 |
Диагностика и дифференциальный диагноз ЯБ
|
|
|
|
При неосложненном течении язвенной болезни в общем анализе крови изменения отсутствуют. Обращают на себя внимание некоторое снижение СОЭ, незначительный эритроцитоз. При присоединении осложнений в анализах крови появляются признаки анемии (при кровотечении, декомпенсированном стенозе привратника), лейкоцитоз при вовлечении в патологический процесс брюшины (пенетрация, перивисцерит).
В общем анализе мочи изменений не бывает. В биохимическом анализе крови в случаях осложненного течения язвенной болезни возможны изменения показателей сиаловой пробы, С реактивного протеина, ДФА — реакции. При кровотечении изменяются параметры коагулограммы.
Определение кислотности желудочного содержимого - традиционный метод исследования при патологии желудка. У пациентов с локализацией язвы в желудке возможны различные показатели секреторной активности: повышенные и нормальные, в ряде случаев, особенно у лиц пожилого возраста — даже сниженные. Язва двенадцатиперстной кишки, как правило, протекает с высокой кислотностью желудочного сока.
Наиболее информативны в диагностике язвенной болезни рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы исследования.
При рентгенологическом исследовании пептическая язва представляет собой «нишу» — депо бариевой взвеси. Рентгенологический метод наиболее информативен в диагностике язв, локализующихся на малой кривизне, в теле желудка, в луковице двенадцатиперстной кишки. Труднее диагностируются субкардиальные, пилороантральные, внелуковичные язвы, а также поверхностные изъязвления, равно как и кровоточащие язвы, заполненные тромботическими массами. Помимо прямых рентгенологических симптомов в виде «ниши», в диагностике имеют значение косвенные признаки пептического дефекта, к которым относятся гиперсекреция содержимого желудка натощак, нарушения эвакуации, дуоденальный рефлюкс, дисфункция кардии, локальные спазмы, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота диагностических ошибок при рентгенологическом исследовании составляет в среднем 18–40%.
|
|
|
Гастродуоденоскопия с биопсией — наиболее надежный метод диагностики язвенной болезни. Исследование не только выявляет язвенный дефект, но и обеспечивает надежный контроль его заживления (рис. 11, 12). Прицельная биопсия позволяет оценить характер изменений слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной зоне и гарантирует точность диагноза на морфологическом уровне. С помощью эндоскопа можно проводить и лечебные мероприятия.
Рис 11. Хроническая язва желудка
Рис. 12. Хроническая дуоденальная язва
При эндоскопическом и морфологическом исследованиях установлено, что подавляющее большинство язв желудка располагаются в области малой кривизны и антрального отдела. Гораздо реже пептические дефекты локализуются на большой кривизне и в зоне пилорического канала. 90% дуоденальных язв находятся в бульбарном отделе. Внелуковичные язвы составляют не более 10% от общего числа язвенных дефектов.
Для пептической язвы типична круглая или овальная форма. В период обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ее дно состоит из некротических масс. Под зоной некроза находится грануляционная ткань. Наличие темных вкраплений на дне свидетельствует о перенесенном кровотечении. Фаза заживления язвы характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Дефект становится менее глубоким, постепенно очищается от фибринозного налета.
|
|
|
Постъязвенный рубец в фазе затухающего обострения имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейными или звездчатыми втяжениями стенки (стадия незрелого, «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще всего заживление язвы сопровождается образованием линейного или звездчатого рубца. При рубцевании глубоких хронических язв или при частых рецидивах язвенной болезни развиваются грубые обезображивающие рубцы, приводящие к деформации органа, в ряде случаев развивается стеноз. При эндоскопии зрелый рубец вследствие замещения дефекта грануляционной тканью имеет белесоватый вид, и признаки активного воспаления отсутствуют. Необходимо отметить, что рубцы и деформации стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями язвенной болезни.
При морфологическом исследовании биоптата, полученного из дна и краев язвы, выявляется клеточный детрит в виде скопления слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и слущенных клеток эпителия с расположенными под ними коллагеновыми волокнами. В периульцерозной зоне определяется картина острого воспаления с отеком, лимфоцитарной инфильтрацией и расширением сосудов. Вокруг язвы уже в этой фазе имеются разрастания соединительной ткани, продуктивный васкулит, атрофия желез, очаги метаплазии. Наличие гистологических изменений СОЖ и двенадцатиперстной кишки вокруг язвы позволяет констатировать факт первичности в ульцерогенезе гастрита и дуоденита.
При исследовании серии биоптатов, полученных в динамике заболевания, на фоне рубцевания отмечается постепенное замещение язвенного дефекта соединительной тканью, исчезновение воспалительной инфильтрации и «наползание» однослойного эпителия с краев язвы на ее дно. Благоприятным морфологическим признаком заживления считается восстановление строения слизистой оболочки с образованием ворсин и фиброзного рубца, с эпителизацией его поверхности.
|
|
|
В последние годы в связи с повсеместным распространением эндоскопии особое значение приобретает дифференциальная диагностика изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические язвы, специфические изъязвления при туберкулезе, сифилисе, болезни Крона, первично-язвенный рак, вторичные злокачественные язвы). В клинической практике невозможно обойтись без надежных дифференциально-диагностических критериев острых и хронических изъязвлений гастродуоденальной области.
Дифференциальная диагностика язвенной болезни проводится в три этапа. На первом этапе врач при первом контакте (участковый или семейный врач) в качестве ведущего синдрома определяет боль в эпигастральной области или верхней половине живота. На втором этапе происходит замена ведущего клинического синдрома на совокупность инструментальных признаков, полученных в результате рентгенологического или эндоскопического исследований. На третьем этапе главным синдромом выступает совокупность морфологических признаков. Логическая замена ведущего синдрома в процессе проведения дифференциального диагноза представляет собой основную идеологию современной клинической медицины.
По ведущему клиническому синдрому язвенную болезнь необходимо дифференцировать со многими заболеваниями, протекающими с болями в верхней половине живота: с симптоматическими язвами, с обострением хронического гастрита, хронического холецистита, панкреатита, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, РЖ, раком головки поджелудочной железы, изъязвлениями при болезни Крона.
Симптоматические язвы — это язвенные поражения СОЖ, реже — двенадцатиперстной кишки, развивающиеся вторично при патологии других внутренних органов и физиологических систем организма.
Причины и механизмы возникновения симптоматических язв различны. Основную роль играют расстройства микроциркуляции, гипоксия, дистрофические изменения слизистой оболочки, снижение слизеобразования, усилении обратной диффузии ионов водорода. Разрешающим фактором чаще всего становится протеолиз в зоне локальной ишемии и дистрофии.
|
|
|
К клиническим особенностям, отличающим симптоматические гастродуоденальные язвы от классической язвенной болезни, можно отнести:
● частое возникновение в пожилом и старческом возрасте;
● одинаковая частота среди мужчин и женщин;
● отсутствие наследственной предрасположенности;
● нередко атипичные клинические проявления;
● малосимптомное или бессимптомное течение;
● часто маскируются симптомами другого (основного) заболевания;
● острое начало, нет длительного язвенного анамнеза;
● часто наблюдаются клинические проявления другого, основного заболевания (обширного ожога тела, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, сахарного диабета, цирроза печени и др.) или заболевания, по поводу которого проводилась длительная терапия стероидными препаратами или НПВП (ревматоидный артрит и др.) и некоторыми другими ульцерогенными лекарствами;
● отсутствие сезонности обострения или возникновения;
● преимущественная локализация в желудке;
● множественность (часто 2–3 и более) язв, нередкое сочетание с эрозиями слизистой оболочки;
● высокая (до 40–70%) частота осложнений: кровотечения, перфорации;
● возможности рубцевания в значительной степени зависят от эффективности лечения основного заболевания.
Диагноз симптоматической язвы ставится на основании обнаруженного при эндоскопии язвенного дефекта на фоне обострения основного заболевания, нормализация структуры слизистой происходит при достижении ремиссии фоновой болезни.
В постановке диагноза решающее значение имеют данные анамнеза, физикального исследования, результаты гистологического исследования биоптатов из язвы и околоязвенной зоны, а также результаты параклинической диагностики, свидетельствующие о наличии основного заболевания, одним из симптомов которого является язвенный дефект слизистой оболочки гастродуоденальной области.
Лечение пациентов с ЯБ
Современные подходы к диетотерапии при язвенной болезни характеризуются отказом от строгих рационов. Это связано с тем, что чрезмерно щадящая диета тягостно переносится больными, не повышая значительно эффективность лечения. В связи с этим представляется интересным высказывание Palmer о «диетической инвалидизации» больных язвенной болезнью. Он полагает, что назначение диеты имеет смысл только при наличии осложнений, проявляющихся стенозом привратника и кровотечением. Мы полагаем, что рациональная диета при язвенной болезни должна соответствовать столу № 5.
|
|
|
В период обострения язвенной болезни необходимо строго соблюдать дробность в питании (от 4 до 6 раз в сутки с малым объемом каждой порции пищи, принимаемой в определенные часы). Пищевые продукты должны обладать достаточными буферными свойствами и содержать достаточное количество белка (120–140 г).
