Показатели, свидетельствующие о высоком риске рецидива язвенного кровотечения

Патологические изменения	Частота рецидивов кровотечения,%
Активное кровотечение из сосуда	90
Преэрозивный сосуд	50
Сосуд, покрытый тромбоцитарным сгустком	20-30
Точечные кровоизлияния на основании язвы	10
Основание язвы без налетов	5

 

После остановки язвенного кровотечения необходимо уделить внимание рациональному питанию пациента. Большая заслуга в разработке этой проблемы принадлежит датскому ученому Мейленграхту, пропагандировавшему употребление щадящей пищи с первого дня заболевания. По его мнению, раннее питание повышает сопротивляемость организма и стимулирует регенеративные процессы гомеостаза.

Разносторонняя консервативная терапия с соблюдением строгого постельного режима и диеты Мейленграхта позволяет добиться остановки кровотечения у большинства пациентов с умеренным кровотечением из небольших, преимущественно поверхностных, гастродуоденальных язв. Вместе с тем, эффективное использование методов консервативного лечения способно улучшить и результаты хирургического лечения.

После устойчивой остановки кровотечения больным абсолютно противопоказаны прием алкоголя, курение, употребление напитков, содержащих кофеин. Применение НПВП-препаратов допустимо только в сочетании с ИПП или мизопростолом. Через 2-4 нед планируется посещение врача-гастроэнтеролога для уточнения списка принимаемых лекарственных препаратов и определения тактики ведения больного в амбулаторных условиях.

Прободная язва относится к опасным для жизни осложнениям. Она встречается приблизительно у 2–5% больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо подчеркнуть, что прободная язва желудка чаще бывает прикрытой, а язва передней стенки луковицы — открытой. Установлено, что прободные язвы одинаково часто диагностируются в любое время года и суток. Клинически прободение проявляется внезапной резкой болью в брюшной полости. Характерными особенностями считаются отсутствие рвоты, нормальная температура тела и брадикардия. При объективном исследовании выявляются симптомы острого живота: положительный симптом Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии.

Все больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки нуждаются в оперативном лечении (ушивание перфоративного отверстия или резекция желудка).

Прободение гастродуоденальной язвы, неожиданно осложняющее течение язвенной болезни, создает непосредственную угрозу для жизни пациента. Это напрямую связано с поступлением того или иного количества содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Вместес тем, возникновение названного осложнения сразу же причисляет больного к разряду хирургического, так как для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить развивающийся перитонит и причину, его вызвавшую, то есть перфоративную язву.

В клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов: 1) шока, 2) мнимого благополучия, 3) перитонита.

Клиническая картина перфорации в значительной степени зависит от локализации язвенного дефекта. Довольно часто на фоне умеренной боли в верхнем отделе живота, отмечающейся у пациента в течение какого-либо времени, внезапно возникает интенсивная, нестерпимая боль, способная вызвать развитие шока. У некоторой части больных удается выявить предшествующую прободению предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой области и тошноты, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство предрасполагает к возникновению прободения. Способствующим этому осложнению обстоятельством служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленное рвотой и физическим напряжением. Примерно у 1/3 больных клиническая картина прободения регистрируется среди полного благополучия. Подобное течение характерно в случаях перфорации так называемой немой язвы, как правило, у лиц молодого возраста.

Клинические симптомы, наблюдаемые у пациента после возникновения прободения, весьма напоминают таковые у больных, находящихся в шоке. Объяснением указанного сходства служит химический ожог соляной кислотой значительной поверхности париетальной и висцеральной брюшины со всеми вытекающими отсюда последствиями.

У худощавых пациентов при осмотре можно отметить возникновение поперечных бороздок по ходу резко напряженных и хорошо контурирующихся прямых мышц живота. В подобных наблюдениях говорят о положительном симптоме Дзабановского—Чугуева.

У большинства пациентов во время клинического осмотра удается обнаружить проявления пневмоперитонеума: во время перкуссии обнаруживается уменьшение размеров или полное исчезновение печеночной тупости. Этот признак описан в литературе как симптом Спижарного.

К одному из ярких проявлений прободения гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость относится возникновение доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, выявляемого при поверхностной пальпации. В первые часы после перфорации живот напряжен до такой степени, чтоиногда невозможно продавить его пальцами. Широкоописанный в литературе положительный симптом Щеткина—Блюмберга при этом осложнении язвы вызывает определенное сомнение. Известно, что для вызова этого симптома необходимо погрузить пальцы в брюшную стенку, а затем их резко отнять. При резчайшем напряжении брюшных мышц первая часть определения названного симптома практически невозможна. Следовательно, говорить о симптоме Щеткина—Блюмберга в большинстве наблюдений прободной гастродуоденальной язвы не очень правильно и корректно. Вместе с тем, пальпация живота пациента резко болезненна во всех его отделах.

