Дифференциальный эндоскопический диагноз инфильтративного рака и хронического гастрита

В редких случаях все эти варианты разрастаний слизистой представлены одновременно.Обычное раздувание желудка воздухом при гипертрофическом гастрите приводит к значительному изменению формы и размеров (уменьшению) складок. Изредка, при некоторой ригидности участка утолщенных складок, прибегают к прицельному биопсийному исследованию этой зоны для исключения злокачественного процесса. Это может наблюдаться как при очаговой, так и при диффузной формах гипертрофического гастрита.

 Вызывает трудности эндоскопическая дифференциальная диагностика между диффузной формой гипертрофического гастрита и РЖ, особенно в случаях выраженных воспалительных изменений, когда складки не удается расправить полностью, а изменения слизистой оболочки (резкий отек, инфильтрация, легкая ранимость, кровоизлияния, мелкие изъязвления) не позволяют полностью исключить злокачественный процесс.

При разграничении диффузной формы РЖ от поверхностного гастрита обращают внимание на выраженные «воспалительные изменения»: слизистая оболочка в зоне поражения резко гиперемирована, легко ранима, кровоточит при инсуффляции воздуха. В таких случаях отличить раковую инфильтрацию от поверхностного гастрита позволяют ограниченность поражения (для поверхностного гастрита характерна большая распространенность), концентрированность изменений в одной зоне (для поверхностного гастрита характерна гнездность проявлений) и однородность изменений (для гастрита характерно чередование участков отечности, гиперемии, кровоизлияний).

При дифференциации РЖ с эрозивным гастритом в пользу опухоли свидетельствует наличие на ограниченном участке сглаженности рельефа слизистой с небольшим западением и втянутостью по сравнению с окружающей поверхностью. Слизистая в зоне поражения тускло-белесоватого цвета. На ней видны множественные мелкие эрозии, некоторые покрыты серовато-белым налетом, другие лишь гиперемированные, иногда даже с геморрагическим оттенком. Весь рисунок слизистой приобретает яркий пятнистый вид. Отличить раковую инфильтрацию от эрозивного гастрита позволяют, прежде всего, следующие признаки: ограниченность поражения, локализация эрозий, различия в их внешнем виде. Так, при раковой инфильтрации эрозии погружены в слизистую оболочку в зоне поражения, тогда как при гастрите эрозии находятся на небольшом возвышении слизистой оболочки.

Иногда злокачественная опухоль желудка диффузного типа, расположенная на малой кривизне в области угла или антрального отдела, имеет своеобразную картину неровной деформации в виде фрагмента гофрированной трубки. В этих случаях необходимо разграничивать опухолевый характер изменений с часто наблюдающимися в зоне малой кривизны выходного отдела желудка рубцово-язвенными деформациями. При доброкачественной природе изменений чаще отмечается асимметричная деформация просвета с сохраненными эластичными складками, конвергирующими к рубцу. Раковая инфильтрация редко создает асимметричную деформацию, чаще (за счет распространения по подслизистому слою) выявляется более или менее четкое концентрическое сужение полости в зоне опухоли. При этом складки, конвергирующие к зоне деформации, быстро становятся малоподвижными, иногда ригидными, нередко они обрываются на некотором расстоянии от центра.

Большие трудности встречаются при дифференциальной диагностике инфильтративного рака и ригидного антрального гастрита, при котором постепенно нарастают деформация и сужение полости выходного отдела желудка, обусловленные хроническим воспалительным процессом с исходом в фиброз, захватывающим все слои желудка. При ригидном антральном гастрите отмечается своеобразная гастроскопическая картина, которая выявляет различную степень сужения просвета антрального отдела. Полость его определяется в виде трубки. Складки слизистой оболочки желудка в месте гастрита обычно утолщены, малоэластичны, перистальтика резко ослаблена, слизистая оболочка отечная, набухшая, с участками выраженной гиперемии. В дальнейшем, при преобладании функционального компонента (нарушение моторно-звакуаторной деятельности вследствие спастического состояния мышечного слоя), заболевание имеет благоприятное течение. Под влиянием соответствующего не медикаментозного и медикаментозного лечения эти изменения могут уменьшиться и даже исчезнуть.

При прогрессировании хронического антрального гастрита явления ригидности, вследствие наступающих анатомических нарушений, усиливаются и приводят к развитию фиброза подслизистого и мышечного слоев. В результате возникает стойкая деформация со значительным укорочением антрального отдела и ослаблением моторно-эвакуаторной деятельности желудка. При этом гастроскопически определяется сглаженная бледная слизистая, с отсутствием перистальтики, что, наряду с деформированным и суженным просветом антрального отдела, создает картину, очень сходную с инфильтрирующей карциномой; поэтому дифференциальный диагноз во всех этих случаях труден. Решающее значение приобретают повторные гистологические исследования препаратов прицельных биопсий. В некоторых случаях окончательный диагноз устанавливается после хирургического вмешательства (резекция пораженной части желудка или гастрэктомия).

