 |
Стенокардии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
|
|
|
|
| Характеристика болевого синдрома | ИБС, стенокардия | ГЭРБ |
| Локализация и иррадиация боли | За грудиной, в перикардиальной области, иррадиация в шею, нижнюю челюсть, левую руку | За грудиной, в перикардиальной области, иррадиация в шею, нижнюю челюсть, левую руку |
| Характер боли | Сжимающие, давящие, жгучие, ощущение тяжести | Жгучие, могут быть сжимающими, раздирающими |
| Продолжительность | От 1–3 до 20 мин | Разной продолжительности: от нескольких минут до часов |
| Провоцирующие факторы | Физическая и эмоциональная нагрузки, холод, обильная еда | Обильная еда, кислая, острая пища, холодные напитки, горизонтальное положение тела, иногда физические нагрузки, стрессовые ситуации |
| Метод купирования | Покой, нитроглицерин | Изменение положения тела, антациды, иногда нитроглицерин |
| Сопутствующие симптомы | Страх, тревога, иногда одышка, тошнота | Иногда отрыжка, дисфагия |
Существенное значение в диагностике псевдокоронарной формы ГЭРБ приобретают данные инструментального исследования. Наряду с расспросом и осмотром применяются эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоманометрия, 24-часовая рН-метрия, провокационные пробы, пробы с антисекреторными препаратами.
Эзофагоскопия — золотой эталон в диагностике воспалительных и эрозивных изменений в нижней части пищевода. Однако у 30–60% больных с ГЭРБ видимые изменения слизистой оболочки могут отсутствовать. В связи с этим не потеряло своего значения рентгенологическое исследование пищевода, которое позволяет оценить состояние сопряженных систем: кровообращения, дыхания, органов средостения.
В диагностике псевдокоронарной формы ГЭРБ применяют и эзофагоманометрию, которая выявляет нарушения моторной функции нижнего пищеводного сфинктера; однако считать дисмоторику нижнего пищеводного сфинктера несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда они совпадают по времени с нарушениями моторики, что наблюдается у 20% пациентов.
|
|
|
Для постановки диагноза псевдокоронарной формы ГЭРБ имеет значение суточная рН-метрия. Для ГЭРБ типично, что число рефлюксов составляет более 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе (< 4) суммарно превышает 1 ч в сутки. Совпадение по времени рефлюкса (по данным рН-метрии) с возникновением боли может подтвердить ее пищеводное происхождение.
Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный характер загрудинных болей, используют провокационные пробы. Гастроэзофагеальный рефлюкс можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия пищевода через катетер O,1N раствором НСl со скоростью 6–8 в минуту может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы неоднозначна, от 10–27% положительных результатов до 80%.
Коронарография, проводимая при загрудинных болях у пациентов кардиологического профиля, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях, т.е. зачастую боли бывают обусловлена именно ГЭРБ. С другой стороны, у пожилых больных нередким является сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца.
Даже после того, как сердечная патология, как причина повторяющихся ретростернальных болей, бывает отвергнута, многие пациенты продолжают считать себя кардиологическими больными.
Предложены два ведущих механизма развития ретростернальных болей: влияние кислотного рефлюксата на слизистую оболочку с формированием болевого ощущения и спазм гладкой мускулатуры, развивающийся вторично после рефлюкса содержимого желудка в пищевод. В этом случае механизм напоминает известный феномен снижения порога болевой чувствительности у больных с синдромом раздраженного кишечника при раздувании их кишечника газом или жидкостью.
|
|
|
Однако основную роль в происхождении загрудинных болей играют нарушения моторики пищевода. При ГЭРБ чаще диагностируется дискинезия гипермоторного типа.
Значительную часть в атипичной клинической симптоматике ГЭРБ занимают проявления со стороны ЛОР-органов («рефлюкс-ларингит», фарингит, отит). Эти симптомы, однако, не исчерпывают отоларингологические проявления, к которым некоторые авторы относят также избыточную саливацию постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущения кома в горле («globus sensation»). Фарингеальная симптоматика может проявляться глоточной парестезией, ощущением жжения в глотке, затруднением при проглатывании слюны, которы появляются после приема пищи. Манифестация признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку» — дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. Именно проксимальный кислотный рефлюкс — причина ларингеальной симптоматики.
В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки (в случае сопутствующего дуоденогастрального рефлюкса).
В настоящее время широко дискутируется роль ГЭРБ как патогенетического фактора заболеваний бронхолегочной системы. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osler в 1892 г. Исследования Mendelson (1946 г.), Friedland (1966 г.) положили начало дальнейшему изучению проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Было выявлено снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одного из проявлений ГЭРБ), что позже подтвердилось экспериментально.
При бронхолегочных заболеваниях патологический пищеводный рефлюкс выявляется в 50–65% случаев. Взаимосвязь между ГЭРБ и хроническими респираторными заболеваниями не всегда очевидна при первом контакте с больным; тем не менее, связь между ними может считаться доказанной.
|
|
|
ГЭРБ может лишь сочетаться с хроническими респираторными заболеваниями, может имитировать респираторные нарушения и даже усугублять их. ГЭРБ может служить как индуктором, так и триггером таких заболеваний, как бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, ателектаз, фиброз легкого и пароксизмальное ночное апноэ. Таким образом, каждое из них имеет еще одну дополнительную причину, что может увеличить клиническую ценность при установлении случаев, связанных с эзофагеальным рефлюксом.
Механизмы, при которых ГЭРБ вызывает легочные заболевания, в настоящее время являются предметом обсуждения. В большинстве своем клиницисты едины во мнении, что существуют два различных механизма для ГЭРБ-индуцированных заболеваний:
1) аспирация желудочного содержимого в легкие, приводящая к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов;
2) активация пищеводно-легочного рефлекса, индуцированного вагусом, вызывающего бронхоконстрикцию.
Информативным методом выявления микроаспирации оказалось радио-изотопное сканирование. Микроаспирация — один из механизмов развития рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы. Микроаспирация в результате ГЭРБ может также стать причиной таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, легочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ.
Микроаспирация — одна из причин развития апноэ и синдрома внезапной смерти у детей раннего возраста. Раньше синдром внезапной смерти у детей раннего возраста связывали с надпочечниковой недостаточностью, различными гормональными и иммунными нарушениями. В настоящее время принято считать, что одной из ведущих причин этого состояния является гастроэзофагеальный рефлюкс. По данным многих исследователей, рефлюкс небольшого количества кислоты в нижние отделы пищевода приводит к рефлекторному ларингоспазму и, в результате, к обструктивному апноэ. Установлено, что ларингоспазм, возникающий в конце фазы выдоха, быстро ведет к тяжелой гипоксии и синдрому внезапной смерти новорожденных. У 1/3 пациентов с тяжелым апноэ, у которых измерялось рН, было выявлено отчетливое снижение рН в пищеводе непосредственно перед началом апноэ. На фоне консервативного и оперативного лечения ГЭРБ приступы апноэ у детей прекратились.
|
|
|
Однако, по мнению большинства исследователей, наиболее значимым в формировании рефлюкс-индуцированной астмы является второй механизм развития приступов удушья — активация пищеводно-легочного рефлекса, индуцированного вагусом, вызывающего бронхоконстрикцию. Увеличение патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции соляной кислоты (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя, тем самым, бронхоконстрикторный эффект.
Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов именно при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Ряд авторов высказывает предположение о наличии специфических рецепторов повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемых ноцицепторов. Эта концепция, вероятно, может объяснить, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья.
Механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма сводится к следующему: эзофагеальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу: вагусные афферентные волокна → ядро вагуса →эфферентные волокна. Влияние описанного патологического рефлекса на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.
Особенностью рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы становится преобладание легочных симптомов над клиническими признаками патологии пищевода. В ряде случаев пациенты указывают, что активизация патологических изменений ЖКТ предшествует обострению бронхиальной астмы. Нередко поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку и т.д.), а затем и развитие приступа удушья. Особое внимание больных бронхиальной астмой следует уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для ГЭРБ, к числу которых относят хронический гастрит, хронический дуоденит, ЯБЖ и ЯБДК, хронический холецистит, хронический панкреатит.
|
|
|
Тщательный расспрос пациента, анализ анамнестических данных позволяют выбрать правильную тактику диагностики и лечения. Мониторирование рН при рефлюкс-индуцированной бронхиальной астме должно сочетаться с другими методами исследования, например с оценкой функции внешнего дыхания, полисомнографией.
Рядом клиницистов описаны разнообразные нарушения состояния зубов (эрозии эмали, кариес, пародонтит). При обследовании пациентов с гингивитами в 83% обнаружена ГЭРБ при рН-мониторинге. Поражение зубов и десен связывают с воздействием агрессивного рефлюксата при его попадании в ротовую полость. Не исключено значение НР-инфекции, играющей определенную роль в развитии ГЭРБ, в возникновении и прогрессировании патологии пародонта у этих пациентов.
Диагностика ГЭРБ
Основной метод диагностики ГЭРБ — внутрипищеводная рН-метрия, основанная на определении рН в реальном времени. Она позволяет оценить частоту, амплитуду и интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса. О наличии рефлюкса свидетельствует падение интрапищеводного уровня рН ниже 4,0; рефлюкс считается патологическим, если его продолжительность превышает 5 мин. Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему внутрипищеводному значению рН, а его высота — по уровню рН в различных отделах пищевода.
Широкое распространение в диагностике ГЭРБ получило суточное мониторирование внутрипищеводного рН. 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование является наиболее чувствительным и специфичным тестом для диагностики ГЭРБ. Данный тест не имеет особого значения при типичных клинических проявлениях заболевания и не обязателен у всех пациентов с ГЭРБ. Показаниями к 24-часовому мониторированию внутрипищеводного рН служат необходимость проведения дифференциального диагноза при атипичных формах ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагаемой легочной аспирации желудочного содержимого); контроль за эффективностью антисекреторного лечения; рефрактерность проводимого лечения; подготовка больного к антирефлюксной операции. Высокоспецифичным и чувствительным признано и 12-часовое рН-мониторирование пищевода.
Для диагностики ГЭРБ с успехом может использоваться и рентгенологическое исследование пищевода и желудка, особенно если оно проводится в разных положениях больного (положение Тренделенбурга и др.). Рентгенологическими признаками рефлюкс-эзофагита служат:
1) утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода;
2) нарушение его моторики (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и неперистальтические сокращениях стенки пищевода);
3) расширение складок слизистой оболочки до 2–3 мм, зернистый рисунок слизистой, неровность контуров пищевода.
Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса может применяться сцинтиграфия с технецием99. Задержка изотопа в пищеводе более 10 мин свидетельствует о замедлении эзофагеального клиренса. Появились сообщения об использовании для диагностики ГЭРБ импедансотомографии с чувствительностью 94,9% и специфичностью 76,9%. В последнее время для верификации рефлюксной болезни широко применяется реогастрография (импедансометрия), которая позволяет оценить и морфологическое состояние слизистой оболочки.
«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эзофагита является эндоскопический метод исследования. Информативность и высокая достоверность полученных данных фиброэндоскопии объясняются возможностью визуального изучения цветного изображения, детального осмотра слизистой оболочки органа, биопсия и цитологического исследования, а также наглядной демонстрацией и документацией изображения на фотопленке.