В диагностике прободного перитонита, в том числе и при перфоративной язве, многие врачи совершенно необоснованно отказываются от пальцевого исследования прямой кишки. Этот простой, информативный и доступный метод обследования состояния тазовой брюшины в обязательном порядке должен использоваться у каждого пациента с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

В качестве дополнительного метода обследования широкое распространение получила обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография). Рентгеновское исследование у 70% больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости. Предпочтительно обнаружение его под правым куполом диафрагмы, так как слева правильной интерпретации данных мешает газовый пузырь желудка. Иногда для уточнения диагноза используется внутрижелудочное введение водорастворимого контрастного вещества: через перфоративное отверстие наблюдается вытекание его за пределы желудочной или дуоденальной стенки. Нельзя не вспомнить о том, что в определенных диагностических ситуациях можно прибегнуть к лапароскопическому исследованию, позволяющему обнаружить признаки перитонита и даже само перфорационное отверстие. Однако своеобразная и яркая клиническая картина прободения гастродуоденальной язвы позволяет без особых затруднений поставить диагноз этого заболевания в подавляющем числе наблюдений и предпринять своевременное хирургическое вмешательство.

Примечательной особенностью клинической картины перфоративной язвы у многих больных считается развитие периода мнимого благополучия. Так, через 2–4 ч с момента прободения состояние пациента значительно улучшается, интенсивность боли уменьшается до такой степени, что не только для больного, но и для медицинских работников создается впечатление скорого выздоровления пациента. Тем не менее, заболевание продолжает прогрессировать. Следующим периодом течения перфоративной язвы является развитие перитонита. В это время диагностика грозной патологии не вызывает сомнений. Иногда затруднения связаны с определением причины, приведшей к его возникновению.

При верификации прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренном хирургическом лечении. Цель оперативного вмешательства — прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. Выбор метода операции в конкретном наблюдении зависит от совокупности некоторых обстоятельств. Важная роль отводится промежутку времени от момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции. На степень операционного риска для больного способна влиять имеющаяся у него сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности. На принятии решения сказывается и состояние организации хирургической помощи в том или ином хирургическом отделении и, конечно же, профессиональная подготовка дежурного хирурга.

Наконец, в ходе проведения неотложного оперативного вмешательства большое значение придается тяжести и распространенности перитонеального процесса.

Пенетрация язвы возникает как следствие прогрессирующей деструкции стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в результате развития спаечного процесса дно язвы фиксируется к прилегающему органу. Гастродуоденальные пенетрации отмечаются чаще всего в печень, сальник, поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку.

Осматривая больного с длительным язвенным анамнезом, тем более отмечающего иррадиацию болей в спину, подреберья или в область сердца, следует подумать о развитии пенетрации гастродуоденальной язвы. Подобные рассуждения абсолютно уместны и справедливы в отношении пациентов, ранее перенесших повторные язвенные кровотечения. Такое осложнение язвенной болезни регистрируется у 1/3 больных, подвергнутых оперативному лечению.

Возникновение пенетрации язвы обычно свидетельствует об агрессивном и прогрессирующем течении язвенной болезни, приводящем к деструкции стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и вовлечении в воспалительный процесс рядом расположенного органа. Наиболее часто пенетрация происходит в головку или тело поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку, в малый сальник, желчный пузырь, брыжейку поперечно-ободочной кишки, реже — в ее стенку. Данное осложнение язвенного процесса наиболее характерно для длительно текущих каллезных язв. В развитии пенетрации можно выделить 2 стадии: препенетрации и собственно пенетрации. В первой из них наблюдается деструкция только стенки желудка или двенадцатиперстной кишки без вовлечения в этот процесс тканей соседних органов. Тем не менее, уже в это время выражены воспаление серозного покрова названных органов, а также явления перигастрита или перидуоденита, сопровождающиеся разрастанием соединительной ткани. Названные изменения приводят к плотной фиксации и сращению рядом расположенных органов к месту язвенного дефекта. Последующее прогрессирование воспаления приводит к нарушению целостности париетальной брюшины желудка или двенадцатиперстной кишки и проникновению язвенного кратера в близлежащий орган, то есть он становится дном язвенного дефекта. Тем самым пенетрация язвы напоминает ее прободение. Разница заключается в том, что процесс пенетрации растянут во времени и не сопровождается столь ярко выраженной картиной развития острого живота, присущей перфоративной язве. Уместно подчеркнуть, что пенетрирующие язвы довольно часто являются источником профузного кровотечения. При дальнейшем прогрессировании деструктивных процессов в пенетрирующей язве может наступить прорыв ее в полый орган, например в поперечно-ободочную кишку. В подобных случаях образуется желудочно-кишечный свищ, быстро приводящий пациента к истощению.

При возникновении пенетрации изменяется характер боли, обычно сопровождающей течение язвенной болезни. Боль теряет прежнюю зависимость от употребления пищи и практически становится постоянной. Заметное уменьшение интенсивности боли во время голодания приводит больного к необходимости ограничения пищи и, естественно, к похуданию. В таких наблюдениях появляются патологические симптомы со стороны органа, в который пенетрировала язва, например возникновение постоянной интенсивной боли в спине при поражении ткани поджелудочной железы.

Клиническая картина пенетрирующих язв характеризуется постоянным болевым синдромом, с трудом купирующимся анальгетиками, рвотой, не уменьшающей страдания больного. При объективном исследовании определяется постоянная резистентность в эпигастральной области, сопровождающаяся выраженной перкуторной и пальпаторной болезненностью. У большинства больных отмечаются потеря массы тела, субфебрильная температура, лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются симптомы, типичные для панкреатита: опоясывающие боли, жидкий стул, рвота, не приносящая облегчения, потеря массы тела, повышенное содержание амилазы в крови и моче. Пенетрация в печень сопровождается возникновением признаков активного гепатита. При язвах, проникающих в брюшную полость, могут образовываться больших размеров инфильтраты, симулирующие злокачественную опухоль.

Ведущим методом лечения пенетрирующих язв остается радикальное хирургическое вмешательство, имеющее своей основной целью устранение язвенного дефекта как потенциального источника малигнизации и кровотечения. Этим требованиям несомненно отвечает резекция желудка. В то же время, имеются публикации, в которых содержатся сведения об успешном избавлении от пенетрирующих язв благодаря использованию органосохраняющих операций.

Нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка проявляется в виде псевдостеноза и истинного стеноза желудка и двенадцатиперстной кишки. Стенозирующие пилородуоденальные язвы встречаются чаще у мужчин. При этом длительность язвенного анамнеза при формировании стеноза не имеет определяющего значения.

Псевдостеноз (пилороспазм, перемежающийся стеноз, временное нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка) возникает при пилородуоденальных язвах. При этом нарушение эвакуации из желудка зависит не только от пилоростеноза, но и главным образом от воспалительной инфильтрации пилорического канала или луковицы двенадцатиперстной кишки. При ликвидации признаков воспаления, в фазе ремиссии язвы явления пилоростеноза уменьшаются или исчезают.

Клиническая картина псевдостеноза не отличается от симптоматики начальных этапов органического стеноза пилородуоденальной области. Только рентгенологическое и эндоскопическое исследование ЖКТ, проводимое на фоне введения спазмолитиков (атропиновый тест), позволяет дифференцировать различные проявления нарушений эвакуаторно-моторной функции желудка.

Органический пилоростеноз имеет прогрессирующее течение. В своем развитии он проходит три фазы: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз. В начальной стадии больной предъявляет жалобы на чувство полноты и тяжести в эпигастральной области после приема пищи, мучительную изжогу, кислую отрыжку.

Вторая стадия стеноза привратника имеет очерченную клиническую симптоматику. Больные отмечают похудание, чувство распирания в эпигастральной области, усиливающееся к вечеру, рвоту натощак. В рвотных массах обычно содержится пища, съеденная накануне. При объективном осмотре определяются усиленная перистальтика в подложечной области или «шум плеска», низкое стояние нижней границы желудка. Рентгенологическое исследование выявляет значительное количество жидкости натощак, снижение тонуса желудка и замедление эвакуации пищевого химуса и бария. Остатки пищи могут обнаруживаться в желудке через 12–24 ч после предыдущего рентгенологического обследования.

Декомпенсированная стадия стеноза проявляется в виде резкого похудания, доходящего до степени кахексии, снижения тургора кожи, жажды, олигурии, периодического жидкого стула, постоянного ощущения распирания в брюшной полости, неприятного запаха изо рта, систематической рвотой пищей, съеденной накануне, за 2–3 дня. У части больных развиваются симптомы нарушения водно-солевого обмена (желудочная тетания), характеризующиеся судорогами, анемией, нарушением сознания, вплоть до прострации. Наступление смерти отмечается при явлениях почечной недостаточности и общей интоксикации.

Не подлежащим сомнению фактом является то, что при рубцовом пилородуоденальном стенозе язвенной этиологии не существует альтернативы хирургическому методу лечения. В то же время выбор метода операции продолжает дискутироваться в печати. В значительной мере это связано с высокими показателями послеоперационной летальности, особенно после распространенной и предпочитаемой при этой патологии резекции желудка. Для устранения сужения выходного отдела желудка язвенной этиологии в последние годы довольно широкое распространение получило использование селективной проксимальной ваготомии с дренирующими желудок операциями. Важная роль при таком подходе принадлежит тому обстоятельству, что после устранения препятствия для эвакуации пищи ранее дилатированная стенка желудка полностью восстанавливает свой тонус.

При возникновении перивисцеритов ( перигастрита, перидуоденита ) в воспалительный процесс вовлекаются поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, толстая кишка. В зависимости от того, какой орган реактивно воспаляется, появляется соответствующая симптоматика. При этом боли утрачивают свою периодичность и связь с приемом пищи. Они становятся постоянными, очень интенсивными, зависят от положения тела, резко усиливаются при физическом напряжении, часто иррадиируют. При объективном исследовании можно отметить субфебрилитет, резкую болезненность при пальпации живота.

Показания к выписке из стационара. Исчезновение болей в верхней половине живота клинически, «красный» рубец при эндоскопическом исследовании служат показаниями к выписке из стационара.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: