В тех случаях, когда оценить состояние внутрибрюшинных лимфатических узлов невозможно, следует использовать символ Nх. Последующие обозначения делаются только после гистологического исследования:
N1 — метастазы в 1–6 регионарных узлах;
N2 — метастазы в 7–15 регионарных лимфоузлах;
N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфоузлах;
Критерий М — метастазы.
Мо — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Распространение опухоли определяется при гистологическом исследовании резецированного желудка (Р — penetiate).
Международная классификация РЖ может дополняться критериями G, показывающим степень дифференцировки опухоли и Р, указывающим на глубину прорастания стенки органа.
По критерию G выделяют высокодифференцированную аденокарциному (G1), умереннодифференцированную (G2) и низкодиффренцированную (G3).
По критерию Р диагностируют следующие типы злокачественного новообразования:
Р1 — опухоль инфильтрирует лишь слизистую оболочку;
Р2 — рак инфильтрирует подслизистый слой, но не проникает в мышечную оболочку желудка;
Р3 — рак инфильтрирует мышечную оболочку или инфильтрирует ее и распространяется до субсерозного слоя;
Р4 — рак инфильтрирует серозную оболочку и выходит за ее пределы.
На основании описания РЖ по системе TNM производят стадирование злокачественного новообразования (табл. 22, 23 и рис. 17).
Отсутствие неоплазии и дисплазии. Нормальная слизистая оболочка, гастриты, кишечная метаплазия
Показаний для дина- мического наблюдения нет
2.
Неопределенная неоплазия или дисплазия. Диагностируется в случаях, когда неясно,имеются регенераторные изменения или неопластические. Диагностику затрудняют воспалительные изменения и артефакты
Необходима повторная биопсия, так как сущность процесса осталась неизвестной
3.
Неинвазивная неоплазия низкой степени (низкая степень дисплазии или аденомы). Несомненно неопластический процесс с низким риском малигнизации
Эндоскопическое удаление или наблюдение (эндоскопия каждые три месяца на протяжении года; если нет прогрессии после двух эндоскопий с биопсиями с интервалом в 6 месяцев наблюдение можно прекратить
4.
4.1
4.2
4.3
Неинвазивная неоплазия высокой степени
Аденома или дисплазия высокой степени
Неинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Эндоскопическая или хирургическая резекция слизистой оболочки желудка
5.
5.1
5.2
Инвазивная неоплазия.
Интрамукозная карцинома, аденокарцинома, прорастающая собственную пластинку
Субмукозная или более глубокая карцинома
Риск глубокой инвазии и метастазов столь велик, что необходимо срочное вмешательство. Для оценки глубины инвазии требуется эндоскопия, рентгенологическое и ультразвуковое исследование
Таблица 23
Группировка рака желудка по стадиям по системе TNM (1997)
Стадия
Категория
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T1
N1
M0
II
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
IIIA
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
IIIB
T3
N2
M0
IV
T4
N1, N2, N3
M0
T1, T2, T3
N3
M0
Любая Т
Любая N
M1
Рис. 16. Рак желудка
Рис. 17. Рак желудка
Стадирование процесса осуществляется в соответствие с системой TNM 2002 года и последующим определением стадии по AJCC (табл. 24).
Таблица 24 Классификация TNM 2002 г. и стадирование по AJCC при раке желудка
Стадия 0
Tis
N0
М0
Стадия IА
T1
T1
N0
N1
М0
Стадия IВ
T2A/B
T1
N0
N2
М0
Стадия II
T2 A/B
T3
N1-N2
N0
М0
Стадия III A
T3
Т4
N1
N0
М0
Стадия III В
T3
Т4
N2
N1-3
М0
Стадия IV
T1-3
Любое Т
N3
Любое N
М0
М1
Специфических симптомов РЖ не существует. Вместе с тем, некоторые признаки должны настораживать врача в отношении наличия опухоли. Болезнь отличается значительной пестротой клинических проявлений. В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать три клинических типа заболевания. Выделяют рак, появившийся в здоровом желудке без симптомов предшествующего заболевания; рак, развившийся на фоне ЯБЖ; рак, возникший на фоне хронического гастрита или полипоза желудка.
У части пациентов злокачественной опухоли желудка предшествуют типичные предраковые заболевания, настораживающие в отношении возможной малигнизации: ХАГ, пернициозная анемия, язва желудка, полипоз, болезнь оперированного желудка. Иногда рак манифестирует острым желудочным кровотечением.
Более чем в половине случаев опухоль выявляется при активном диспан-серном обследовании пациентов и не имеет каких-либо клинических проявлений. Нередко лица, страдающие другими хроническими заболеваниями желудка и привыкшие к периодическим обострениям, не реагируют на незначительные изменения в течении и характере болезни до тех пор, пока они не станут выраженными.
В ряде случаев начальными проявлениями РЖ бывают немотивированные и нередко неопределенные диспепсические явления. У части больных ведущими симптомами становятся прогрессирующая анемия, нарастающая общая слабость, падение массы тела, немотивированная депрессия.
Классический подход к выявлению раннего рака диктует необходимость обращать внимание на небольшие симптомы, которые в совокупности определяются как «синдром малых признаков» РЖ. К ним относятся: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, наблюдаемые в течение нескольких недель или месяцев; стойкое понижение или потеря аппетита, отвращение к еде, особенно к некоторым видам пищи (в основном к мясу); потеря чувства удовлетворения от еды, распирание, переполнение желудка, тяжесть или давление в эпигастрии, тупые боли, отрыжка или рвота, тягостное чувство переполнения желудка. Больные становятся очень разборчивыми в выборе пищи, прогрессирует похудание, наступающее без видимых причин и без выраженных сопутствующих желудочных расстройств, нарастают анемия со свойственной ей бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия. Однако, как показывает клиническая практика, синдром «малых признаков» РЖ, который считают патогномоничным при сравнительно ранних формах опухоли, фактически характеризует ярко выраженную картину заболевания (Т2-3N1M0). Вместе с тем, возможность распознавания болезни в ее доклинической стадии имеет существенное значение, так как хирургическое лечение, осуществляемое в этой стадии, дает 5- и даже 10-летнюю выживаемость более чем у 90% больных.
В подавляющем большинстве случаев для доклинической стадии раннего РЖ характерно отсутствие не только клинических проявлений заболевания, но и определенных рентгенологических и эндоскопических признаков злокачественной опухоли.
В периоде роста и распространения рака все многообразие жалоб, которое предъявляют пациенты врачу, можно условно разделить на две группы: изменение общего состояния и явления желудочной диспепсии, которые наблюдаются у подавляющего большинства больных в поздних стадиях развития опухоли. Поэтому первая встреча врача с больным часто решает судьбу заболевшего РЖ. Многое зависит от онкологической настороженности врача и его профессионального уровня. Необходимо подчеркнуть, что позднее и поэтому нерадикальное лечение рака часто обусловлено ошибочным диагнозом при первом обращении за медицинской помощью и неадекватными методами диагностики, применяемыми при первом обследовании больного.
Важным диагностическим критерием РЖ могут служить отмечаемые больными изменения характера симптомов и течения хронического заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта. Изменение характера симптомов, уже привычных для больного, служит важным сигналом, особенно если это сопровождается отчетливым переломом в состоянии и самочувствии в сторону его ухудшения. За этими явлениями нередко скрывается трансформация хронического доброкачественного заболевания в злокачественную опухоль желудка. Однако в подавляющем большинстве случаев клинические проявления поздних стадий РЖ либо мало специфичны, либо, наоборот, чрезвычайно рельефны и информативны: анемия, похудание, анорексия, резкая общая слабость, пальпируемый субстрат опухоли.
Особого внимания заслуживает РЖ у лиц молодого возраста. Следует отметить, что в эту группу различные авторы включают 3 возрастные категории: детей, лиц до 30 лет и до 40 лет. Значительная распространенность рака среди людей молодого возраста, высокая степень опухолевой прогрессии, раннее и частое метастазирование требуют более активного распознавания болезни. Между первыми проявлениями болезни и ее распознаванием у молодых пациентов проходит в среднем 4–7 месяцев. Столь длительный период установления диагноза у пациентов этой группы связан с тем, что предъявляемые ими жалобы расцениваются как проявления хронического гастрита или язвенной болезни. В подавляющем большинстве случаев опухоли у молодых больных имеют инфильтративный и эндофитный рост, часто изъязвляются, что затрудняет рентгенологическую верификацию РЖ.
Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. РЖ встречается у людей различных конституционных типов. Сравнительно редко уже в ранние периоды болезни можно отметить изменения цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны бледность и снижение тургора кожи, уменьшение блеска и «живости» глаз. Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела. В начале заболевания похудание связано, в основном, с наличием диспепсических проявлений. В далеко зашедших стадиях опухолевого процесса может отмечаться значительное похудание, вплоть до развития кахексии, при распаде или локализации опухоли в кардиальном или выходном отделах желудка. Однако в некоторых случаях, особенно если РЖ развивается у сравнительно молодого человека, пациенты долгое время сохраняют цветущий вид.
В ряде случаев при пальпации области шеи обнаруживают увеличение лимфатического узла слева в надключичной ямке — раковый метастаз в лимфатический узел (метастаз Вирхова). Обнаружение его позволяет не только верифицировать рак желудка, но и определить прогноз. Метастазы в отдаленные лимфоузлы выявляются только в позднем периоде болезни. При обследовании они пальпируются в виде очень плотных, неровных и безболезненных узелков или узлов и почти всегда указывают на экспансию их раковыми клетками. Однако для уточнения диагноза всегда возникает необходимость проведения биопсии лимфоузла.
При пальпации живота опухоль в области желудка, как правило, не прощупывается. Для того чтобы ее обнаружить, необходимы, с одной стороны, благоприятные условия для пальпации (резкое похудание), с другой — чтобы развивающаяся опухоль достигла определенной величины. Прощупывание опухоли ведется методом систематической пальпации. Необходимой предпосылкой правильного пальпаторного исследования желудка является выяснение топографических соотношений органов брюшной полости по методу глубокой скользящей пальпации, в том числе и желудка, его положения по отношению к соседним органам. При этом обследуется вся область желудка и, в конце концов, иногда удается обнаружить опухоль в форме либо валика, либо гребешка, и «диагноз готов, но готов и приговор» (Образцов В.П.). Пальпируемое образование, в зависимости от строения, имеет различную консистенцию: то твердую, неровную или бугристую, то сравнительно мягкую, дающую неопределенное ощущение резистентности в области желудка. Пальпация раковой опухоли обычно безболезненна или малоболезненна, если нет прорастания в брюшину. Псевдоопухоль же воспалительного генеза в области желудка всегда болезненна при прощупывании и сопровождается другими клиническими, инструментальными и лабораторными признаками воспаления. В последние годы частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни.
При подозрении на опухоль желудка необходима тщательная пальпация печени. Обнаружение метастатических раковых узлов в печени делает оперативное лечение малоперспективным. Печень — наиболее часто поражаемый метастазами орган. Раковые узлы в печени обычно растут очень быстро, приводят к значительному увеличению органа за короткий период времени. При пальпации нередко определяется увеличенная, бугристая, очень плотная печень, обычно безболезненная. Однако обнаружение увеличенной, бугристой печени не обязательно свидетельствует о метастазах рака. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с циррозом, эхинококком печени, гепатомой.
Темпы развития симптомов заболевания, их характер зависят от двух основных факторов — локализации опухоли в желудке и ее морфологических особенностей, определяющих опухолевую прогрессию. Каждый из этих факторов по-своему влияет на развитие симптомов, усиливая одни и ослабляя и перекрывая другие, в результате чего изменяется течение заболевания. Так, для рака пилорического канала наиболее характерно нарушение проходимости, которое вначале носит перманентный характер. У больных с данной локализацией рака отмечается чувство переполнения в эпигастрии, иногда — рвота съеденной накануне пищей, выраженное похудание, «шум плеска» натощак.
При локализации опухоли в кардиальной части желудка болезнь вначале протекает скрыто с постепенным нарастанием симптомов затруднения прохождения пищи из пищевода в желудок, вплоть до выраженной дисфагии. Боли появляются сравнительно поздно, иногда им предшествуют усиленное слюнотечение, икота, срыгивание пищей. Распространяясь в сторону пищеводно-желудочного перехода, опухоль может рано манифестировать дисфагией и срыгиванием (регургитацией). При рентгенологическом исследовании выявляются признаки, характерные для первичной ахалазии кардии. Проводимые фармакологические тесты для дифференциальной диагностики РЖ и ахалазии кардии, как правило, малоинформативны. Причины подобных явлений точно не установлены. Однако имеются данные о возможном разрушении инфильтрированных раком ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в терминальной части пищевода, которое рассматривается как основное звено в патогенезе ахалазии кардии.
Длительно бессимптомно протекает изолированный рак свода желудка, проявляясь лишь при распространении на диафрагму или легкие (чаще плевру). Возникающие при этом боли могут длительно неправильно расцениваться как стенокардитические, вертеброгенные или плевральные.
При опухолях тела желудка чаще проявляются общие нарушения: слабость, быстрая утомляемость, психическая депрессия. Местные проявления при этой локализации рака возникают при переходе злокачественного процесса на соседние органы или при распространении на другие анатомические отделы (кардию, антральный).
Микроскопическое строение опухоли и особенности ее роста существенно влияют на течение процесса. Экзофитно растущие опухоли дают мало местных симптомов. Нередко первым проявлением болезни становится желудочное кровотечение. Эндофитно растущие опухоли часто развиваются на фоне хронической язвы и гастрита. Несмотря на то, что симптомы этого типа опухолей возникают рано, длительное время они трактуются как проявление доброкачественных заболеваний. Некоторое изменение характера симптомов может свидетельствовать об изменении сущности болезни. Больные жалуются на тупую боль в эпигастрии после еды, ощущение болезненного переполнения, давления под ложечкой, нередко интенсивную боль с иррадиацией в подреберье, поясничную область, лопатку. Особенно характерна для инфильтративной формы рака на фоне предшествующих заболеваний желудка утрата связи болевого синдрома с приемом пищи. Для карциномы типа linitus plastica характерны утолщение и особый склероз стенки желудка (развитие соединительной ткани, главным образом, в подслизистой оболочке), приводящее к прогрессирующему сужению всего желудка в виде трубки. Реже поражается только часть желудка. Течение болезни длительно скрытое, медленное. Кахексия наступает поздно. В начале заболевания отмечается быстрое насыщение, затем нарастает чувство полноты в эпигастрии, и только потом появляются отрыжка и рвота. Пальпация эпигастральной области позволяет обнаружить плотную безболезненную опухоль в области желудка в виде плотной трубки.
Диффузные инфильтративные формы РЖ долго не проявляются местными симптомами. Если процесс распространяется на кардию и привратник, отмечается непроходимость в результате стенозирования этих участков желудка. В некоторых случаях при поражении злокачественным процессом мышечного слоя привратника в нем наблюдается постоянное зияющее отверстие. При этом происходит быстрая эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, в результате чего возникают частые поносы, уменьшается масса тела больного, хотя аппетит у этой категории больных может длительное время сохраняться, а иногда и усиливаться, особенно при описанной еще В.X. Василенко (1965), так называемой, «булемической» форме болезни.
В фазу распространенного рака в клинической симптоматике могут преобладать те или иные симптомы, которые условно относят к, так называемым, «маскам» РЖ: лихорадочная, анемическая, отечная, кахексическая, желтушная, нарушение углеводного обмена, тетаническая и латентная. Описаны также некоторые паранеопластические синдромы, знание которых позволяет во многих случаях избежать ошибочных заключений. При лихорадочной маске РЖ ведущим симптомом заболевания становится субфебрильная, а в некоторых случаях — фебрильная температура. В отличие от лихорадки инфекционного происхождения, эта температура рефрактерна к проводимой антибактериальной терапии, максимум ее отмечается в утренние часы.
Анемический синдром становится частым спутником, а порой и первым проявлением болезни. При этом небольшая часть случаев приходится на долю больных, страдающих пернициозной анемией, на фоне которой развился РЖ. Вторичная анемия, вызванная длительными незаметными кровопотерями, без кровавой рвоты и очевидной мелены, относится к числу симптомов, проявляющихся в поздней стадии РЖ. Это, обычно, гипохромная железодефицитная анемия с лейкоцитозом, а в более поздних случаях — с анизоцитозом и ядерными эритроцитами больших размеров. Анемическая форма РЖ редко наблюдается при небольших размерах опухоли; гораздо чаще она соответствует значительным по размерам опухолям, захватывающим обширную поверхность органа. Анемия, обусловленная метастатическим поражением костного мозга, характеризуется эритропенией при отсутствии значительного снижения уровня гемоглобина. Цветовой показатель крови может значительно превышать единицу. В периферической крови имеется лейкоцитоз со значительным сдвигом влево до миелоцитов и миелобластов, но главное — это выраженная эритробластическая реакция с омоложением клеток крови. Пункция костного мозга позволяет в типичных случаях выявить скопления раковых клеток. Нередко метастазы в костный мозг не проявляются клинически, а обнаруживаются при рентгенологическом исследовании или при аутопсии.
Нарушения углеводного обмена характеризуются спонтанной гипогликемией. В тяжелых случаях может развиться коматозное состояние. Это наблюдается редко, в основном — при прорастании опухоли в хвост поджелудочной железы с нарушением функций ее эндокринного аппарата. Иногда высокая инсулиноподобная активность возникает при локализации опухоли вне поджелудочной железы. Причины подобных изменений неясны. Возможно, имеет значение участие в развитии опухоли клеток АПУД-системы, локализованных в антральном отделе и продуцирующих инсулиноподобные субстанции. Имеет значение также повышенное потребление глюкозы в ткани опухоли, недостаточное накопление гликогена в печени.
Отечная форма рака желудка возникает при длительном нарушении питания, выраженной гипопротеинемии и анемии. Отеки на ногах, одутловатость лица — наиболее типичные, а нередко и первые симптомы болезни. Генерализованные отеки кожи, серозных оболочек, развитие асцита без какой-либо связи с сердечной или почечной недостаточностью — в ряде случаев единственный симптомокомплекс, с которого манифестирует РЖ. В основе отечного синдрома у этой категории больных лежат гипоальбуминемия, массивная протеинурия.
Желтушная форма РЖ возникает за счет усиленного гемолиза эритроцитов или токсического гепатита в результате опухолевой интоксикации. В терминальной стадии опухоли желтуха, как правило, бывает механической, связанной со сдавлением метастазами общего желчного протока и поражением поджелудочной железы.
Тетаническая форма наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающем со стенозом привратника. Вследствие частой рвоты выделяется много кислого содержимого, нарушается кислотно-основное состояние, возникает алкалоз с усилением возбуждения мышц и тоническими судорогами. Кахексическая форма характеризуется маловыраженными симптомами, сниженным или (реже) сохраненным аппетитом. Она наблюдается чаще у пожилых больных, у которых быстро развивается истощение.
Диспепсическая форма встречается часто (у 60% больных). У пациентов этой группы наблюдается дискомфорт в верхней половине живота, усиливающийся после еды, похудание.
Латентная форма РЖ — наиболее опасна вследствие поздней диагностики и поэтому неудовлетворительного исхода лечения. Она не имеет клинически выраженных симптомов заболевания.
Среди паранеопластических синдромов при РЖ часто (в 14–23% случаев) встречается дерматомиозит. Опухолевый дерматомиозит протекает остро или подостро и по клиническим проявлениям не отличается от идиопатической формы заболевания. Первыми признаками этой формы являются кожный мышечный и общий синдромы. Иногда дерматомиозит проявляется на несколько месяцев или даже лет раньше, чем основной опухолевый процесс. Резистентность больного дерматомиозитом к кортикостероидной терапии или нестойкий ее эффект, повышение СОЭ, не соответствующее степени активности заболевания, должны стать причиной онкологической настороженности врача, так как клинически рак может проявиться через несколько лет. По частоте РЖ как причина паранеопластического дерматомиозита уступает лишь раку молочной железы. После удаления опухоли течение дерматомиозита улучшается, иногда наступает стойкая ремиссия. Возобновление симптомов дерматомиозита после операции по поводу РЖ, как правило, указывает на рецидив злокачественной опухоли.
Паранеопластический синдром может проявиться клиникой ревматоидного артрита, тиреоидита, нефропатией. Проявления паранеопластической нефропатии многообразны — от изолированных изменений в моче до нефротического синдрома с последующим присоединением хронической почечной недостаточности.
К паранеопластическим проявлениям РЖ относят также acanthosis nigricans. Известны доброкачественные и злокачественные формы акантоза. Обе формы имеют клиническое, гистологическое и патологоанатомическое сходство, характеризующееся повышенной пигментацией кожи, сосочковыми и бородавчатыми разрастаниями от темно-коричневого до аспидно-черного цвета. Пигментация может ограничиваться областью подмышечных впадин или шеи, либо быть генерализованной, т.е. включать слизистую оболочку полости рта. Гистологически доброкачественный дерматоз находят во всех случаях. Злокачественная форма дерматоза сопровождает, в основном, опухоли желудка, реже — пищевода, кишечника, печени, желчного пузыря. Доброкачественная форма акантоза встречается, преимущественно, в юношеском возрасте и сочетается с различными врожденными дефектами, достигая расцвета в пубертатном периоде, после чего прогрессирования не отмечается. Патогенез злокачественного акантоза не установлен, но не исключается, что речь идет о своеобразных эндокринных проявлениях опухолевого процесса. Значительно реже злокачественный акантоз является ранним (часто — первым и единственным) проявлением рака других локализаций — надпочечников, легких, предстательной и молочной желез.
У части больных РЖ клиническая симптоматика определяется не локализацией первоначальной опухоли, а ее метастазами. В данном случае имеется в виду не классическое развитие рака с метастазами в поздней стадии, а изолированное поражение метастазами отдельных органов, маскирующее какое-то время основное заболевание.
Часто возникают метастазы в яичники. Все эти случаи, независимо от локализации опухоли объединены под названием «опухолей Крукенберга» и не представляют большой редкости. Опухоль яичников может выявиться как изолированный процесс. В то же время бессимптомно протекающий РЖ длительное время остается нераспознанным.
Иногда РЖ метастазирует в толстую кишку. В этих случаях преобладают кишечные нарушения: упорные запоры и частичная кишечная непроходимость на фоне латентно протекающего поражения желудка. Нередко возникает стеноз толстой кишки без образования изъязвлений при прорастании опухоли в подслизистый слой. Диагноз верифицируется в ходе рентгенологического и эндоскопического обследования всего ЖКТ.
Метастазирование опухоли в позвоночник очень рано приводит к возникновению одно- или двусторонних корешковых болей. В таких случаях диагностике РЖ помогает исследование крови: анемия, миелоидная реакция с наводнением периферической крови молодыми клетками, тромбоцитопения настораживают в отношении опухоли.
Нередко возникают метастазы в легкие и плевру с вторичным тромботическим процессом в легочной артерии. При этом могут полностью отсутствовать клинические симптомы со стороны ЖКТ, что заставляет предполагать другие заболевания: синдром Хаммана-Рича, рак легкого, острую и хроническую ишемическую болезнь сердца. При вскрытии обнаруживают выраженное опухолевое поражение легких и плевры, приведшее к развитию вторичной легочной гипертензии, легочному сердцу, тромбоэмболии легочной артерии. При этом в желудке опухоль часто располагается в пилорическом отделе.
Очень редко РЖ метастазирует в мышцы и мочеточники.