Упорный болевой синдром и его ожидание обусловливают появление у больных язвенной болезнью психоневротических реакций функционального происхождения. Психотерапия имеет существенное значение для их купирования или уменьшения. Основная роль при этом отводится врачам стационара и поликлиники. Они должны внушить больному мысль об излечимости заболевания, о возможности скорого возвращения к трудовой деятельности, о вредном воздействии нервно-психического напряжения на течение патологического процесса в гастродуоденальной зоне.
Медикаменты, применяемые для лечения пептической язвы, можно разделить на пять групп:
1) препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды, блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов, а также ИПП);
2) препараты, улучшающие слизистый барьер желудка;
3) препараты, увеличивающие синтез эндогенных простагландинов;
4) антибактериальные и антисептические средства;
5) препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 13).
При особых формах гастрита необходимо лечение основного заболевания, одним из проявлений которого становятся синдром хронического воспаления и нарушения регенерации слизистой желудка.
Антациды делятся на растворимые (всасывающиеся) и нерастворимые (не всасывающиеся). К первой группе относятся: двууглекислая сода, карбонат кальция (мел) и окись магния (жженая магнезия); ко второй группе — трисиликат магния и гидроокись алюминия. Растворимые антациды обладают быстрым энергичным, но кратковременным ощелачивающим действием. Нерастворимые антациды обеспечивают продолжительную нейтрализацию соляной кислоты, обволакивают слизистую, предохраняя ее от повреждающего действия кислоты и пищи. Таблетированные антациды, употребляемые целиком, имеют более короткий период действия, чем растворы или разжеванный препарат.
Рис. 13. Цели терапии язвенной болезни
На современном этапе развития гастроэнтерологии всасывающиеся антацидные препараты из-за высокой частоты побочных эффектов в клинике внутренних болезней не используют. Основу большинства невсасывающихся антацидов составляют гидроокись алюминия и гидроокись магния (альмагель, фос-фалюгель, гелюсиллак, топаал, маалокс и др.). При этом эффективность действия антацидных препаратов данной группы определяется их кислото-нейтрализующей активностью и выражается в миллимолях соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой препарата (обычно 10 мл суспензии).
Помимо нейтрализации соляной кислоты невсасывающиеся антациды способствуют уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, обладают универсальным цитопротективным действием, особенно выраженным у алюминийсодержащих препаратов.
Антациды следует принимать через 1–2 ч после приема пищи и на ночь. Принятые натощак антациды быстро покидают желудок и их нейтрализующий соляную кислоту и пепсин эффект оказывается очень непродолжительным. Маалокс назначается в суспензии (по 15 мл 4 раза в день) или таблетках по 1–2 таб. 4 раза в сутки), фосфалюгель — в виде геля (по 16 г 3–4 раза в день).
Одно из основных побочных действий невсасывающихся антацидов — нарушение стула. Препараты, содержащие гидроокись алюминия, вызывают запор, а вещества с гидроокисью магния (маалокс) оказывают дозозависимый послабляющий эффект.
Несмотря на то, что в литературе продолжают появляться новые данные по различным оптимальным комбинациям лечения заболевания, некоторые старые принципы остаются незыблемыми.
Во-первых, двойная антибиотикотерапия появилась для того, чтобы стать более надежной, чем моноантибиотикотерапия. Целесообразность комбинации антибактериальных средств связана с развитием резистентности в некоторых случаях к монотерапии.
Во-вторых, возникла необходимость снизить частоту использования антисекреторных препаратов, преимущественно за счет ИПП.
В-третьих, антисекреторная терапия, вероятно, должна продолжаться в большинстве случаев как минимум в течение одного месяца. Имеющиеся данные предлагают добавить к схеме антибиотикотерапии препараты нитрата висмута, что сможет предотвратить или замедлить развитие устойчивости к антибиотикам.
Побочные действия различных лекарственных веществ, использованных в этой схеме лечения, представлены в табл. 15. Поскольку они хорошо переносятся больными и быстро выводятся из организма, то допускается назначение высоких доз этих препаратов.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина— ранитидин (зантак, ранисан, гистак), фамотидин (квамател, лецедил, гастросидин), низатидин (роксатидин) отличаются от циметидина хорошей переносимостью. Период их полувыведения не превышает 3 ч, что определяет отсутствие у них кумулятивного действия. К побочным эффектам данных препаратов можно отнести лишь диспепсические явления и аллергические реакции, определяемые только у 1–2% больных язвенной болезнью и, как правило, не требуют отмены блокаторов Н2-гистаминорецепторов.
Таблица 15
|
|
|