Особенно трудна диагностика при расположении раковой опухоли в подслизистом слое желудка. Последнее обстоятельство, серьезно затрудняет выявление рака, так как с помощью биопсийных щипцов берется относительно поверхностный слой слизистой оболочки, в котором могут отсутствовать элементы рака, расположенные в более глубоких слоях. В этих случаях установлению правильного диагноза помогает использование петлевой биопсии, что обеспечивает получение для гистологического исследования большого фрагмента слизистой оболочки с подслизистой и элементами мышечного слоя.

Показания к госпитализации. Морфологически подтвержденный РЖ всегда является показанием к госпитализации в хирургический онкологический стационар. При впервые выявленных предраковых изменениях СОЖ, обнаруженных при диспансерном обследовании (кишечная метаплазия, дисплазия 3–4-й степени), больные нуждаются в полном эндоскопическом и морфологическом обследовании в условиях поликлиники.

Показания к выписке из стационара. Благоприятное течение послеоперационного периода; постановка диагноза неоперабельного рака.

Лечение РЖ

Лечение рака желудка по клиническим рекомендациям ESMO (2010):

• Планирование лечения должно обязательно осуществляться мультидисциплинарной группой, включающей хирурга, химиотерапевта, лучевого терапевта, гастроэнтеролога, патоморфолога и рентгенолога [IV,C].

• Оперативное лечение является единственным потенциально курабельным методом лечения для стадий I-IV M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день рандомизированных исследованиях не было показано преимущества D2 над D1 резекцией, что, по-видимому, обусловлено большей частотой осложнений после выполнения спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы.

В настоящее время рекомендуется выполнение D2 резекции без удаления селезенки и резекции поджелудочной железы [II, B]. Не менее 14 (оптимально — 25) лимфоузлов должно быть удалено [III, B].

Лечение локализованных стадий по клиническим рекомендациям ESMO (2010):

В исследовании MAGIC пациенты с аденокарциномой желудка или гастроэзофгеального перехода II стадии и выше рандомизировались на оперативное лечение, либо на три курса предоперационной химиотерапии ECF (эпирубицин 50 мг/м2, цисплатин 60 мг/м2, непрерывная инфузия 5-фторурацила 200 мг/м2 в день) с последующей операцией и тремя аналогичными курсами химиотерапии после операции. Проведение химиотерапии позволило достоверно улучшить 5-летнюю выживаемость по сравнению с одной операцией с 23% до 36%. Основной токсичностью была алопеция, тошнота и рвота. Эти результаты были подтверждены другим исследованием FFCD, опубликованным пока лишь в форме тезиса [Ib,A]. Данный подход в настоящее время является стандартом лечения в Великобритании и некоторых странах Европы. Капецитабин, являясь равноэффективной и более удобной альтернативой инфузиям 5-фторурацила, часто входит в программы предоперационной химиотерапии (режим ECX — эпирубицин, цисплатин, капецитабин) [IV,C].

В межгрупповом северо-американском рандомизированном исследовании было показано, что проведение 5 циклов послеоперационной адъювантной химиотерапии комбинацией фторурацил/лейковорин до, в процессе и после лучевой терапии (РОД 1,8 Гр 5 фракций в неделю в течение 5 недель до СОД 45Гр) приводит к улучшению 5-летней выживаемости на 15% [I,C]. В настоящее время данный подход является стандартным в США и Канаде. В Европе, в целом, это не вошло в рутинную практику по причине гастроинтестинальной токсичности химиолучевой терапии и отсутствия оптимального объема выполненного оперативного вмешательства. Так, в исследовании 54% больным была выполнена лимфодиссекция менее уровня D1, хотя исследователи и не нашли зависимости между выживаемостью и объемом лимфодиссекции [Ib,A].

Совместные анализы различных исследований показали, что проведение адъювантной химиотерапии сопровождается незначительным улучшением продолжительности жизни [Ia,A]. В исследовании из Японии, включавшем 1059 больных раком желудка со II/III стадией после D2 или D3 диссекции, пациенты рандомизировались в группу адъювантной химиотерапии (пероральный фторпиримидин S1 на протяжении 12 месяцев) или наблюдения. 27% больных не смогли завершить всю запланированную химиотерапию по причине токсичности. Комбинированный подход улучшил 3-летнюю общую выживаемость с 70,1% до 81,1%. Лекарственная терапия позволяла предотвращать, главным образом, прогрессирование в регионарных лимфоузлах и по брюшине [Ib,A].

Тем не менее, эти результаты необходимо подтвердить на «европейской» популяции больных, прежде чем рекомендовать адъювантную химиотерапию в рутинную практику.

Лечение нерадикально оперированных больных остается паллиативным.