Наиболее важная роль эндоскопического исследования заключается в выявлении пищевода Барретта. Эндоскопический диагноз пищевода Барретта ставится при анализе изменений трех участков: места перехода плоского эпителия в цилиндрический, дистальной части пищевода, области вдавления диафрагмы. Проксимальная граница зоны складок слизистой оболочки желудка — наиболее достоверный ориентир пищеводно-желудочного соединения. Окраска пищевода Барретта ярко-розовая, более насыщенная по цвету, чем обычная. Пищевод Барретта может представлять из себя языки слизистой, протягивающиеся вверх по грудному отделу пищевода, а может быть вообще не виден эндоскопически.
При подозрении на развитие синдрома Барретта или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Чтобы не пропустить эпителий Барретта или аденокарциному пищевода, целесообразно брать биоптаты из четырех квадрантов, начиная в гастроэзофагеальном соединении и проксимально каждые 1–2 см к проксимальному краю слизистой Барретта, а также из любого подозрительного края.
Широкое внедрение хромоэндоскопии позволяет выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Для витальной окраски слизистой ЖКТ тракта используют красители, которые по механизму действия на три группы:
1. Контрастные красители. К этой группе относится индигокармин, который не прокрашивает клетки слизистой ЖКТ, но, распределяясь по поверхности, позволяет выявить нарушения ее структуры при различных поражениях, в том числе, при ранних проявлениях рака по сравнению с неизмененными участками.
2. Абсорбирующиеся красители, к которым относятся растворы Люголя, метиленового синего и толуидинового синего. Растворы Люголя используют для диагностики минимальных изменений слизистой оболочки пищевода, так как окрашивает в коричневый цвет нормальный гликогенсодержащий плоский эпителий за счет связывания йода. Раствор Люголя селективно окрашивает сквамозный эпителий. Патологически измененные участки слизистой оболочки пищевода (рак, метаплазированный цилиндрический эпителий при наличии пищевода Барретта, эрозии, язвы, и рубцы при рефлюкс-эзофагите) остаются неокрашенными. Раствор метиленового синего активно абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии, что проявляется наличием окрашенных в голубой цвет участков на фоне бледно-розовой неизмененной слизистой оболочки желудка. Раствор толуидинового синего прокрашивает ядра призматического эпителия желудка и цилиндрического интестинального эпителия и может использоваться для выявления участков метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта. Толуидиновый синий, индиго кармин или метиленовый синий селективно окрашивают метаплазированную слизистую, оставляя сквамозный эпителий неокрашенным.
3. Реактивные красители (Конго красный и фенол красный) изменяют окраску в кислотопродуцирующих зонах желудка (конго красный) или на участках, инфицированных H. pylori (фенол красный).
Биопсия слизистой оболочки — обычная и безопасная процедура, противопоказанием для которой является варикозное расширение вен пищевода. Морфологическое исследование биоптата проводится в обычном микроскопе, реже — методом электронной микроскопии.
Гистологическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки пищевода больных ГЭРБ может продемонстрировать как нормальную ткань, так и признаки воспаления (эзофагита), изъязвлений слизистой, наличие стриктуры, метаплазии эпителиальных клеток (пищевод Барретта), а также картину рака пищевода. Гистологические признаки эзофагита: гиперплазия базальной зоны; удлинение сосочков; расширение венул, гиперемия; лейкоцитарная инфильтрация эпителия; эрозии и язвы в тяжелых случаях.
Цитологическое исследование дает положительные результаты в 75–95% случаев опухолевого процесса. Материал для цитологии можно получить во время эзофагоскопии простым протиранием слизистой оболочки ватным тампоном. Более достоверное исследование получается в результате смыва (эксфолиативный метод) или соскоба (абразивный метод) с подозрительного участка. Еще более информативные результаты дает непрерывный отсос содержимого пищевода с помощью тонкого зонда.
Для уточнения характера нарушений моторики пищевода может применяться эзофагоманометрия. Проведение эзофагеальной манометрии показано для более точного нахождения нижнего эзофагеального сфинктера и размещения рН-электродов или более точной биопсии слизистой пищевода (для диагностики пищевода Барретта); при рефрактерности проводимой терапии и необходимости выбора тактики хирургического лечения больного; при атипичной форме ГЭРБ (наличии болей за грудиной, хроническом кашле и др.). При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Патологический рефлюкс наблюдается при снижении базального давления нижнего пищеводного сфинктера ниже 2 мм рт. ст. (норма - выше 5 мм рт. ст.).
В амбулаторных условиях может быть проведен, так называемый, омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3–5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.
Благодаря развитию эндоскопических технологий и лучевой диагностики, в гастроэнтерологии открываются новые возможности для повышения качества диагностики заболеваний пищеварительного тракта. Эндоскопическая ультрасонография, особенно с использованием аппаратов с допплеровским картированием, контрастным усилением тканевых и сосудистых стриктур, позволяет детально дифференцировать все слои стенки пищеварительного тракта, определить взаимоотношение с соседними органами и станет, безусловно, одним из основных методов диагностики эндофитно растущих опухолей.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия (позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы), сцинтиграфия.
Показания к госпитализации: III и IV степени ГЭРБ.
Показания к выписке: эпителизация эрозий и язв в нижней части пищевода.
Лечение больных с ГЭРБ
Терапия рефлюкс-эзофагита включает лечение заболеваний, его вызвавших, и назначение антирефлюксной терапии.
Лечение больных ГЭРБ начинают с проведения общих мероприятий, обозначаемых за рубежом как «изменение образа жизни» (lifestyle modification).
Основные правила, которые должен соблюдать больной. Пациентам рекомендуют, во избежание повышения внутрибрюшного давления, исключить подъем тяжестей, наклоны. Необходимо принимать правильное положение во время отдыха и сна (изголовье приподнято на 15–20 см, под углом 30–50˚). Рекомендуется нормализовать массу тела, питаться дробно (последний прием пищи — за 3 ч до сна). Из рациона исключают продукты, оказывающие раздражающее воздействие на пищеварительный тракт (алкоголь, острые блюда, кофе, шоколад, цитрусовые). Необходимо отказаться от курения. По возможности не принимать лекарственные средства, вызывающие рефлюкс (антихолинергические, седативные препараты и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, β-блокаторы теофиллин, простагландины, нитраты).
Назначают адсорбенты и ощелачивающие препараты, оказывающие протективное действие на слизистую оболочку. К таким веществам относится вентер, который назначают внутрь по 1 г (лучше в виде суспензии) за 30–40 мин до еды 3 раза в день и 4-й раз — натощак перед сном. Курс лечения 8–10 недель. Аналогичным действием обладают альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал. Эти препараты применяют в межпищеварительный период (через 1/2–2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии. Фосфалюгель и маалокс назначают по 1–2 пакета 2–3 раза в сутки, гастал — по 2–3 таблетки в сутки. Чайную соду, смесь Бурже, белую глину в связи с недостаточной эффективностью применять нецелесообразно.
Обволакивающим и вяжущим действием обладает нитрат висмута по 1 г 3–4 раза в день. Отмечена высокая антирефлюксная активность нового антацида — топалкана. Ощелачивающий эффект оказывают минеральные воды — боржоми, ессентуки № 4, джермук, смирновская.
Адсорбенты и антациды эффективны в лечении умеренно выраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по образу жизни.
Для уменьшения кислой желудочной секреции назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, квамател — фамотидин), ингибиторы Н+-K+-АТФазы (омепразол), селективный блокатор М-холинорецепторов обкладочных клеток (гастроцепин), его аналог бускопан.
Эффективность блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, М-холинолитиков при лечении эзофагита зависит от степени поражения слизистой оболочки. Даже при назначении больших доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов она не превышает в среднем 60%. При эзофагитах I–II степени тяжести 12-недельное лечение приводит к ремиссии заболевания у 75–90%, а при эзофагитах III–IVстепени — только у 40–50% больных. В связи с этим данные средства рекомендуют применять, в основном, при катаральных формах ГЭРБ. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и поэтому уступают свое место ИПП, являющимися в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.
Для лечения I–II степени ГЭРБ широко применяют препарат третьего поколения — квамател (фамотидин).
Для нормализации моторно-эвакуаторных нарушений при рефлюксной болезни наиболее известны антагонисты D2-рецепторов дофамина метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм, биомрал), домперидон (мотилиум), сульпирид (эглонил), цизаприд итоприд (ганатон), обладающий свойствами ингибировать ацетилхолинэстеразу.
Метоклопрамид и аналоги 2-го поколения повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, снижают внутрижелудочное давление, ускоряют эвакуацию из желудка. Назначают метоклопрамид по 1 таблетке 3–4 раза в день перед едой, либо по 2 мл внутримышечно 2 раза в день. Препарат обычно хорошо переносится. При его применении возможны сухость во рту, сонливость, шум в ушах, которые уменьшаются после еды.
Мотилиум является гастроинтестинальным прокинетическим средством. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает пищеводный клиренс, усиливает моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта, подавляет патологические рефлюксы (желудочно-пищеводный и дуоденогастральный). Препарат, в отличие от метоклопрамида, не блокирует центральные допаминовые рецепторы, не является прямым стимулятором холинергических рецепторов, лишен побочных эффектов, присущих церукалу и его аналогам. Его назначают внутрь по 5 или 10 мг 2–3 раза в сутки. Курс лечения продолжается от 2–3 недель до 2–3 месяцев. Цизаприд при рефлюкс-эзофагите можно применять в качестве средства монотерапии (по 5 или 10 мг 2–4 раза в сутки за 15 мин до еды). В последние годы, в связи с возможным развитием аритмий сердца, данный препарат применяется ограниченно.
Итоприд (ганатон).В ряду доступных прокинетиков итоприд выступает как эффективный и безопасный препарат. Он лишен кардиальных побочных эффектов, которыми обладают цисаприд и мосаприд. На фоне приема итоприда не наблюдаются гиперпролактинемия и экстрапирамидные нарушения, встречающиеся при использовании других прокинетиков. Итоприд назначают по 50 мг 3 раза в день перед едой на протяжении 2-3 месяцев.
ИПП работают за счет ингибирования Н+-К+-АТФазы. В настоящее время синтезированы ИПП трех поколений. По результатам клинического применения эти препараты мало различаются по своей эффективности. В соответствии с решением согласительного совещания, посвященного оптимизации лечения больных ГЭРБ, эти лекарственные средства признаны в настоящее время препаратами выбора в лечении различных форм рефлюкс-эзофагита (как тяжело протекающих, так и умеренно выраженных).
Омепразол — препарат первого поколения из группы ИПП одинаково эффективен как в угнетение ночной и дневной кислотной продукции, так и стимулированной приемом пищи. В то время как блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды (при условии 7-кратного приема последних в течение суток) поддерживают показатели внутрижелудочного рН на уровне 3,0 не более 10–12 ч.
ИПП особенно эффективны при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4–5 недель лечения рубцевание пораженных участков у 90–96% больных, в том числе и резистентных к блокаторам Н2-рецепторов гистамина. При стриктурах пищевода, развивающихся на фоне эзофагита, применение ИПП позволяет в более короткие сроки купировать клинические симптомы и реже прибегать к бужированию. Вместе с тем, последние исследования показали, что при применении терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) у 20% больных ГЭРБ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а у 30–35% этой категории пациентов для достижения эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки).
В этой связи большого внимания заслуживают результаты применения в терапии больных ГЭРБ ИПП нового поколения — рабепразола и эзомепразола. Представляет интерес изучение динамики процессов клеточного обновления слизистой оболочки пищевода при сравнительном анализе эффективности препаратов в терапии больных ГЭРБ, что позволит определить направления терапевтического воздействия и профилактики (табл. 6).
Таблица 6
|
|
|
