Диагностика и дифференциальный диагноз РЖ

Диагноз устанавливается на основании данных гастроскопической или хирургической биопсии и результатов гистологического заключения, соответствующего критериям ВОЗ [IV,C].

План обследования включает в себя клинический осмотр, общий и биохимический анализы крови, фиброэзофагогастроскопию, рентгенографию или КТ органов грудной клетки, КТ органов брюшной полости и малого таза.

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование может помочь в определении проксимальной и дистальной границ опухоли, хотя ее информативность снижается при опухолях антрального отдела [III, B].

• Выполнение лапароскопии для исключения диссеминации по брюшине показано всем больным — кандидатам для оперативного лечения.

• ПЭТ может помочь в выявлении отдаленных метастазов, хотя его информативность может быть низкой при опухолях со слизеобразованием [III, B].

Внедрение в клиническую практику комплексных методов исследования (рентгенологическое, эндоскопическое, гистологическое, цитологическое) создало все условия для своевременной диагностики РЖ. Появилась реальная возможность изучения карцином на ранней стадии развития. Однако временной промежуток от момента появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу и установления правильного диагноза у больных РЖ варьирует от 4 до 12 месяцев. Запоздалая диагностика во многом обусловлена повторными рентгенологическими исследованиями, которым подвергается больной при отрицательных или неясных их результатах, и, вследствие этого, поздним проведением ФГДС.

Улучшение ранней диагностики зависит, прежде всего, от более широкого внедрения эндоскопии в программу диспансеризации хронических больных гастроэнтерологического профиля с обязательным морфологическим исследованием СОЖ. Необходимо также регулярное наблюдение за здоровыми, имеющими факторы риска по возникновению РЖ.

Гематологические исследования в раннем периоде РЖ не отличаются от нормы. Анемия, как правило, развивается вследствие постоянных кровопотерь, недостаточной ассимиляции пищевых веществ, микроэлементов в частности -железа при ахлоргидрии.

Для клинически выраженного РЖ характерны анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. При продолжающемся увеличении общего числа лейкоцитов и юных форм в лейкоцитарной формуле крови можно думать об экстраорганном распространении опухоли. Изменения состава периферической крови наиболее выражены при метастазировании в печень, поджелудочную железу, менее значительно — при забрюшинном прорастании опухоли.

При РЖ нередки тромбоэмболические осложнения. При желудочной локализации рака, как и при злокачественных опухолях вообще, имеется склонность к ДВС-синдрому с типичными изменениями в коагулограмме. Коагулограмма характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, повышению активности прокоагуляции. Наряду с этим активизируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластинов и антитромбинов.

Результаты исследования секреторной функции при опухоли желудка малоинформативны для постановки диагноза. В большинстве случаев рак сопровождается понижением секреции соляной кислоты и пепсина, вплоть до ахилии. В то же время у 5–20% больных даже в поздних стадиях болезни сохраняется нормо- и гиперацидность по результатам исследования желудочного кислотообразования. Секреция соляной кислоты зависит от распространенности процесса и локализации опухоли, выраженности и протяженности атрофических изменений СОЖ. При ограниченном поражении и локализации процесса в пилороантральном отделе чаще отмечается нормальная или повышенная кислотность. При раке на фоне диффузного атрофического гастрита возникает гистаминрефрактерная ахлоргидрия.

Исследование кала на скрытую кровь при РЖ часто дает положительный результат. Изъязвленный рак даже в раннем периоде сопровождается кровотечением. При положительной реакции кала на скрытую кровь приходится думать о кровотечении из других отделов пищеварительного тракта (тонкой и толстой кишки, десен). Однако постоянное обнаружение крови в кале — важный признак, нацеливающий на поиск злокачественного новообразования желудка или кишечника. В то же время, отрицательный результат копрологического исследования на скрытую кровь не исключает РЖ, особенно в раннем периоде заболевания.

Одним из высокоинформативных методов распознавания новообразований в желудке является рентгенологический, который позволяет определить не только органические изменения, но и нарушения функции органа. Широкое применение в верификации рака получила методика двойного контрастирования.

Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно бывает локальное утолщение или перерыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой как бы подчеркнут. Чаще всего такие изменения обнаруживаются при инфильтративной форме опухоли. Небольшие полипообразные новообразования при дозированной компрессии выявляются в виде узловатых утолщенных складок. Плоская инфильтрация слизистого и подслизистого слоев при выведении на контур может создать феномен «ступеньки» или многоконтурности. В этом участке в ряде случаев удается выявить маленькую плоскую «нишу». При инфильтративной форме рака диаметром не более 4 см перистальтика нормальной окружающей стенки то приподнимает, то опускает неперистальтирующий участок поражения. Возникает симптом «доски на волнах». Опухоль, развивающаяся в препилорической или пилорической области желудка, создает иллюзию удлинения привратника при сохранении нормальной картины рельефа слизистой оболочки всего антрального отдела желудка.

Первично-язвенный рак и плоские изъязвленные карциномы чаще имеют вид «ниш», вытянутых вдоль желудка. Наиболее часто они располагаются в антральном отделе на малой кривизне. Лучше всего подобные изъязвления выявляются на рельефе слизистой оболочки. При тугом заполнении желудка растяжение соседних участков может скрывать дефекты стенки. Особого внимания заслуживает первично-язвенный РЖ, поскольку на ранней стадии развития он рентгенологически почти не отличается от доброкачественного изъязвления. «Ниша» при этой форме рака имеет округлую или овальную форму, может даже выступать за контур желудка, и к ней конвергируют складки слизистой оболочки. Инфильтрация вокруг нее не отличается от воспалительного вала доброкачественной язвы. Сходство усугубляется тем, что на фоне противоязвенной терапии опухоль может исчезнуть. В дальнейшем изъязвление вновь появляется, причем оказывается увеличенным, а края его — приподнятыми и негладкими. При этом типе опухоли часто верифицируются и отдаленные метастазы.

К классическим рентгенологическим симптомам крупного экзофитного РЖ относится дефект наполнения. Известно, что в ряде случаев более или менее отчетливые (более 3 см в диаметре) дефекты наполнения нельзя отнести к ранним симптомам рака. Они могут располагаться на разных участках стенки желудка и иметь разные размеры в зависимости от локализации и величины полипозного или фунгозного типов опухоли. При применении метода двойного контрастирования особенно хорошо видны границы новообразования в области свода или антрального отдела желудка. При расположении опухоли в районе привратника вначале инфильтрируется одна из стенок, поэтому возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики опухоли с гипертрофией привратника доброкачественного характера.

В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную, дольчатую или грибовидную форму и структуру. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину «ниши». Обычно форма «ниши» — треугольная или трапециевидная; располагается она в толще опухоли кнутри от контура желудка, имеет неровные края. При локализации опухоли на передней или задней стенке желудка «ниша» и «дефект наполнения» выявляются лучше при дозированной компрессии. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а «ниша» имеет большие размеры. При расположении карциномы в субкардиальном отделе или верхней трети желудка на задне-медиальной стенке может возникнуть перегиб желудка.

Одним из рентгенологических симптомов РЖ является выпадение перистальтических сокращений. При инфильтрирующих формах опухоли перистальтика желудка выпадает на большом протяжении. Если препятствие в выходном отделе желудка отсутствует, его опорожнение заметно не нарушается. Раковая инфильтрация привратника может привести к его постоянному зиянию, ускорению опорожнения бария из желудка, переполнению двенадцатиперстной кишки и верхних петель тонкой кишки.

Опухолевый пилоростеноз вначале приводит к усилению перистальтики, которая компенсирует нарушение проходимости пищи из желудка в тонкую кишку. Вследствие этого постепенно развиваются атония, расширение желудка его моторная недостаточность. Дилатация органа может достигать такой же степени, как при рубцово-язвенном стенозе привратника.

Эндоскопические методы исследования необходимы в проведении ранней диагностики и дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений желудка. Возможность проведения гастроскопии определяется в каждом конкретном случае следующими основными условиями:

1) целесообразностью и необходимостью применения метода;

2) состоянием больного;

3) опытом исследователя;

4) наличием соответствующего набора эндоскопических приборов и приспособлений;

5) возможностью проведения обезболивания, адекватного состоянию больного;

6) обеспеченностью неотложной хирургической и терапевтической помощью в случае возникновения осложнений во время исследования.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ может быть проведено всем лицам, которым не противопоказано введение обычного желудочного зонда, а при ургентных состояниях («острый» живот, желудочно-кишечные кровотечения), когда жизненные показания требуют немедленного использования лечебной или диагностической эндоскопии, целесообразно исключать любые противопоказания. Не рекомендуется проведение плановой эндоскопии у больных с подозрением на РЖ при наличии у них острого инфаркта миокарда, инсульта в острой стадии, нарушения деятельности сердечной и дыхательной систем с явлениями декомпенсации, а также гемофилии.

