 |
Частота и смертность в мире от рака всех локализаций за год (абсол.числа)
|
|
|
|
| № | Болезни | Частота | Смертность |
| 1. | Системы пищеварения | 3 000 000 | 2 200 000 |
| 2. | Легких | 1 250 000 | 1 100 000 |
| 3. | Молочной железы | 1 000 000 | 400 000 |
| 4. | Системы мочевыделения | 1 000 000 | 450 000 |
| 5. | Гинекологические | 850 000 | 400 000 |
| 6. | Лейкозы / лимфомы | 700 000 | 450 000 |
| 7. | Всего | 10 000 000 | 6 200 000 |
В России и СНГ наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Бурятии, наименьшие — в Узбекистане. Высокая смертность от РЖ зарегистрирована в Китае, Японии, Чили и Коста-Рике. Значительные колебания смертности от злокачественной опухоли желудка наблюдаются среди разных этнических групп, живущих на одной и той же территории. Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что не только географическое положение страны, но и расовая принадлежность, особенности питания играют роль в развитии заболевания.
При оценке распространенности РЖ важно учитывать этнические и климато-географические факторы, особенности почвы, степень очистки воды и содержание в ней микроэлементов. Установлено, что кислые, богатые органическими веществами почвы дают более высокий процент заболеваемости. Очевидно, факторы окружающей среды имеют существенное значение в возникновении РЖ. РЖ на территории России занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний. Несмотря на то, что удельный вес его по отношению к другим злокачественным опухолям снизился, заболеваемость остается достаточно высокой. Наиболее подвержены возникновению опухолей пациенты старших возрастных групп. Вместе с тем, возможно развитие заболевания в молодом и даже в детском возрасте.
Таблица 21
Частота и смертность в мире от рака пищеварительной системы
|
|
|
За год (абс.числа)
| Локализация рака | Частота | Смертность |
| Толстая кишка (колоректальный рак) | 950 000 | 500 000 |
| Желудок | 875 000 | 650 000 |
| Печень | 560 000 | 550 000 |
| Пищевод | 400 000 | 330 000 |
| Поджелудочная железа | 200 000 | 200 000 |
| Всего | 3 000 000 | 2 200 000 |
Этиология и патогенез РЖ
РЖ — одно из наиболее грозных заболеваний ЖКТ, часто приводящее к летальному исходу. Прослеживается тесная связь между хеликобактерной экспансией и частотой развития рака желудка. В связи с этим НР был определен как онкогенный фактор I порядка. Так, значительное снижение заболеваемости РЖ продемонстрировано в крупных эпидемиологических исследованиях. В частности, в Финляндии за последние 20 лет этот показатель уменьшился на треть, а заболеваемость хеликобактерным гастритом примерно на 40%. В Японии смертность от РЖ за последние 30 лет уменьшилась более чем в 2 раза, заболеваемость атрофическим гастритом — с 35 до 14%, а такой предиктор РЖ, как кишечная метаплазия, — с 7 до 1%. Все выше изложенное подчеркивает важную роль НР в канцерогенезе.
Наряду с НР, в развитии определенных форм РЖ (например, недифференцированного РЖ) играет вирус Эпштейна-Барр.
В желудке, как и в толстой кишке, часто развиваются злокачественные опухоли. Вместе с тем, важную роль в канцерогенезе придают генетическим факторам. Так, у людей с первой группой крови РЖ возникает достоверно чаще. Высокий риск возникновения этой опухоли имеют лица, у которых один или оба родителя страдают данной патологией. К факторам, способствующим возникновению РЖ, относят большую группу физических и химических веществ, так называемых канцерогенов. Тем не менее, абсолютных канцерогенов не существует. Канцерогенное действие экзогенных и эндогенных агентов связано с совокупностью ряда условий. Выделяют физические и химические канцерогены внешней среды, канцерогенные вирусы, эндогенные канцерогены и др.
|
|
|
Так как СОЖ постоянно подвергается длительному контакту с пищей, данному фактору отводится значительное место в гипотезе возникновения рака. Предполагают, что пища может быть канцерогеном в различных вариантах:
· быть собственно канцерогеном;
· служить растворителем канцерогенов;
· содержать предшественники канцерогенов, которые трансформируются в канцерогены в процессе ее приготовления;
· может недостаточно инактивировать канцерогены.
