 |
Широко распространенные заболевания эндокринной системы 2 глава
|
|
|
|
Аланинаминотрансфераза
Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) часто повышается при гиперадренокортицизме, но повышение обычно небольшое и считается результатом повреждения печени, вызванного набуханием гепатоцитов вследствие аккумуляции гликогена.
Глюкоза
Уровень глюкозы в крови обычно на верхней границе нормы. Приблизительно в 10 % случаях развивается явный сахарный диабет, который вызывается антагонизмом действию инсулина за счет увеличения глюконеогенеза в печени под влиянием избыточного количества глюкокортикоидов. Первоначально уровень инсулина в сыворотке повышается, чтобы поддержать нормогликемию, но островковые клетки поджелудочной железы могут истощаться, а β-клетки разрушаться, обуславливая развитие явного сахарного диабета.
Мочевина и креатинин
Уровень циркулирующей мочевины обычно от нормального до уменьшенного, вследствие постоянной потери с мочой, ассоциированной с диурезом, вызванным глюкокортикоидами. Содержание креатинина в сыворотке также имеет тенденцию оставаться в низких – нормальных пределах.
Холестерин и триглицериды
Содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке обычно повышается, вследствие стимуляции глюкокортикоидами липолиза. Содержание холестерина обычно >8 ммоль/л, но это не является специфической находкой, так как его содержание также повышается при гипотиреозе, сахарном диабете, холестатическом заболевании печени и нефропатии с потерей белка, все эти заболевания могут входить в дифференциальную диагностику. Липемия встречается реже, но особенна важна, так как она может мешать точному определению некоторых лабораторных показателей.
|
|
|
Электролиты
Содержание натрия, калия, кальция и фосфатов в сыворотке крови обычно находится в пределах нормы.
Желчные кислоты
Содержание желчных кислот в сыворотке в некоторых случаях может быть слегка – умеренно повышено, хотя при исследовании функции печени осадочный тест бромсульфаленом (БС) в целом замещен измерением уровня желчных солей, задержание БС также слегка или умеренно повышено. Таким образом, когда получаются патологические результаты, эти исследования не могут быть использованы, чтобы дифференцировать первичные заболевания печени.
Гормоны щитовидной железы
У собак с гиперадренокортицизмом содержание базального общего тироксина (Т4) и/или трийодтиронина (Т3) снижается приблизительно на 70 % (Peterson et al., 1984). Также по многих случаях снижается уровень свободного Т4 в сыворотке (Ferguson и Peterson, 1992). Влияние кортизола на функцию щитовидной железы сложное, но может включать подавление гипофиза, нарушение связывание гормонов с белками плазмы и ускорение метаболизма гормонов щитовидной железы. Недавняя разработка анализа на эндогенный тиреотропный гормон собак (тиреостимулирующий гормон, ТТГ) позволит проводить дальнейшее исследование предполагаемых механизмов. Ответ Т4 на стимуляцию экзогенным ТТГ обычно сравним с нормальным ответом, но концентрации как пре- так и после ТТГ субнормальные (Peterson et al., 1984).
Анализ мочи
Удельный вес мочи
Удельный вес мочи собак с гиперадренокортицизмом обычно <1, 015 и часто наблюдается гипостенурия (< 1,008), при условии, что доступ к воде не огранивали. Собаки с гиперадренокортицизмом могут концентрировать мочу, если ограничивать воду, но их концентрационные способности обычно уменьшены.
Глюкоза в моче
Глюкозурия присутствует в 10 % случаев с явным сахарным диабетом.
Инфекция мочевыводящих путей
Моча, собранная путем цистоцентеза должна быть исследована на наличие инфекции, так как инфекции мочевыводящих путей возникают в 50 % случаев гиперадренокортицизма. Они возникают вследствие того, что моча задерживается в перерастянутом мочевом пузыре, так как вследствие мышечной слабости никогда не происходит полного опорожнения. Часто имеется наличие воспалительных клеток в осадке мочи вследствие иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов.
|
|
|
Диагностическая визуализация
Развитие диагностической визуализации за последние десятилетие позволило клиницистам определять причину спонтанного гиперадренокортицизма и распространенность нижележащей патологии, в результате чего стало возможным подбирать более специализированное лечение для индивидуального больного.