В 1962 г. Японская ассоциация гастроэнтерологов разработала эндоскопическую макроскопическую классификацию раннего (начального) РЖ, «инвазия которого ограничивается слизистой и подслизистой оболочками и не проникает в мышечный слой» (Т1N0M0). Согласно этой классификации, различают три основных типа рака — возвышенный, поверхностный, углубленный, с некоторыми вариантами. Следует подчеркнуть, что, как и любая морфологическая классификация, данная систематизация РЖ достигает своей конечной цели только после морфологического исследования резецированного препарата, так как только микроскопические данные позволяют судить о степени распространенности злокачественной опухоли. Данная классификация имеет определенное практическое значение, поскольку позволяет пересмотреть годами сложившееся представление о РЖ как о крупном макроскопическом образовании, имеющем весьма характерные особенности. Она нацеливает на поиск небольших поверхностных изменений, значительно отличающихся эндоскопически от распространенных крупных форм опухоли.

Существуют эндоскопические разновидности РЖ, которые помогают его своевременной диагностике. Выделяют рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом. Это может быть полипозный рак, представляющий собой четко очерченную опухоль, резко отграниченную от окружающей ткани, выступающую в просвет желудка и связанную ножкой с его стенкой. Чаще опухоль имеет продолговатую или шаровидную форму. Поверхность ее в большинстве случаев неровная, зернистая. Иногда на ее вершине отмечаются эрозии, покрытые фиброзными наслоениями. Окраска опухоли может быть различной: от интенсивно-красной до серовато-желтой. Полипозный рак встречается, в среднем, у 5–20,7 % больных.

Изъязвленный РЖ характеризуется дефектом слизистой оболочки. Выделяют следующие фазы развития первично-язвенного рака: раковую бляшку, инфильтрат слизистой оболочки, раковую эрозию, или острую раковую язву, раковую язву типа каллезной. Основной морфологический субстрат этой формы рака представлен язвой, имеющейся у больного на всем протяжении болезни, за исключением первой фазы (инфильтрата). Раковая эрозия, или острая раковая язва, при эндоскопическом исследовании не имеет существенных отличительных черт, позволяющих предположить злокачественную природу поражения. Обычно диаметр этого поверхностного изъязвления не превышает 0,4–0,8 см, имеет невысокие края, приподнятые в виде небольшого валика. Слизистая оболочка вокруг язвы слегка отечная и гиперемированная, что создает впечатление острого процесса. Со временем раковая эрозия может проходить через все этапы заживления, вплоть до образования зрелого рубца, или трансформироваться в каллезную язву. При этом она постепенно увеличивается в размерах, становится более глубокой, края изъязвления расширяются, приобретают валообразный вид; отек и гиперемия слизистой оболочки вокруг язвы усиливаются.

Блюдцеобразный рак характеризуется выраженным изъязвлением с широким и плотным, ригидным при биопсии краем, темно-красного цвета. Поверхность вала, окружающего язву, иногда гладкая, но чаще — с узловатыми выбуханиями, резко контрастирующая с бледно-розовой слизистой оболочкой соседних с опухолью участков слизистой. Изъязвления имеют неровное, иногда глубокое дно, чаще заполненное грязно-серым налетом, возможно появление кровоизлияний и кровотечений из области опухоли. Диаметр опухоли желудка обычно колеблется от 3–4 до 6–8 см. Рак из хронической язвы желудка в начальной стадии не имеет никаких достоверных отличительных диагностических признаков. Форма и размеры раковых язв могут быть различными: от плоского дефекта овальной или округлой формы с уплощенными гладкими краями и диаметром 0,5–1 см, до изъязвления с глубоким дном, высокими валообразными краями, иногда с полиповидным разрастанием на них, неправильной полициклической формы, диаметром 1,5–3,5 см.

Инфильтративно-язвенный РЖ характеризуется более или менее выраженной инфильтрацией и изъязвлением. Ведущим макроскопическим (и прогностическим) признаком этой формы заболевания становится выраженная раковая инфильтрация слизистой оболочки, на фоне которой видны язвы различных размеров и форм. Изъязвления могут быть одиночными и множественными. Наиболее характерна картина множественных небольших язв полигональной («амебовидной») формы, различной глубины, чаще плоских, как бы расползающихся на утолщенной, инфильтрированной, ригидной слизистой оболочке.

