При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения:

● гиповолемический шок;

● гипоксия мозга;

● почечная недостаточность;

● печеночная недостаточность;

● гипоксия миокарда;

● интоксикация продуктами распада крови, излившейся в кишечник.

Гастродуоденальное кровотечение относится к грозным и часто встречающимся осложнениям язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подавляющем числе наблюдений оно возникает на фоне обострения язвенного процесса. В то же время, у 30% больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни. При этом геморрагия развивается неожиданно, как бы среди полного здоровья. У таких пациентов не удается выявить даже косвенных признаков желудочной патологии. Существует точка зрения о том, что язвенные кровотечения без предшествующего анамнеза протекают значительно легче, чем аналогичные при длительном анамнезе. Нередко, в самом начале развития осложнения, пациенты отмечают появление общей слабости, головокружения, тахикардии, сердцебиения. Кожные покровы и видимые слизистые становятся бледными. Большинство больных (да и медицинских работников тоже) в первые часы, иногда и сутки заболевания, не могут найти объяснения указанным явлениям. Наконец, во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают. В это же время, иногда несколько позже, появляются кровавая рвота — haematemesis — и жидкий кал черного цвета — maelena, которые считаются абсолютными признаками кровотечения. В подобных ситуациях поставить диагноз гастродуоденального кровотечения несложно. Рвотные массы могут иметь различный вид: от жидкой крови до содержимого цвета «кофейной гущи». Эта окраска связана с образованием в желудке солянокислого гематина из гемоглобина под влиянием желудочного сока. Примечательно, что кровавая рвота более характерна для заболеваний с источниками кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке. При функциональных и органических поражениях привратника гематомезис может также сопутствовать и дуоденальной геморрагии. Повторная кровавая рвота служит несомненным свидетельством пищеводной или желудочной патологии.

Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска каловых масс обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием протеаз кишечника. Появление этого симптома обычно запаздывает к началу кровотечения. Лишь при профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение как кровавой рвоты, так и мелены. При этом регистрация повторного черного жидкого кала на фоне нестабильной гемодинамики может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.

Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в ЖКТ крови, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма больного в ответ на эту кровопотерю.

Исследование показателей эритроцитов и гемоглобина в периферической крови на протяжении 1–2 сут от начала кровотечения не отражает реальной картины кровопотери; по ним нельзя достоверно оценивать тяжесть кро-вопотери у больного. Это связано с тем, что концентрация названных показателей в течение некоторого времени может оставаться на нормальных значениях или даже несколько повышаться за счет сгущения крови. Тем не менее, значения количества гемоглобина и эритроцитов можно принимать во внимание, мысленно уменьшив их на 1/3. Более ценным критерием представляется регистрация снижения этих показателей в динамике на фоне увеличения числа лейкоцитов. Подобные изменения, как правило, свидетельствуют о продолжающемся кровотечении.

Для характеристики состояния пациента с язвенным кровотечением используется понятие тяжести кровопотери. Наиболее точным методом определения ее является исследование ОЦК и дефицита циркулирующей крови.

Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет собой весьма сложную задачу. Этому отвечает полноценно выбранный анамнез: от пациента или его родственников можно получить сведения о ранее перенесенных заболеваниях, об имевших место кровотечениях и методах их лечения. В большинстве наблюдений язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса. После возникновения кровотечения отмечается исчезновение этой боли из-за связывания соляной кислоты излившейся кровью, так как последняя обладает буферными свойствами. В литературе данный признак известен как симптом Бергмана. При тщательно собранном анамнезе его можно зарегистрировать у 70–75% больных.

В качестве причины гастродуоденального кровотечения второе место заслуженно занимает эрозивно-геморрагический гастрит. Он может возникнуть как остро, так и на почве обострения ХГ. При этом в теле и антральном отделе желудка обнаруживаются поверхностные изъязвления. Они могут быть одиночными, иногда располагаются группами на ограниченном участке, наконец — встречается субтотальное или тотальное поражение слизистой оболочки. Образованию эрозий способствуют длительный прием лекарственных средств, отравления, ожоговая болезнь, сердечно-легочная патология и др. Сюда же можно отнести и кровотечение при синдроме Менетрие, который также имеет название псевдотуморозного гастрита. При этом заболевании складки желудка достигают высоты до 3 см, образуя между ними глубокие щели. Эти щели и служат источниками желудочного кровотечения.

По данным различных авторов, третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся РЖ. Пожилой возраст больного, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание с быстрой утомляемостью и потерей работоспособности наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу. Основой геморрагии служат распад и изъязвление опухоли. Довольно часто распаду раковой опухоли сопутствует процесс ее метастазирования.

Источником обильного кровотечения может послужить полип желудка, в строме которого содержится значительное количество кровеносных и лимфатических сосудов. Из-за несоответствия массы полипа и питающей его ножки происходит отрыв образования с развитием профузного кровотечения. Дифференциальная диагностика кровоточащего полипа и язвы весьма затруднительна. Хирургическая же тактика при этих заболеваниях должна быть однотипной.

Повторная рвота у больных, имеющих атрофию СОЖ, нередко после употребления алкоголя, приводит к развитию синдрома Меллори-Вейсса - появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка. Иногда для этого достаточно даже незначительного повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления.

В некоторых случаях источник кровотечения можно заподозрить во время внешнего осмотра пациента, в частности — при портальном циррозе печени обнаруживаются асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки — «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода, которое осложняет течение портальной гипертензии. При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это, в свою очередь, приводит к образованию обширных венозных анастомозов между системами портальной и полой вен. Расширенные сосуды в абдоминальном отделе пищевода, располагаясь непосредственно под слизистой оболочкой, без особого усилия повреждаются, приводя к развитию обильного кровотечения.

Весьма редкой причиной дуоденального кровотечения является гемобилия, при которой происходит поступление крови из желчных путей в двенадцатиперстную кишку. Эта патология возникает из-за подкапсулярных разрывов печени. Образовавшаяся внутрипеченочная гематома на 7–8-е сутки после травмы в результате аутолиза печеночной ткани дренируется в один из крупных желчных ходов, а затем в пищеварительный тракт. В этот момент возникают приступообразная боль в правом подреберье и симптомы анемизации организма. Еще одной причиной развития гемобилии служит желчнокаменная болезнь: камни желчного пузыря, вызывая пролежень его стенки, приводят к развитию обильного кишечного кровотечения. В то же время наблюдается развитие приступа желчной колики. Распадающийся рак печени и внепеченочных желчных проходов также может явиться причиной появления гемобилии. Дооперационная диагностика этой причины геморрагии довольно затруднительна.

Всем больным с гастродуоденальным кровотечением или подозрением на таковое производится экстренное эндоскопическое исследование независимо от результатов аналогичного осмотра, выполненного в другом лечебном учреждении. При нестабильной гемодинамике у больного производят ФГДС на фоне инфузионной терапии, имеющей своей целью ycтранение волемических нарушений.

Больным с язвенным кровотечением необходима также и противоязвенная терапия. Для этой цели используют ИПП вводимые внутривенно и внутрь, блокаторы Н2-гистаминорецепторов.

В табл. 14 приведены прогностические критерии возможного рецидива кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

                                                                                Таблица 14