Характеристики сбалансированного инфузионного раствора

Характеристики сбалансированного инфузионного раствора

Чтобы определить требования к «физиологическому», т. е. сбалансированному инфузионному электролитному раствору, необходимо рассмотреть факторы, определяющие «физиологичность» раствора.

Омолярность (ммоль/л) и осмоляльность (ммоль/кг) инфузионого раствора

Осмотическая активность инфузионной жидкости описывается в показателях ее осмолярности или осмоляльности. К сожалению, использование этих двух показателей в литературе часто запутанно или некорректно. Теоретическая осмолярность раствора получается сложением всех осмотически активных элементов, согласно аналитическому составу инфузионной жидкости на 1 л раствора. Эти данные могут использоваться для расчета фактической (реальной) осмоляльности раствора, основанной на осмотических коэффициентах и содержании воды (если отличается от 100%), но теперь по отношению к 1 кг воды-растворителя. Фактическую осмоляльность можно также определить по падению точки замерзания.

Физиологическая, фактическая осмоляльность всех жидкостей человеческого организма, включая плазму, составляет 286 ± 5 ммоль/кг H₂O. По чистой случайности фактическая, физиологически активная осмоляльность плазмы практически идентична теоретической осмолярности (291 ммоль/л), которую можно рассчитать из ее аналитического состава. «Физиологический» раствор (0, 9% раствор NaCl) имеет теоретическую осмолярность 308 ммоль/л (154 ммоль/л Na+ и 154 ммоль/л Cl–) и осмотический коэффициент 0, 926 (только 93% NaCl осмотически активно); следовательно, его физиологическая осмоляльность составляет 286 ммоль/кг H₂O.

Изотоничность инфузионного раствора. Физиологическая, т. е. сбалансированная инфузионная жидкость является изотонической, если она имеет ту же фактическую осмоляльность, что и плазма (286 ммоль/кг H₂O), или теоретическую осмолярность, как у «физиологического» (изотонического) 0, 9% раствора NaCl, равную 308 ммоль/л. Во внимание принимается осмоляльность, эффективная in vivo, а не измеренная in vitro.

Это следует иметь в виду, поскольку добавки к инфузионным жидкостям метаболизируются и имеют свой осмотический эффект, изменяющийся в процессе. Например, 5% декстроза в воде — явно изотоническая in vitro, но ее эффект in vivo аналогичен эффекту чистой воды, потому что глюкоза быстро входит во внутриклеточное пространство и там метаболизируется.

Изоионность электролитного раствора При внутривенном восполнении жидкости такие составляющие плазмы, как электролиты, в физиологическом отношении играют весьма важную роль. Сбалансированный раствор должен быть максимально приближен к плазме крови по ионному составу.

Катионы: Натрий оказывает наиболее значительное влияние на внеклеточный объем жидкости и, таким образом, автоматически и на циркулирующий объем крови или интраваскулярный объем жидкости. Если концентрация натрия в сбалансированном инфузионном растворе находится в пределах от 138 до 146 ммоль/л, то он может адекватно поддерживать нормальную концентрацию натрия в плазме 142 ммоль/л.

Калий является преобладающим катионом во внутриклеточном пространстве и играет центральную электрофизиологическую роль, особенно при сердечных аритмиях, а также очень важен для почечной функции. Нормальная концентрация калия в плазме составляет 4, 5 ммоль/л; следовательно, концентрация калия в сбалансированном растворе должна быть в пределах от 4 до 5 ммоль/л.

Кальций отвечает за нейронную возбудимость и электромеханическое взаимодействие мышечных клеток, а также участвует в свертывании крови. Магний влияет на нейромышечную стимуляцию. Таким образом, для кальция и магния следует поддерживать нормальные плазменные концентрации 2, 5 ммоль/л и 1, 25 ммоль/л соответственно.

Анионы Хлорид. Аналогично катиону натрия, хлорид является самым важным анионом во внеклеточном пространстве. Хлорид несет ответственность за одну треть всех внеклеточных осмотически активных частиц и, после натрия, является вторым наиболее важным детерминантом внеклеточного объема жидкости. Он также отвечает за направление мембранного потенциала. Нормальная концентрация хлорида в плазме составляет 103 ммоль/л. Следовательно, в идеале балансированный раствор должен иметь концентрацию хлорида в пределах от 100 до 106 ммоль/л, но на практике этого достигнуть трудно. Сравните эти показатели с концентрациями натрия и хлорида в 0, 9% «физиологическом» растворе: 154 ммоль/л Na+ и 154 ммоль/л Cl–.

Любая инфузионная жидкость, не содержащая физиологического буферного основания HCO3–, будет неизменно создавать дилюционный ацидоз при введении пациенту. Степень дилюционного ацидоза, очевидно, зависит от введенного объема и скорости вливания. Поэтому врачу крайне необходима информация о потенциальном воздействии инфузионной жидкости на кислотно-основной баланс пациента. Показатель титрованной кислотности, наиболее часто присутствующий на этикетке раствора, в этом отношении практически бесполезен.

Необходимым врачу показателем в этой ситуации является потенциальный избыток оснований (ВЕроt, ммоль/л) инфузионного раствора, показывающий количество HCO₃–, которое потенциально может поглощаться или высвобождаться в организме после вливания и метаболизма носителей резервной щелочности (метаболизируемых анионов). Эта величина получается путем добавления ВЕ крови (24 ммоль/л) со знаком минус к сумме метаболизируемых анионов в растворе, принимая в расчет их валентность.

Таким образом, потенциальный избыток оснований сбалансированного раствора должен стремиться к 0 ммоль/л. (Стеророфундин изотонический).

Сбалансированный раствор имеет физиологическую электролитную модель плазмы в отношении натрия, калия, кальция, магния и хлорида и их относительных

вкладов в осмоляльность, а также физиологический кислотно-основной баланс, достигаемый метаболизируемыми ионами для замещения бикарбоната, что дает

следующие преимущества. Кроме возможной объемной перегрузки, вливание такого сбалансированного раствора не создает каких-либо ятрогенных электролитных нарушений равновесия. В частности, отсутствует риск гиперхлоремии внеклеточного пространства и сопутствующий ей риск почечногоангиоспазма и уменьшения диуреза, возможно, приводящего к значительной, продолжительной избыточной гидратации и прибавке веса.