Обобщая различные сведения о связи между РЖ и особенностями питания, образом жизни людей разных стран, их культурой, многие авторы отмечают, что в популяции с высоким риском возникновения рака желудка пища содержит мало жиров, животных белков, но богата растительными компонентами с избытком крахмала. Риск развития РЖ увеличивается при частом употреблении в пищу копченой рыбы и мяса, пережаренных жиров, пряных и острых приправ. Существенное значение в развитии РЖ придается недостатку в рационе свежей зелени, микроэлементов, витамина С, чрезмерному употреблению поваренной соли. Несбалансированное питание и низкий уровень жизни относят к наиболее важным факторам высокого риска возникновения опухолей верхних отделов ЖКТ. Доказана связь употребления крепких алкогольных напитков с развитием РЖ. Курение является фактором риска развития злокачественных новообразований любой локализации, так как в сигаретном дыме содержатся канцерогенные вещества. РЖ не является исключением.
Применение замораживания (а не маринование, консервирование, копчение) и использование холодильников для сохранения пищевых продуктов наряду с улучшением санитарной обстановки, повлекший за собой снижение инфицированности НР, также считается важным фактором, обусловившим резкое снижение заболеваемости РЖ в развитых странах. Существуют исследования, в которых сообщается о протективном влиянии зеленого чая, полифенолы которого содержат вещество эпигаллокатехин-3-галлат, подавляющее выработку интерлейкина-8. Есть данные, подтверждающие антиканцерогенный эффект чеснока, а также фруктов и овощей (по-видимому, за счет содержания аскорбиновой кислоты, токоферола, β–каротина и других антиоксидантов).
|
|
|
Особое значение в канцерогенезе отводится эндогенному образованию нитрозосоединений. Эти соединения образуются из их предшественников - вторичных аминов и нитратов. Нитраты продуцируются почвенными бактериями, бактериями зеленых растений, микрофлорой ЖКТ. Микроорганизмы пищеварительного тракта способны восстанавливать нитраты в нитриты. Главным источником поступления нитратов и нитритов в организм человека служат продукты питания, загрязненные азотными удобрениями. Витамины (аскорбиновая и фолиевая кислоты, рутин), танин, ненасыщенные жирные кислоты, молочные продукты ингибируют восстановление нитратов. Процесс трансформации нитратов в нитриты зависит от активности ферментаредуктазы, вырабатываемой микрофлорой организма. Реакция N-нитрирования происходит в полости желудка. Фокусы кишечной метаплазии или участки очаговой атрофии, которым свойственна гипо- и ахлоргидрия, могут содействовать росту бактериальной флоры. При снижении кислотности отмечается пролиферация микробов с активацией продукции нитратредуктазы.
Имеются данные о роли иммунных нарушений в возникновении злокачественных опухолей желудка. Частота рака у больных с первичным иммунодефицитом во много раз выше, чем в общей популяции. Иммунные нарушения резко увеличивают чувствительность к химическим и вирусным онкогенным антигенам.
Решение вопроса об этиологии РЖ — трудная и до конца не решенная задача. Невозможно проследить на одной и той же опухоли этапы, предшествующие ее возникновению, а также разные периоды развития и роста карциномы. Каждой опухоли предшествуют определенные патологические изменения, развивающиеся в течение длительного периода времени, поэтому «...многие суждения и догадки сделаны на основании сопоставления различных опухолей, отличающихся между собой разной степенью зрелости, дифференцировки эпителия, характером роста».