Рентгенография
Рентгенографическое исследование грудной и брюшной полости желательно проводить во всех случаях подозреваемого или доказанного гиперадренокортицизма. Хотя положительная диагностическая информация получается только в небольшом количестве случаев, при которых может быть выявлено увеличение или минерализация надпочечников, все же количество и частота рентгенологических изменений, согласующихся с гиперадренокортицизмом, обеспечивает полезной помощью в диагностике. Кроме того, на обзорных рентгенограммах можно выявить значимые интеркуррентные заболевания, которые могут влиять на прогноз. Рентгеновские признаки гиперадренокортицизма тщательно изучены (Huntley et al., 1982) и наиболее часто встречаемые изменения перечислены в таблице 10.4.
Таблица 10.4 Рентгенологические признаки, характерные для гиперадренокортицизма.
| Рентгенография брюшной полости Увеличение печени Хороший рентгеновский контраст “Пузатый ” вид Кальциноз кожи/минерализация мягких тканей Расширенный мочевой пузырь Конкременты в мочевом пузыре Увеличение надпочечников/их минерализация Остеопороз |
| Рентгенография грудной полости Минерализация стенки трахеи и бронхов Метастазы в легких, происходящие из карциномы надпочечников Остеопороз Застойная сердечная недостаточность (редко) Легочная тромбоэмболия (редко) |
Увеличение печени
Гепатомегалия наиболее постоянная находка при рентгенографии при гиперадренокортицизме. Имеется хороший рентгенологический контраст, позволяющий легко идентифицировать структуры брюшной полости, вследствие большого отложения внутрибрюшного жира. Гепатомегалия может быть от слабой до сильно выраженной, а форма краев нижних долей варьирует от отчетливо закругленных до заостренных клинообразных. “Пузатый” вид обычно хорошо заметен при боковой проекции в лежащем положении (рис. 10.14).
|
|
|
Рис. 10.14 Рентгенограмма брюшной полости кэрн терьера с гипофизарным гиперадренокортицизмом. Рентгенографические признаки включают гепатомегалию, “пузатый” вид, кальциноз кожи, дистрофическую кальцификацию мягких тканей вдоль позвоночника, увеличенный мочевой пузырь и остеопороз.
Увеличение/ минерализация надпочечников
Нормальные надпочечники не видны при рентгенографии брюшной полости. Хотя адреномегалия является крайне редкой находкой при рентгенографии брюшной полости, все же большое увеличение предполагает, но не диагностирует, наличие карциномы надпочечников. Односторонняя минерализация в области надпочечника также предполагает возможность опухоли надпочечников, хотя наличие минерализации не может быть использовано, чтобы различать доброкачественную опухоль от злокачественной, так как и аденома и аденокрацинома надпочечников могут подвергаться кальцификации.
Кальциноз кожи и минерализация мягких тканей
Кальциноз кожи преимущественно имеет форму узловой минерализации, тогда как кальцификация в проекции фасций, например, чуть выше грудопоясничного отдела позвоночника, принимает более вытянутую форму (см. рис. 10.14) минерализация также может наблюдаться в почечной лоханке, печени, слизистой оболочке желудка и брюшной аорте.
Мочевой пузырь
На рентгенограмме может быть виден сильно растянутый мочевой пузырь, даже когда животному позволили опорожниться до рентгенологического исследования. Также могут присутствовать конкременты в мочевом пузыре, и обычно они ассоциируется с инфекций мочевыводящего тракта.
|
|
|
Остеопороз
Объективная оценка деминерализации скелета, как известно, затруднительна. Однако иногда впечатление о наличие остеопороза создается из-за заметного уменьшения рентгенографической плотности тел поясничных позвонков, относительно концевых пластин позвонков (рис. 10.14).
