфагия, отрыжка, боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца и респираторные нарушения, высокая частота осложнений, несоответствие тяжести эзофагита и клинической симптоматики ГЭРБ.
Атипичные проявления ГЭРБ. Внепищеводные проявления ГЭРБ делятся на легочные (кашель, одышка), желудочные (быстрое насыщение, вздутие живота, тошнота, рвота), оториноларингологические (охриплость голоса, слюнотечение).
Для ГЭРБ характерны внепищеводные проявления,имеющие типичную клиническую картину и зачастую маскирующие основное заболевание. В настоящее время выделяют несколько вариантов внепищеводных проявлений ГЭРБ:
1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, перидонтита, фарингита, ощущение кома в горле — «globus sensation», кривошею и мышечный спазм.
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.
3. Бронхолегочная симптоматика сопровождается хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, пневмонии аспирационной, абсцессов легкого, идиопатического легочного фиброза, кровохарканья, ателектаза легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
Респираторные расстройства у детей, связанные с рефлюксом содержимого в бронхиальные пути, ассоциированы с развитием стридора, рецидивирующей пневмонии, удушья, ночного апноэ, астмы, цианоза, внезапной смертиноворожденных.
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца и/или их провоцирующие, проявляются рефлекторной стенокардией, развитием ишемии миокарда при рефлюксе содержимого желудка в пищевод. Боли могут сопровождаться появлением аритмий, подъемами артериального давления или развиваться самостоятельно.
5. Боль в грудной клетке, не ассоциированная с заболеваниями сердца (non-саrdiac chest pain) — частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с синдромом кардиальной боли.
6. Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию.
Среди пациентов, имеющих экстрапищеводные клинические проявления, превалируют больные с синдромомболей в грудной клетке некардиального происхождения. Установление причины повторяющейся боли в груди неясной этиологии — сложная клиническая задача.
Механизмы возникновения болей при заболеваниях пищевода приведены в табл. 4.
Таблица 4
|
|
|