При одиночном изъязвлении СОЖ отмечаются более обширные размеры дефекта, форма которого может быть овальной или неправильно округлой, дно бугристое, неровное. Язва может располагаться как в центре раковой инфильтрации, так и на периферии. Вал вокруг язвы нередко отсутствует или не резко выражен и не окружает всю язву. Он может быть четко выражен только с одной стороны язвы, а на остальных участках край язвы может не иметь резких границ и сразу переходить в прилегающую ткань, инфильтрированную опухолью. При осмотре СОЖ выглядит отечной, неровной, бугристой, бледной с сероватым оттенком, ригидной. Весь участок лишен подвижности, перистальтика отсутствует. Инсуффляция желудка воздухом не изменяет конфигурацию пораженной зоны. Диаметр опухоли достигает 7–9 см и более. Эта форма рака встречается в 3,8–44% всех случаев. Инфильтративно-язвенный рак трудно дифференцировать от блюдцеобразной опухоли желудка.

Диффузный РЖ не имеет четких границ. При гастроскопии отмечается некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке желудка с неровной, несколько узловатой поверхностью, бледно-серого цвета, имеющую неподвижный, как бы «застывший» вид. Ригидность стенок при значительной инфильтрации слизистой препятствует раздуванию желудка воздухом, что ухудшает возможность осмотра. Желудок при этой форме рака резко меняет форму. Особенно показательны изменения антрального отдела и привратника, в которых в норме при гастроскопии хорошо видны волны перистальтики. При инфильтрации стенок раковой тканью выходная часть желудка превращается в трубкообразное образование. Даже если сужение полости недостаточно выражено, отсутствие перистальтических сокращений, наряду с картиной «застывшей» слизистой оболочки, позволяет поставить правильный диагноз. Когда опухоль равномерно (диффузно) инфильтрирует все отделы желудка, его находят уменьшенным, деформированным и ригидным. Эта форма рака встречается в 10–20% случаев.

При экзо-эндофитном росте отмечаются все признаки основных форм рака желудка: изъязвления различной глубины и формы, полиповидные образования, инфильтрация, деформация и сужение полости.

Завершающим этапом диагностики является цитологическое исследование биопсийных препаратов. При подозрении на РЖ необходимо взятие не менее 5–6 биоптатов из различных участков слизистой оболочки.

Цитологические препараты, приготовленные из биопсийного материала, выгодно отличаются от тех, которые получены из промывных вод желудка или с помощью абразивной щетки. В препаратах, как правило, бывает достаточное количество сохранившихся эпителиальных клеток и пластов. Их исследование облегчается и тем, что клеток, «не имеющих отношения» к желудку, не существует. Все это значительно ускоряет диагностику. Одним из важных достоинств подобного метода получения цитологического материала является возможность динамического наблюдения за больными. Необходимо отметить, что материал, полученный из одного и того же участка желудка, может быть сопоставим. Особое значение динамическое наблюдение за больным приобретает при подозрении на злокачественное новообразование. Целесообразность множественного взятия биопсий из подозрительного участка желудка была многократно подтверждена как цитологически, так и гистологически.

Цитологическая картина РЖ отличается значительным разнообразием, что обусловлено различной степенью клеточной дифференцировки и некоторыми морфологическими особенностями клеток опухоли.

Высокодифференцированная аденокарцинома желудка может быть представлена цитограммами двух типов. Цитограмма первого типа характеризуется наличием относительно мономорфных опухолевых клеток, в основном средних размеров, без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма. Клетки располагаются беспорядочными скоплениями, часто в виде железисто подобных и капиллярных структур. Ядра расположены эксцентрично, больших размеров, с неравномерным, но, как правило, негрубым рисунком хроматина. Ядрышки образуются в 50% наблюдений. Цитоплазма клеток обильная, от слабо до резко базофильной, с признаками секреции, часто вакуолизированная. В большинстве клеток опухоли выявляются признаки железистого эпителия. Клетки опухоли трудно дифференцируются от резко пролиферирующего покровно-ямочного эпителия, что обусловлено отсутствием признаков злокачественности. Однако расположение клеток в виде комплексов, неравномерный рисунок хроматина ядер, наличие в ряде случаев гипертрофированных ядрышек, увеличение ядерно-плазменного соотношения свидетельствуют о наличии опухоли.