Минерализация стенки трахеи и бронхов
Она часто наблюдается при рентгенографическом исследовании в случаях гиперадренокортицизма. Однако кальцификация этих структур может наблюдаться у нормально стареющих животных и не считается сильно значимой (Owens и Drucker, 1977; Huntley et al., 1982).
Рентгенограмма грудной полости всегда должна исследоваться на наличие признаков метастазов в легких, происходящих из карциномы надпочечников, застойной сердечной недостаточности, остеопороза грудного отдела позвоночника и легочной тромбоэмболии. Последнее является редким осложнением гиперадренокортицизма и может подозреваться, когда рентгеновские признаки включают плевральный выпот, увеличенный диаметр и выбухание легочных артерий, уменьшенную васкуляризацию пораженных долей и повышенное кровообращение в не закупоренных легочных сосудах (Fluckiger и Gomez, 1984; LaRue и Murtaugh, 1990). Однако в некоторых случаях при легочной тромбоэмболии на рентгенограмме можно не выявить никаких патологий.
Череп
Обзорная рентгенография черепа обычно не требуется. Однако может быть использована венография кавернозных синусов, чтобы определить большие опухоли гипофиза (Lee и Griffiths, 1972).
Ультрасонография брюшной полости
С усовершенствованием ультразвукового оборудования сегодня стало возможно опытному ультрасонографисту выводить на изображение нормальные надпочечники у большинства собак. Исследование больших, с избыточным весом собак с глубокой грудью все еще остается затруднительным. Лучшее изображение надпочечников получается путем сканирования с правого и левого бокового межреберного и брюшного доступа. Правый надпочечник труднее вывести на изображение, чем левый. Он расположен кранеомедиальней правой почки, находясь между передним полюсом почки и каудальной полой веной. Расположение левого надпочечника варьирует. Он может обнаруживаться в любом месте, начиная краниомедиальней от левой почки до срединной позиции рядом с аортой, расположенной рядом с первым или вторым поясничным позвонком. Левый надпочечник лежит вентролатеральней аорты между местом отхождения краниальной брыжеечной артерии и левой почечной артерией.
Нормальный надпочечник представляет собой что-то сплющенное, билобарное и гипоэхогенное по сравнению с окружающими тканями. Краниальная доля больше, в виде шпателя, а каудальная доля заостряется дистально. Середина надпочечников сужена и часто имеет борозду, в которой лежит нижняя диафрагмальная вена. Мозговое вещество нормального надпочечника слегка гиперэхогенно по сравнению с корковым веществом. Максимальные размеры (длина х толщину) нормальных надпочечников обычно составляют 12 -33 мм х 3-7 мм. Имеется слабая корреляция между этими размерами и весом тела (Douglass et al., 1997).
|
|
|
Трудностью для ультрасонографиста является последовательно различать нормальные, гиперпластические и неопластические надпочечники. Хотя надпочечники собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом характеризовались, как симметрично увеличенные и нормальной конфигурации, диагноз гиперплазия надпочечников является в какой-то мере результатом субъективной оценки. Измерение толщины (вентродорсального размера) надпочечников считается более чувствительным, чем измерение либо длины, либо ширины железы. Гиперпластический надпочечник больше и его намного проще вывести на изображение, чем нормальный, но он имеет нормальную гомогенную эхогенность (рис. 10.15 а). Считается, что толщина левого надпочечника > 7.5 мм обеспечивает лучшую чувствительность и специфичность как диагностического теста на гипофизарный гиперадренокортицизм. (Bartez et al., 1995).
Ультрасонография брюшной полости также может помочь выявить большие опухоли надпочечников (Kantrowitz et al., 1986). Новообразования надпочечников диагностируются по их локализации и клиническим признакам, проявляемым у животного (рис. 10.15 б). Опухоли надпочечников часто прорастают близлежащие сосуды и окружающие ткани, поэтому должно проводиться тщательное ультразвуковое исследование расположенных рядом сосудов и тканей (рис. 10. 15 в). Минерализация часто ассоциируется с доброкачественными и злокачественными опухолями надпочечников у собак, акустическая тень может помочь в локализации опухоли надпочечников. Если определены разрастания в надпочечниках, должно быть проведено ультразвуковое обследование печени на наличие метастазов.
Рис. 10.15 Ультрасонография надпочечников собак. а) На ультрасонограмме левого надпочечника кавалер кинг чарлз спаниеля с гипофизарным гиперадренокортицизмом просматривается утолщенное гипоэхогенное корковое вещество, окружающее нормальное эхогенное мозговое вещество. Нижняя диафрагмальная вена видна вентральней железы (стрелка). б) Ультрасонограмма правого надпочечника самки немецкой овчарки с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения. Опухоль надпочечника представляет собой большое смешенной эхогенности разрастание в центре изображения, которое полностью заместило нормальную архитектуру надпочечников. в) Ультрасонограмма краниального отдела брюшной полости лабрадора ретривера с карциномой коры надпочечников, которая прорасла каудальную полую вену (КПВ –CVC).
Left adrenal – левый надпочечник
Intraluminal mass – внутрипросветная масса
Другие методы диагностической визуализации
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) показали свою эффективность в диагностике опухолей надпочечников, гиперплазии надпочечников и больших опухолей гипофиза, но оба метода дорогие и не являются широко доступными (Voorhout et al., 1988; Bertoy et al., 1995; Duesberg et al., 1995). В исследовании, сравнивающем обзорную рентгенографию брюшной полости с КТ для определения опухолей коры надпочечников, с помощью КТ точно определяли все опухоли, тогда как рентгенографией брюшной полости было точно диагностировано 55 % случаев (Voorhout et al., 1990). Это было обусловлено тем фактом, что опухоли < 20 мм в диаметре не могли быть увидены при рентгенографии брюшной полости. С помощью КТ также можно определять поражение каудальной полой вены опухолью, и адгезию между надпочечником и каудальной полой веной.
Хотя никаких сравнительных исследований не было проведено у собак, было обнаружено, что МРТ эффективней, чем КТ при определении АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза у человека. МРТ очень чувствительный метод и позволяет при максимальном разрешении определять опухоли гипофиза размером 3 мм (Bertoy et al., 1995). Было показано, что присутствие больших опухолей гипофиза (больше 12 мм в диаметре) не вызывало появления неврологических признаков, тогда как в другом исследовании разрастания гипофиза размером от 8 до 24 мм, были ассоциированы с неврологическими признаками (Duesberg et al., 1995). В этих случаях с неврологическими признаками, МРТ и КТ исследование мозга необходимо, чтобы точно планировать лечение, если предполагается проводить облучение гипофиза.
Также отмечено исследование надпочечников в гамма камере (Mulnix et al., 1976).
Подтверждающие диагностические исследования
Предварительный диагноз на гиперадренокортицизм может быть поставлен на основании клинических признаков, физикального осмотра, результатов стандартных лабораторных исследований и находок при диагностической визуализации, но диагноз должен быть подтвержден анализами на гормоны. Единственное определение базального кортизола или кортизола в покое в плазме или в сыворотке имеет очень ограниченную диагностическую ценность, из-за совпадения уровня кортизола у здоровых и пораженных животных. Показатели кортизола в плазме или сыворотке полезны только после динамической пробы с АКТГ или дексаметазоном. Наиболее часто используемыми скрининговыми тестами являются стимулирующая проба с АКТГ или супрессивная проба низкими дозами дексаметазона, однако, было доказано, что соотношение кортикоид:креатинин в моче также является полезным скрининговым тестом. Ни одно из этих исследований не совершенно, и все они могут давать ложно отрицательные и ложно положительные результаты. Если у собаки с клиническими признаками, характерными для гиперадренокортицизма, получаются отрицательные результаты при одном скриниговом тесте, должен быть использован другой. Ложно положительные результаты могут быть получены у собак, страдающих другим не связанным с надпочечниками заболеванием (Kaplan et al., 1995). Таким образом, точный диагноз на гиперадренокортицизм никогда не должен ставиться только на основании результатов одного или нескольких этих скрининговых тестов, особенно у собак без классических признаков гиперадренокортицизма или собак с известным не связанным с надпочечниками заболеванием.