Патоморфология РЖ
Гистогенез рака можно объяснить с позиций учения об опухолевом поле. Согласно этой концепции, рак развивается из предварительно измененных клеток эпителия. При этом опухоль исходит из целого поля со множеством точек роста. Однако мультицентрический рост не всегда приводит к развитию множественных опухолей. Речь идет о многочисленных точках роста в пределах единого опухолевого поля, обычно сливающихся в один опухолевый узел. В этих клетках опухоль определяется в различные фазы ее развития. Возникновению РЖ предшествует сначала пролиферация нормального эпителия, впоследствии — трансформация его в опухолевый с постепенным вытеснением желудочного эпителия на всем протяжении железы.
|
|
|
Рак, как правило, возникает на фоне измененной слизистой оболочки. При этом предраковыми состояниями следует считать: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозную анемию, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит). К предраковым изменениям, которые являются облигатным предраком, относят неполную кишечную метаплазию и дисплазию высокой степени.
Отмечена высокая частота HР в слизистой оболочке у больных РЖ по сравнению с общей популяцией населения, подтвержденная и серологическими методами (рис. 16). На этом основании высказано предположение о роли данного микроба, наряду с другими факторами, в канцерогенезе. В самой опухоли, а также в участках выраженной дисплазии и кишечной метаплазии СОЖ, относящихся к предраковым изменениям, HР отсутствуют, но они часто встречаются в окружающей слизистой оболочке. В связи с этим некоторые исследователи считают, что HР принимают непосредственное участие в развитии 1-й стадии РЖ. Риск развития злокачественной опухоли при наличии в слизистой HР в 3,2 раза больше по сравнению с репрезентативной группой, не имеющей обсеменения слизистой этими микроорганизмами. Это, казалось бы, может свидетельствовать в пользу связи между персистированием HР и аденокарциномой желудка. Однако аналогичные показатели были получены и при оценке относительного риска появления колоректального рака при экспансии HР, что ставит под сомнение каузальную роль этого микроорганизма в развитии РЖ.
Рис. 16. Серологическая гастробиопсия
Сведения о возникновении РЖ из язвы противоречивы. Одни авторы считают, что язва желудка практически не озлокачествляется, другие находят малигнизированные язвы в 10–15% случаев. По мнению многих исследователей, ранний рак чаще выявляется в краях хронической язвы желудка. Во многих случаях дифференциальная диагностика между язвой-раком и раком-язвой представляет значительные трудности. Так, довольно часто сочетание рубца на месте бывшего пептического дефекта с проявлениями атипии вокруг него свидетельствует о том, что ранний РЖ тесно связан с зажившей язвой. Однако не всегда удается установить, в какой зависимости находятся между собой рак и язва: либо рак возник в крае язвы и язвенного рубца, либо разрастание тяжей фиброзной ткани наступило в самой опухоли.
|
|
|
Ранний РЖ способен не только изъязвляться, но и заживать, что диктует необходимость тщательного исследования рубцовой ткани при зажившей язве желудка. Данные о первично-язвенной форме РЖ еще более усложнили дифференциальную диагностику между язвой-раком и изъязвившейся карциномой. Клинико-анатомические сопоставления позволили выделить три фазы в развитии первично-язвенного РЖ. Вначале образуется раковая бляшка — инфильтрат в слизистой оболочке; клинически эта фаза протекает латентно. Во второй фазе формируется раковая эрозия или острая раковая язва. Эта фаза, по-существу, является 1-й стадией первично-язвенного рака. Клинически она знаменует начало заболевания. В дальнейшем возникает раковая язва типа каллезной; эта фаза является 2-й стадией первично-язвенного рака, которая характеризуется развернутой клинической картиной Представление о том, что РЖ может возникнуть из постъязвенного рубца, необоснованно, поскольку карцинома желудка — эпителиальная опухоль, ее возникновение из соединительнотканных элементов, образующих рубец, вряд ли возможно.
Таким образом, зарубцевавшаяся язва может быть злокачественной, и только повторные целенаправленные эндоскопические и морфологические исследования позволяют выявить эти изменения. В связи с широким применением противоязвенных препаратов прицельно клеточного действия (Н2-гистаминовых блокаторов, ИПП париетальных клеток желудка), значительно усложнилась дифференциальная диагностика между зажившей доброкачественной и злокачественной язвами. Поэтому возникает необходимость регулярного контроля за язвой даже в период ее заживления, что позволяет своевременно выявить атипию в краях язвы и оперативно направить больного в онкологический диспансер.
РЖ может возникнуть на фоне хронического гастрита. Не вызывает сомнений тот факт, что развитию карциномы предшествует перестройка СОЖ. При хроническом гастрите нарушаются адекватные защитные процессы и регенерация слизистой оболочки, что и определяет ее перестройку. При оценке хронического гастрита как предракового состояния необходимо учитывать возраст больного. В настоящее время доказано увеличение частоты атрофического гастрита с явлениями дисплазии эпителия по мере старения у пациентов, находящихся под многолетним диспансерным наблюдением. Особенно быстро прогрессирует атрофический гастрит после 50 лет, причем в это время он особенно часто сопровождается кишечной метаплазией, дисплазией эпителия и анацидным состоянием. Установлено, что кишечный тип РЖ имеет определенную эпидемиологическую связь с атрофическим гастритом. Частота очагового гастрита «А» и «В» оказалась выше ожидаемой при всех формах РЖ и особенно при кишечной метаплазии. При диффузном распространении гастрита такой корреляции не выявлено. Нельзя исключить, что причиной частого сочетания гастритов типа «А», типа «В» и РЖ может служить влияние сходных или наслаивающихся генетических или внешних факторов.
Динамические исследования показали, что РЖ может развиваться у 10% больных с тяжелым атрофическим гастритом. В первую очередь это относится к аутоиммунному фундальному гастриту типа «А» у больных с пернициозной анемией. Риск возникновения РЖ у них в 3–10 раз выше, чем в общей популяции. Наиболее значителен риск развития опухоли желудка (до 30%) у пациентов, у которых атрофический гастрит диагностирован в молодом возрасте.
РЖ может развиваться из полипов. Частота малигнизации полипов зависит от степени дифференцировки доброкачественной опухоли и варьирует в широких пределах — от 2 до 45%.
Определенные перспективы для формирования групп повышенного риска в отношении возникновения РЖ открывает изучение предраковых изменений. Их наличие не всегда свидетельствует о том, что у пациента обязательно возникнет РЖ. Этим изменениям отводится лишь роль модуляторов канцерогенеза.
К предраковым изменениям относят кишечную метаплазию и дисплазию. На протяжении многих десятилетий отечественные и зарубежные исследователи полагали, что ведущее значение в канцерогенезе принадлежит кишечной метаплазии. Она представляет собой нарушенную дифференцировку камбиальных клеток СОЖ, возникшую под влиянием патологических воздействий внешней и внутренней среды, в результате чего один тип клеток превращается в другой. С этих позиций кишечную метаплазию слизистой желудка следует рассматривать как одну из стадий предрака. В ранней стадии РЖ кишечная метаплазия выявляется в 60–70% случаев. Вместе с тем, некоторые исследователи считают, что кишечную метаплазию не всегда можно относить к предраковым изменениям. О том, что фокусы перестройки СОЖ являются предраком, говорят следующие факты.
Во-первых, кишечная метаплазия чаще возникает в пилороантральном отделе, реже — в средней трети малой кривизны желудка. На большой кривизне, а именно в области дна желудка, эти изменения встречаются относительно редко. Такое распределение участков кишечной метаплазии соответствует, в основном, частоте первичной локализации карциномы желудка.
Во-вторых, рак желудка чаще встречается на фоне распространенной, а не очаговой кишечной метаплазии. Примером может служить возникновение РЖ около бывшего или имеющегося пептического дефекта желудка в области наиболее выраженной кишечной метаплазии.
В-третьих, у больных анемией Аддисона—Бирмера кишечная метаплазия наиболее выражена в области дна и тела желудка, здесь же чаще возникает и карцинома.
В-четвертых, высокая активность одних и тех же гидролитических ферментов в метаплазированном эпителии и в клетках РЖ и их отсутствие в неизмененном желудочном эпителии свидетельствует о сходстве клеток кишечного эпителия и опухолевых.
В-пятых, многие полипы, расположенные в участках кишечной метаплазии, впоследствии нередко подвергаются пролиферативным изменениям, трансформируясь в карциному желудка.
Участки кишечной метаплазии включают в себя и эндокринные клетки, продуцирующие соматостатин, мотилин, холецистокинин, что свидетельствует о роли ДЭС в регуляции дифференцировки и возможной опухолевой трансформации. В результате энтеролизации СОЖ, ее секреторная функция на этих участках трансформируется во всасывающую. Поэтому многие вещества, в том числе и экзогенные канцерогены типа бензопирена, начинают всасываться из полости желудка в его стенку. Подобные вещества вызывают извращенную регенерацию слизистой оболочки, инициируют опухолевый рост. Приведенные данные позволяют понять, почему кишечная метаплазия расценивается как предшественник рака кишечного типа, возникновение которого связывают с влиянием экзогенных факторов. Этот тип рака отличается экзофитным ростом, чаще встречается у мужчин в пожилом возрасте.
В отличие от опухоли кишечного типа, диффузный рак возникает при дисплазии шеечного эпителия. Считается, что он не связан с воздействием экзогенных факторов и имеет, вероятно, генетическую обусловленность.
К предраковым изменениям относят также дисплазию. В широком смысле дисплазией называют отклонения от нормальной структуры клеток и всего тканевого комплекса в направлении неопластического развития. ВОЗ определяет дисплазию как изменения, при которых часть эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой полярности или слоистости. Изменений стромы при этом нет.
Гиперплазия отличается от дисплазии эпителия отсутствием качественных изменений эпителия. О дисплазии СОЖ можно говорить при наличии клеточной атипии, нарушении дифференцировки эпителия. Это главное, что отличает дисплазию эпителия от РЖ без признаков инвазии собственной пластинки слизистой оболочки. Морфологическими особенностями дисплазии эпителия являются нарушения гистологического строения желудочного эпителия. В основе этих изменений лежит усиленная пролиферация недифференцированных клеток с замещением эпителиального пласта клетками различной степени атипии. При регенеративных изменениях вид клеток почти такой же, как и при дисплазии, однако для дисплазии характерны кажущаяся многоядерность эпителия и утрата полярности.
Из-за отсутствия четких критериев оценка дисплазии и регенерации нередко бывает субъективной. Дисплазию эпителия от гиперплазии отличает также разрастание тканевых компонентов без выраженной клеточной и структурной атипии. Однако дисплазия, в отличие от неоплазии, характеризуется автономным ростом атипичных клеток. Таким образом, диспластические изменения занимают промежуточное место между гиперплазией и неоплазией эпителия.
Выделяют три степени дисплазии.
1-я степень отличается небольшим гиперхроматозом и увеличением диаметра клеточных ядер, снижением секреции слизи, увеличением ядерно-плазматического отношения.
Для 2-й степени характерно нарастание описанных изменений, увеличение числа митозов. Отчетливых границ между 1-й и 2-й степенью дисплазии нет, и диагностика их в значительной степени субъективна. 3-я степень характеризуется атипией клеток, гиперхроматозом ядер, нарастанием числа митозов, нарушением полярности, отсутствием секрета, ложной многоядерностью эпителия. Среднее содержание ДНК и числа клеток в фазе синтеза ДНК резко повышено. Дисплазии 1-й и 2-й степени обратимы.
Дисплазию 3-й степени относят к повышенному риску малигнизации. Изменениям может подвергаться как неметаплазированный, так и метаплазированный эпителий желудка. Дисплазия метаплазированного эпителия считается наиболее вероятным предраковым изменением.
При дисплазии 4-й степени морфологическая картина не отличается от карциномы in situ, хотя этот термин к однослойному эпителию желудка вряд ли применим. Хорошо известно, что основной признак карциномы in situ — сохранность базальной мембраны. Малигнизация однослойного эпителия сразу же сопровождается повреждением базальной мембраны, и такую карциному принято считать инвазивной.
При выявлении в биоптатах признаков тяжелой дисплазии эпителия следует провести множественные повторные биопсии, так как тяжелая дисплазия чаще свидетельствует не о том, что у больного возникает рак, а о том, что он уже есть. Только после этого можно включить больного в группу повышенного риска с соответствующим диспансерным наблюдением. Что же касается легкой и умеренной степени дисплазии, то она считается не предраком, а «регенераторной атипией», и к группе повышенного риска таких больных относить нет оснований.
