Лечение метастатической болезни

Больные с IV стадией заболевания являются кандидатами для проведения паллиативной химиотерапии. Обычно используются режимы, включающие производные платины и фторпиримидины [Ia,A]. Роль комбинаций из трех препаратов остается неопределенной. Тем не менее, в одном метаанализе было показано достоверное увеличение продолжительности жизни от добавления антрациклинов к цисплатину и фторпиримидинам [Ia,A].

Режим ECF (эпирубицин 50 мг/м2, цисплатин 60 мг/м2 и непрерывная инфузия 5-фторурацила 200 мг/м2/день) на сегодняшний день является одной из наиболее активных и безопасных комбинаций Доцетаксел повышает активность цисплатина/фторурацила, но ценой значительного роста токсичности.

Иринотекан в комбинации с 5-фторурацилом/лейковорином обладает схожей активностью с 5-фторурацилом/цисплатином и может применяться у отдельных больных в качестве альтернативы [Ib,A].

В рандомизированное исследование UK NCRI было включено 1002 пациента с распространенным раком пищевода и желудка. В классическом режиме ECF цисплатин (С) заменялся на оксалиплатин (О), а 5-фторурацил (F) — на капецитабин (X). Целью данного исследования была демонстрация равной эффективности (non-inferiority) ECF, ECX, EOF and EOX. По сравнению со стандартным

ECF комбинация EOX позволила улучшить медиану продолжительности жизни (с 9,9 мес. до 11,2 мес., р=0,02). Кроме того, замена цисплатина на оксалиплатин привела к достоверному снижению частоты тромбоэмболий с 15,1% до 7,6% (р=0,0003). Основываясь на этих данных, режим ЕOX во многих центрах стал стандартным. Альтернативой ему может служить режим ECX. В других исследованиях также было показано, что замена цисплатина на оксалиплатин [Iа] и капецитабина на 5-фторурацил [Iа] не ухудшает результатов лечения, обладая при этом несколько меньшей токсичностью. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что режимы с капецитабином по сравнению с инфузионным 5-фторурацилом достоверно улучшают продолжительность жизни больных с распространенным раком желудка [Ia,A].

Добавление бевацизумаба, цетуксимаба, панитумумаба и трастузумаба к режимам химиотерапии исследуется в настоящее время в клинических исследованиях и остается экпериментальным.

Не существует стандартов второй линии химиотерапии. Необходимо включение пациентов в клинические исследования по данному вопросу. Известны эффекты от комбинаций с включением таксанов и иринотекана, однако эти результаты должны быть подтверждены в рандомизированных исследованиях.

У больных с прогрессированием заболевания, развившемся свыше 3 месяцев после завершения первой линии химиотерапии, возможно повторное назначение того же режима [IV,C].

Единственным радикальным методом лечения РЖ остается хирургический. Однако успех оперативного лечения, несмотря на его достаточно высокий технический уровень, определяет ранняя диагностика рака. Даже в специализированных хирургических и онкологических учреждениях своевременная диагностика рака составляет не более 20–25%, а ранний рак желудка выявляется только в 5–10% случаев.

В ходе оперативного лечения выполняют один из трех основных типов радикальных операций: дистальную субтотальную резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию желудка, гастрэктомию. В последние годы при ранних формах рака желудка применяют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, пораженной опухолевым процессом.

Послеоперационная летальность в среднем составляет 10–17%. Показания к паллиативным операциям возникают при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения РЖ малоэффективна. Наиболее часто применяют лучевую терапию при раке кардии и у неоперабельных больных. Химиотерапию как самостоятельный метод используют только при неоперабельных формах рака. Для химиотерапии применяют

5-фторурацил. Профилактическая химиотерапия проводится при радикальных операциях, что позволяет уменьшить частоту рецидивов опухоли и появления метастазов.

При тяжелом общем состоянии больного, истощении, обширных метастазах, карциноматозе брюшины, кровотечениях из распадающихся опухолей проводится симптоматическая медикаментозная терапия либо паллиативная операция. Специфическая химиотерапия на поздних стадиях заболевания противопоказана.

Прогноз и профилактика.

Нет данных, что регулярное наблюдение за больными по окончании терапии улучшает выживаемость. В большинстве случаев достаточно визитов по поводу возникновения симптомов [III, B –минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии – ESMO,2010]. При возникновении симптомов заболевания производится физикальное обследование, анализы крови. Лучевые методы диагностики выполняются у пациентов — кандидатов для паллиативной химио- или лучевой терапии [IV,C].

Первичная профилактика РЖ, как и других опухолей, не разработана. К профилактическим мерам общего характера относятся регулярное питание, исключение из рациона пережаренной пищи, продуктов, содержащих нитраты. Необходимым условием превентивной терапии опухолей любой локализации является отказ от курения и приема большого количеств алкоголя.

Для выявления групп риска по возникновению РЖ применяют анкетирование отдельных категорий населения с последующей автоматизированной обработкой данных.

Лиц, у которых определяют очаговую патологию в желудке, направляют на гастроскопию с биопсией. На современном этапе развития общества организация скринингового обследования всего населения невозможна, поэтому для диспансерного наблюдения выделяется только группа лиц, имеющих повышенный риск развития РЖ. Это пациенты с хроническим атрофическим гастритом, болезнью Менетрие, аденоматозными полипами 2-го типа, хроническими язвами желудка, пернициозной анемией, болезнями оперированного желудка, лица с врожденным и приобретенным иммунодефицитом (табл. 28).

                                                                       Таблица 28