Протоколы для этих проб представлены в таблице 10.5. Относительное преимущество и интерпретация каждой пробы обсуждается ниже. Автор предпочитает использовать стимулирующую пробу с АКТГ в качестве первого скринигового теста и супрессивную пробу низкими дозами дексаметазона, если проба стимуляции с АКТГ дает нормальные результаты у собак с клиническими признаками, подозревающими наличие гиперадренокортицизма.
Таблица 10.5 Протоколы скрининговых тестов на гиперадренокортицизм.
| Стимулирующая проба с АКТГ 1. Собрать 3 мл образца плазмы или сыворотки для определения базальной концентрации кортизола.* 2. Инъецировать 0, 25 мг синтетического АКТГ внутривенно или внутримышечно собакам > 5 кг. Для собак < 5 кг использовать только 0, 125 мг. 3. Собрать второй образец крови для определения концентрации кортизола через 30-60 минут после внутривенного введения АКТГ. Некоторые авторы рекомендуют, чтобы кровь собиралась через 60-90 минут после внутримышечного введения. Недавнее введение глюкокортикоидов, например, гидрокортизона, преднизолона или преднизона, может приводить к повышению уровня кортизола, вследствие перекрестной реакции с эндогенным кортизолом во многих анализах. По этой причине глюкокортикоиды должны быть отменены как минимум за 24 часа до проведения пробы. Дексаметазон такой перекрестной реакции не дает, но он будет подавлять уровни кортизола у пациентов с ненарушенной осью гипоталамус-гипофиз-надпочечники. |
| Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона 1. Собрать 3 мл плазмы или выворотки для определения концентрации кортизола. 2. Инъецировать 0,01 мг/кг (некоторые авторы предпочитают 0,015 мг/кг) дексаметазона внутривенно. 3. Собрать вторую пробу для определения концентрации кортизола через 3-4 часа и третью пробу через 8 часов после введения дексаметазона. |
| Соотношение кортикоид:креатинин в моче Мочу (5 мл) собирают утром для определения содержания кортизола и креатинина. Для этого теста предпочтительно, чтобы собака была дома, так чтобы вызывать у нее минимум стресса. Соотношение кортикоид:креатинин в моче определяется путем деления концентрации кортизола в моче (в мкмоль/л) на концентрацию креатинина в моче (в мкмолль/л). |
Стимулирующая проба с АКТГ
Преимущества
Стимулирующая проба с АКТГ является лучшим скрининговым тестом для различения спонтанного и ятрогенного гиперадренокортицизма. При спонтанном гиперадренокортицизме с помощью стимулирующей пробы с АКТГ достоверно определяют более 50 % собак с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения и около 85 % собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом.
Это простая и быстрая проба для выполнения и фиксирует повышенную продукцию глюкокортикоидов корой надпочечников в случаях гиперадренокортицизма. Полученные данные также полезны в обеспечении исходной информации для оценки лечения митотаном, хотя используются различные критерии для интерпретирования уровня кортизола, получающегося во время лечения.
Недостатки
Стимулирующая проба с АКТГ тест не позволяет достоверно дифференцировать гиперадренокортицизм надпочечникового происхождения от гипофизарного гиперадренокортицизма. Диагноз гиперадренокортицизм не должен исключаться на основании нормального ответа на стимуляцию АКТГ, если клинические признаки сочетаются с заболеванием. Иногда у животных с хроническим стрессом может развиться некоторая степень гиперплазии надпочечников, которая дает аномальный ответ на АКТГ. Это может наблюдаться, например, при сахарном диабете или пиометре, в этих случаях после излечения нижележащего заболевания будет получаться нормальный ответ кортизола на стимуляцию АКТГ.
Интерпретация
Необходимо использовать абсолютные показатели для определения содержания кортизола до и после АКТГ стимуляции, а не соотношение или процент повышения содержания кортизола после АКТГ стимуляции относительно базальной концентрации. У нормальных собак концентрация кортизола до АКТГ стимуляции обычно составляет 20-250 нмоль/л, а после АКТГ стимуляции - 200-450 нмоль/л. Не зависимо от концентрации кортизола до АКТГ стимуляции диагноз гиперадренокортицизм может быть подтвержден при наличии его концентрации после АКТГ стимуляции > 600 нмоль/л у собак с характерными клиническими признаками (рис. 10.16)
Рис. 10.16 Стимулирующая проба с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Интерпретация содержания кортизола в плазме, определенной до и после введения синтетического АКТГ.
По вертикали – содержание кортизола в плазме (нмоль/л)
По горизонтали – Pre - до Post - после
Hyperadrenocorticism - гиперадренокортицизм
Normal- нормальный
Iatrogenic hyperadrenocorticism –ятрогенный гиперадренокортицизм
Hypoadrenocorticism (Addison, s disease) – гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона)
Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона
Преимущества
Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона более надежна, чем стимулирующая проба с АКТГ для подтверждения гиперадренокортицизма, так как позволяет диагностировать у собак все случаи гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения и в 90-95 % случаях гипофизарный гиперадренокортицизм.
Недостатки
Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона не подходит для определения ятрогенного гиперадренокортицизма. На пробу влияет больше переменных показателей, чем на стимулирующую пробу с АКТГ, она занимает 8 часов, и не обеспечивает до лечебной информации, которую можно использовать для оценки эффективности лечения митотаном. Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона не позволяет провести точную дифференциальную диагностику между гипофизарным гиперадренокортицизмом и гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения.
Интерпретация
Интерпретация результатов супрессивной пробы низкими дозами дексаметазона должна базироваться на нормальном лабораторном соотношении дозы и вводимого препарата дексаметазона. Если доза дексаметазона адекватно не подавляет концентрацию циркулирующего кортизола у собаки с характерными клиническими признаками, подтверждается диагноз гиперадренокортицизма. Хотя наиболее важными для интерпретации пробы являются базальные пробы крови и полученные через 8 часов после введения дексаметазона (рис. 10.17), все же одна или более проб крови, взятые в промежуточное время, например, через 2, 4 или 6 часов во время проведения исследования, также оказываются полезными. Если концентрация кортизола в плазме, определенная через 2-6 часов после введения дексаметазона, подавляется до нормальных или почти нормальных величин (< до 40 нмоль/л), хотя в пробе, взятой через 8 часов, отсутствует супрессия кортизола, тогда ставиться диагноз гипофизарного гиперадренокортицизма (Peterson, 1984).
Рис. 10.17 Супрессивная проба низкими дозами дексаметазона.
Интерпретация концентрации кортизола в плазме, определенной во время скрининга низкими дозами десаметазона.?ГНП показывает тип ответа, наблюдаемого в случае гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения.?ГГ показывает возможный ответ в случаях гипофизарного происхождения.
По вертикали – уровень кортизола в плазме (нмоль/л)
По горизонтали – Часы после введения дексаметазона
Hyperadrenocorticism - гиперадренокортицизм
Normal - нормальная
Соотношение кортикоид:креатинин в моче
Было показано, что оценка соотношения кортикоид:креатинин в моче, а не более трудоемкое исследование суточной экскреции кортикоида с мочой, является более простым и ценным скрининговым тестом (Rijnberk et al., 1988).
Кортизол и его метаболиты экскретируются с мочой. Концентрация кортизола, измеренная в утренней пробе мочи, будет отражать высвобождение кортизола за несколько часовой период, таким образом, учитывая колебания концентрации кортизола в плазме. Концентрация кортизола в моче увеличивается при повышении его концентрации в крови. Определение связи концентрации кортизола в моче и концентрации креатинина в моче обеспечивает коррекцию любых различий в концентрации в моче.