О наличии и тяжести дисплазии можно судить только по множественным биоптатам. По одному биоптату нельзя сделать заключение, имеется ли «еще» дисплазия или «уже» рак. Это обстоятельство позволяет давать врачу различные рекомендации, касающиеся тактики обследования больных. Так, при дисплазии эпителия культи желудка 1-й степени рекомендуется проводить диспансерное наблюдение за больным один раз в год, при дисплазии 2-й степени — 2 раза в год. При выявлении дисплазии 3-й степени необходима повторная гастробиопсия для определения дальнейшей тактика ведения больных, когда речь может идти только о резекции слизистой оболочки желудка.
В выявлении предрака желудка значительное место отводят нарушениям структуры гликопротеидов желудочной слизи. Эти изменения рассматриваются как ранние маркеры опухоли. Исследования содержания таких моносахаридов, как манноза, N-ацетилгалактозамин, позволяют выявить признаки раннего рака желудка. Сопоставление тинкториальных свойств слизи раковых клеток и их «нормальных» прототипов позволило сделать заключение, что источником рака желудка может быть эпителий шеечных отделов желез или ямочный эпителий. В СОЖ существуют два пути формирования РЖ: один из них — из клеток желудочных ямок, являющихся источником физиологической регенерации поверхностного эпителия, другой — из клеток шеечных желез, участвующих в физиологической регенерации желудочных желез. Из клеток желудочных желез возникают аденокарциномы с высокой степенью тканевой дифференцировки, но слабо выраженной дифференцировкой клеток опухолей. Из шеек желез появляются недифференцированные раки с низкой степенью тканевой дифференцировки, но с хорошо выраженной дифференцировкой клеток.
Выделение различных микроскопических форм раннего РЖ основано на различиях в характере роста опухоли: экзофитный — в просвет желудка, эндофитный — вглубь стенки органа. Эта методология разделения опухоли желудка используется давно. Принципиально новым является введение самого понятия «ранний» РЖ. Оно базируется на морфологических данных и учете клинических особенностей опухоли. Значительных успехов в диагностике раннего РЖ достигли японские исследователи. Согласно их определению, термином «ранний» обозначается рак, расположенный в пределах СОЖ, а также слизистого и подслизистого слоев, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы. Термин «рак in situ» по отношению к РЖ представляется нецелесообразным, поскольку эта карцинома имеет весьма инвазивные свойства, не позволяющие исключить ее распространение за пределы однорядного эпителия слизистой и проникновение в lamina propria.
РЖ в большинстве своем представлен аденокарциномой. Это злокачественная опухоль желудка, образующаяся из железистого эпителия с тубулярной, ацинарной или папиллярной структурой. Из других гистологических типов опухолей желудка обнаруживаются железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицированный рак.
Классификация РЖ
В настоящее время для классификации злокачественых опухолей пищеварительного тракта принято использовать пятое издание Руководства по стадированию рака Американского объединенного комитета по раку (1997) и одобренного национальными комитетами, в том числе Комитетом по изучению рака Российской Федерации.
В ее основе три критерия (TNM): T (tumor) — первичная опухоль, N —(nodulus) — регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) — метастазы.
В зависимости от выраженности признаков, характеризующих распространенность процесса, определяется стадия заболевания.
При РЖ для символа Т существуют четыре, для N — три, для М — две градации.
Критерий Т — первичная опухоль:
ТХ — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная аденокарцинома (carcinoma in situ);
Т1 — опухоль занимает не более половины одного анатомического отдела (под анатомическими отделами понимаются кардиальный, фундальный и пилорический; при этом опухоль следует относить к тому отделу, в котором располагается большая ее часть) и ограничивается слизистой и подслизистой оболочками. Мышечная оболочка остается интактной;
Т2 — опухоль занимает более половины одного анатомического отдела и прорастает мышечный слой с вовлечением желудочно-толстокишечной и желудочно-печеночной связок, либо большого или малого сальника без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти образования;
Т3 — опухоль занимает более одного анатомического отдела и прорастает висцеральную брюшину;
Т4 — опухоль распространяется на соседние органы и структуры (селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки и др.).
|
|
|