Цитограммы второго типа характеризуются наличием клеток «кишечного типа». Эти клетки высокой цилиндрической формы с эксцентрически расположенным овальным или палочковидным ядром, грубым рисунком хроматина и с резко базофильной цитоплазмой. Встречаются единичные клеточные элементы типа бокаловидных, со слизистыми вакуолями в апикальной части. В ряде случаев трудно дифференцировать опухолевые клетки «кишечного типа» от покровно-ямочного эпителия с признаками метаплазии. О наличии опухоли свидетельствуют грубое строение хроматина, гиперхроматоз ядра, резкая базофилия цитоплазмы, выраженный клеточный и ядерный полиморфизм.

Аденокарцинома с низкой степенью дифференцировки характеризуется наличием в препаратах полиморфных клеток опухоли с резко выраженными признаками атипии. Клетки опухоли располагаются, как правило, комплексами, беспорядочными скоплениями, реже — в виде железистоподобных и папиллярных структур. Преобладают крупные клетки, их форма приближается к призматической, она часто неправильно округлая. Ядра расположены преимущественно эксцентрично, имеют большие размеры, округлой, овальной или уродливой формы. Они занимают большую часть клетки. Строение хроматина неоднородное, однако превалируют ядра с грубым рисунком, часто гиперхромированные. Ядрышки, как правило, обнаруживаются в 50% наблюдений. Цитоплазма клеток — обильная, негомогенная, часто вакуолизированная, варьирует от слабо до резко базофильной. В клетках отмечаются признаки митоза. Несмотря на выраженную атипию, клетки опухоли сохраняют признаки железистого эпителия.

Аденокарцинома с выраженным слизеобразованием отличается наличием в препаратах слизи в виде тяжей, бесструктурных волокнистых масс розовато-фиолетового цвета. Опухолевых клеток, как правило, немного. Они располагаются небольшими скоплениями, разрозненно, иногда образуют железисто-подобные структуры, клетки цилиндрической или овальной формы, гиперхромные, рисунок хроматина негрубый, плохо различимый. Цитоплазма опухолевых клеток в виде ободка, иногда встречаются единичные перстневидные и «слизистые» клетки.

Перстневидноклеточный рак характеризуется наличием перстневидных и «слизистых» клеток, а также внеклеточной слизи. «Слизистые» клетки средних размеров, с эксцентрически расположенным овальной формы ядром и светлой вакуолизированной цитоплазмой. Перстневидные клетки имеют округлую форму, резко оттесненное к периферии ядро; значительная часть цитоплазмы занята бесцветной вакуолью.

Недифференцированный РЖ характеризуется наличием анапла-зированных, относительно мономорфных клеток с занимающим всю клетку небольшим ядром (нередко неправильной формы), нежным рисунком хроматина. Часто отмечается вауколизация ядер. Ядрышки обнаруживаются в 25% наблюдений. Цитоплазма представляет собой узкий ободок. Она базофильная, иногда без четких границ, как бы переходящая в синцитий. Часто наблюдаются фигуры деления. При этом типе цитограмм определение злокачественной природы процесса несложно. Вместе с тем, установление морфогенеза опухоли представляется непростым, так как клетки недифференцированного РЖ трудно отличить от клеток саркомы. Признаками эпителиальной природы клеток являются характерные скопления, расположенные компактно, несколько стертый рисунок хроматина, а также наличие клеток с эксцентрически расположенным ядром и негомогенной вакуолизированной цитоплазмой.

Плоскоклеточный РЖ отличается значительным полиморфизмом. Клетки имеют полигональную форму, могут быть округлыми, неправильными, вытянутыми, причудливыми. Ядра обычно располагаются в центре клеток, очень разнообразны по форме, размерам и структуре хроматина. Цитоплазма относительно широкая, гомогенная, окраска ее колеблется от базофильной до почти бесцветной.

Дифференциальный диагноз рака проводится с доброкачественными заболеваниями желудка: язвенной болезнью, полипами, хроническим гастритом, доброкачественными подслизистыми опухолями, а также со злокачественными опухолями желудка не эпителиальной природы.

В настоящее время практически всеми исследователями признается то обстоятельство, что многие доброкачественные поражения желудка (полипоз, хронический атрофический либо гиперпластический гастрит, язва) относятся с большей или меньшей вероятностью к его предопухолевым заболеваниям. Установлено, что ранние формы РЖ почти полностью лишены макроскопических признаков, характерных для злокачественного процесса; чаще они мало отличаются и от тех доброкачественных изменений, которые могут являться источником злокачественной трансформации.