Для исследования содержания кортизола и креатинина мочу собирают утром. При проведении этого теста собака предпочтительно должна находиться дома, так чтобы она подвергалась как можно меньшему стрессу, в противном случае будет обнаружена аномальная концентрация кортизола в моче. Соотношение кортикоид:кортизол определяется путем деления концентрации кортизола в моче (мкмоль/л) на концентрацию креатинина в моче (мкмоль/л).
Интерпретация
Референтные пределы для здоровых собак составляют < 10 х 10-6 (Stolp et al., 1983). Соотношение кортизол:креатинин повышается выше нормы (>10 х 10-6) у собак с гиперадренокортицизмом. Однако соотношение также повышается у многих собак с не связанными с надпочечниками заболеваниями (Smiley и Peterson, 1993). Поэтому, хотя этот простой тест высоко чувствительный для определения гиперадренокортицизма у собак, он не является специфичным. Показатели, лежащие в референтных пределах, делают диагноз гиперадренокортицизма маловероятным, но высокие показатели могут быть ассоциированы с другими не связанными с надпочечниками заболеваниями. Соотношение кортизол:креатинин в моче достоверно не дифференцирует гипофизарный гиперадренокортицизм от гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения, хотя показатели выше 100 х 10-6 наиболее часто ассоциированы с гипофизарным гиперадренокортицизмом (Galac et al., 1997). Тест имеет малую ценность в оценке ответа на лечение митотаном у собак с гиперадренокортицизмом (Angles et al., 1997; Guptill et al., 1997).
Дифференциальные диагностические исследования
Возможность проводить дифференциальную диагностику между гипофизарным гиперадренокортицизмом и гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения может иметь важное значение при выборе наиболее эффективного метода лечения заболевания. Поэтому требуется точное исследование, чтобы дифференцировать гипофизарные случаи гиперадренокортицизма от надпочечниковых. Для дифференцирования случаев гиперадренокортицизма наиболее часто применяли супрессивную пробу высокими дозами дексаметазона, но ее точность недавно была поставлена под сомнение. Сегодня доступны готовые анализы АКТГ собак, и было показано, что определение концентрации АКТГ в плазме обеспечивает достоверную дифференциальную диагностику между случаями гипофизарного и надпочечникового гиперадренокортицизма. Также была доказана чувствительность методов диагностической визуализации, особенно ультрасонографии брюшной полости, при различении собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом с собаками с опухолями коры надпочечников. Однако распознавание метастатических поражений рентгенографией и/или ультрасонографией является единственным методом, с помощью которого можно различать собак с аденомами от собак с карциномами (Reush и Feldman, 1991).
Протоколы для исследования эндокринной системы, которые можно использовать для дифференцирования гипофизарного гиперадренокортицизма от гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения, представлены в таблице 10.6
Таблица 10.6 Протоколы для исследования эндокринной системы, чтобы дифференцировать причину гиперадренокортицизма.
| Супрессивная проба высокими дозами дексаметазона 1. Собрать 3 мл пробы сыворотки или плазмы для определения содержания кортизола. 2. Инъецировать 0,1 мг/кг (хотя некоторые авторы рекомендуют 1,0 мг/кг) дексаметазона внутривенно. 3. Собрать две пробы после введения дексаметазона, первую через 4-3 часа, а вторую через 8 часов. |
| Концентрация эндогенного адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме 1. Кровь (5 мл) собрать в охлажденную пластиковую пробирку с ЭДТА и немедленно центрифугировать при 4 0С. 2. Затем должна быть собрана плазма. Хранят ее замороженной (при температуре ниже – 200C) в пластиковой пробирке. 3. Пробы должны транспортироваться в лабораторию замороженными и храниться замороженными до начала проведения анализа. · Строгое и тщательное соблюдение правил работы с пробами очень важно, так как активность гормона в плазме будет быстро уменьшаться, приводя к получению ложно низких показателей и неправильной интерпретации. · Анализ на эндогенный АКТГ должен быть утвержденным для использования у собак, в противном случае в результате исследования могут быть получены ложные результаты, которые могут вводить в заблуждение. |
|
|
|
