Сравнительная эффективность эрадикационной терапии второй (резервной) линии ( Уровень рекомендации: А, доказательности: 1 b )

Таким образом, согласно существующим стандартам, монотерапия ИПП и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов может проводиться только до установления диагноза и подтверждения факта инфицированности НР, при обострении ЯБЖ и тяжелом течении ЯБДК при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний после курса эрадикационной терапии в течение 2–5 недель. Допустимо проведения монотерапии при непереносимости антибактериальных препаратов (амоксициллин, кларитромицин и др.), входящих в состав схем эрадикационной терапии и симптоматических язвах. При наличии язвенной болезни, не ассоциированной с НР, требуется проведение поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в половинной дозе, либо в стандартных дозах. Для этих целей, как правило, используются ИПП, например, рабепразол — в дозе 20 мг/сут, омепразола — в дозе 20 мг/сут. При применении стандартных доз рецидивы заболевания наступают реже, чем при терапии половинными дозами. Антацидные препараты в лечении язвенной болезни имеют вспомогательное значение и их назначают для дополнительного усиления воздействия базовых лекарственных препаратов.

Рис. 15. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза обострения.
Мазок-отпечаток биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка. Колонии Нelicobacter pylori на пласте эпителия.
Метод Романовского-Гимзе. Ув. х 40.

К лекарственным средствам, укрепляющим слизистый барьер желудка, относятся препараты коллоидного висмута (де-нол). Коллоидный висмут образует защитную пленку на слизистой оболочке, снижает пептическую активность желудка, образуя нерастворимое соединение с пепсином, усиливает слизеобразование, оказывает цитопротективное действие, повышая содержание простагландинов в стенке желудка. Де-нол обладает способностью угнетать жизнедеятельность HР в СОЖ.

Де-нол и его аналоги (трибимол) назначают по 2 таблетки (240 мг) 2 раза в день за 30 мин до еды или через 2 ч после приема пищи. Во избежание кумуляции солей висмута в организме не рекомендуется проводить терапию данными препаратами более 8 недель.

В качестве вспомогательных средств при лечении язвенной болезни могут применяться синтетические аналоги простагландинов — энпростил по 0,1 мг 4 раза в сутки (курс 4–5 недель). Механизмы действия и тактика их назначения приведены в разделе «Симптоматические язвы».

Для устранения гастродуоденальной дисмоторики и гиперкинезии могут быть использованы прокинетические средства (церукал, реглан, мотилиум, ганатон). Эти препараты нормализуют двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, расширяют антрум, луковицу двенадцатиперстной киши, уменьшают явления сопутствующего язвенной болезни рефлюкс-эзофагита. Дозы церукала и его аналогов приведены в разделе, посвященном лечению эзофагита. Несомненным достоинством препаратов из группы прокинетиков последних поколений (мотилиума и пр.) становится уменьшение седативного действия, в то время как реглан и церукал по седативному эффекту близки к нейролептическим препаратам. Эти препараты следует назначать с осторожностью.

Терапия язвенной болезни считается неэффективной при часто рецидивирующем ее течении (обострения более 2 раз в год) и формировании рефрактерных гастродуоденальных язв, нерубцующихся в течение 12 недель постоянной терапии, что служит показанием для проведения хирургического лечения.

Пациенты с осложнениями язвенной болезни подлежат госпитализации в хирургический стационар. Лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями вначале проводят медикаментозными средствами либо через эндоскопический аппарат на фоне абсолютного покоя и голода. При безуспешности проведения местного гемостаза всем больным с язвенным кровотечением показано оперативное лечение. Декомпенсированный стеноз привратника, перфорация, пенетрация, малигаизация язвы становятся абсолютными показаниями к хирургическому лечению. Вопрос о хирургическом вмешательстве при трудно рубцующихся, а также при каллезных язвах решается в каждом конкретном случае индивидуально.

Прогноз и профилактика. Прогноз язвенной болезни определяется типом течения заболевания, наличием осложнений. Неосложненные формы заболевания имеют благоприятный прогноз для жизни и трудовой деятельности. При осложнениях язвенной болезни прогноз определяется своевременностью оказания хирургической помощи.

Профилактика рецидивов язвенной болезни включает динамическое наблюдение с обязательными контрольными осмотрами врачом два раза в неделю. Осмотры должны включать клинико-эндоскопическое, а при необходимости и морфологическое обследование. В качестве мер профилактики рекомендуются нормализация режима сна и отдыха, отказ от вредных привычек, ограничение приема ульцерогенных медикаментов, рациональное пятиразовое питание и использование ИПП в течение месяца весной и осень.

ГЛАВА 7. РАК ЖЕЛУДКА

Определение. Рак желудка (РЖ) — злокачественная опухоль, разви­вающаяся из эпителиальной ткани желудка.

Эпидемиология РЖ

В Европе в 2006 году было зарегистрировано 159 900 новых случаев и 118 200 смертей, обусловленных раком желудка, что занимает четвертое и пятое места в структуре заболеваемости и смертности соответственно. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Инфицирование Helicobacter pylori увеличивает риск развития рака желудка. Другими факторами риска являются мужской пол, пернициозная анемия, курение, болезнь Менетрие и генетические факторы, такие как наследственный неполипозный рак толстой кишки и синдром Peutz Jeghers. Распространение РЖ на территории земного шара неравномерное. Наиболее высокая заболеваемость РЖ в Японии (70 на 100 000 населения), наименьшая — в США (8 на 100 000). Россия относится к  странам со средним уровнем заболеваемости (36,9 на 100 000). РЖ занимает 2 место в РФ среди злокачественных опухолей различных локализаций (табл. 20 и 21).

                                                                             Таблица 20