Таким образом, морфологическое изучение материалов прицельной биопсии имеет ведущее значение для выявления ранних форм рака. Тем не менее, для практической медицины остаются актуальными вопросы дифференциальной диагностики выявленных при гастроскопии доброкачественных поражений желудка. Нередко за различными изменениями формы, размера и характера поражений слизистой оболочки скрывается трансформация хронического заболевания желудка в рак, поэтому так важно при эндоскопии проводить дифференциальный диагноз обнаруженных изменений. В сущности, от их правильной визуальной оценки зависит не только точность выбора участков слизистой оболочки для прицельной биопсии, но и определение наиболее рациональной тактики ведения больного в каждом конкретном случае.

При выявлении язвы желудка врач решает три главных вопроса, от которых зависит тактика ведения больного, а в конечном счете — и его жизнь:

1) действительно ли это доброкачественная язва?

2) не скрывает ли зажившая язва небольшую карциному?

3) возможна ли трансформация доброкачественной язвы в последующем в раковую?

Таким образом, после выявления язвы в желудке основная задача врача заключается в определении характера поражения, что до настоящего времени остается одной из важных и сложнейших дифференциально-диагностических проблем.

К числу наиболее часто встречающихся признаков, позволяющих с большей долей вероятности заподозрить при гастроскопическом исследовании злокачественную язву, относятся:

1) неправильная форма;

2) значительно валообразно утолщенные приподнятые края;

3) часто однополюсная инфильтрация одного из краев;

4) неровное, с некротическим грязно-серым налетом, дно;

5) слизистая оболочка с полиповидными бородавчатыми нарастаниями;

6) плоские изъязвления или эрозии слизистой вокруг язвы. Гастроскопическое выявление большинства этих признаков должно склонять врача к предварительному диагнозу язвенной формы рака.

Большинство исследователей считает наиболее достоверным признаком злокачественной язвы изменения ее краев и окружающей слизистой оболочки. Вместе с тем, при доброкачественных язвах, особенно длительно незаживающих, часто рецидивирующих, нередко наблюдается изменение краев и окружающей слизистой, весьма подозрительное на злокачественное поражение.

Объяснить это можно частыми обострениями язвенной болезни с локализацией дефекта примерно в одной и той же зоне желудка. При заживлении язвы могут образовываться рубцовые поля, и постепенно эта область деформируется. При новом обострении эти рубцовые поля способствуют, по-видимому, увеличению неровной поверхности слизистой оболочки. Во всех подобных случаях показано проведение многократного прицельного биопсийного исследования краев язвы, причем отрицательный результат гистологического исследования не должен успокаивать, так как биопсия могла быть взята вне зоны распространения раковой ткани. Необходимо повторить гастробиопсию через 2–3 недели. Отрицательный результат гистологического исследования прицельной биопсии не исключает рака, а в тех случаях, когда клинико-гистологические и эндоскопические данные заставляют предположить злокачественное поражение, целесообразно оперативно направлять больного на хирургическое лечение.

В табл. 25 представлены критерии эндоскопической дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного изъязвлений желудка.

Каждый из отмеченных признаков не является абсолютным показателем, но наличие сочетаний признаков с определенной долей вероятности заставляет предположить тот или иной характер язвы. С дифференциально-диагностической точки зрения целесообразно все язвы желудка рассматривать как потенциально злокачественные, помня о том, что больной язвенной формой раннего РЖ может прийти на ФГДС в разные фазы развития процесса (от эрозии и типичной язвы в стадии обострения до стадии образования рубца), и во всех случаях возрастает значение эндоскопической дифференциальной диагностики с обязательным применением комплекса современных методик.

Полиповидные образования — наиболее частый вид опухолей желудка.

В клинической практике нередко возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику между полиповидным раком и доброкачественным полипозом желудка. Клинических патогномоничных симптомов полипов, как и РЖ, нет. Визуальная оценка полиповидных образований различной морфологической структуры основывается на разнообразных изменениях формы и размеров опухоли, состояния слизистой оболочки (ее окраска, наличие эрозий, геморрагии), эластичности опухоли.

Однако нет ни одного эндоскопического симптома, патогномоничного определенному виду полиповидного образования. Следует отметить, что признаки злокачественного перерождения полипа могут быть не резко выраженными или совсем отсутствовать, что не дает возможности визуально, без биопсии, выявить опухоль. Вместе с тем, отдельные признаки, особенно такие, как гиперемия, кровоизлияния, эрозии, неровная (зернистая) поверхность полипа, встречаются как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях.

Таблица 25

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: