 |
Широко распространенные заболевания эндокринной системы 3 глава
|
|
|
|
Супрессивная проба высокими дозами дексаметазона
Эта проба показана в тех случаях, когда диагноз гиперадренокортицизм установлен скрининговыми тестами, но дифференциация гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения и гипофизарного гиперадренокортицизма не была определена. Высокие дозы дексаметазона блокируют секрецию АКТГ гипофизом, посредством отрицательной обратной связи при гипофизарном гиперадренокортицизме, таким образом, угнетая концентрации кортизола. Адренокортикальные опухоли автономные и поэтому супрессии кортизола не происходит. Однако было показано, что приблизительно 20-30 % случаев гипофизарного происхождения не показывают супрессии при этой пробе. Супрессивная проба высокими дозами дексаметазона не дифференцирует аденомы коры надпочечников от карцином.
Концентрация эндогенного АКТГ в плазме
Строгое и тщательное соблюдение правил работы с пробами очень важно, так как активность АКТГ в плазме будет быстро уменьшается, приводя к получению ложно низких показателей и неправильной интерпретации. Используемый анализ на эндогенный АКТГ должен быть утвержденным для использования у собак.
Измерение базальной концентрации эндогенного АКТГ не имеет ценности в диагностике гиперадренокортицизма из-за эпизодической секреции АКТГ у нормальных собак и совпадения показателей с собаками, у которых наблюдается гиперадренокортицизм.
Интерпретация
Концентрация эндогенного АКТГ у нормальных собак колеблется от 20 до 80 пг/мл. У собак с опухолями надпочечников имеется очень низкая концентрация эндогенного АКТГ (< 10 пг/кг), тогда как при гипофизарном гиперадренокортицизме она лежит на верхней границе нормы или высокая (>45 пг/кг).
|
|
|
Диагностическая визуализация
Рентгенография и ультрасонография брюшной полости и КТ/МРТ брюшной полости и черепа могут быть использованы, чтобы дифференцировать гипофизарный гиперадренокортицизм от гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения. Диагностическая визуализация также может быть использована, чтобы различать доброкачественные и злокачественные опухоли коры надпочечников.
Лечение гипофизарного гиперадренокортицизма
Лечение митотаном
Митотан (op,- DDD) является лечением выбора гипофизарного гиперадренокортицизма. Во время оценки митотана, как инсектицида, было обнаружено, что он обладает адренокортиколитическим эффектом. Он селективно разрушает пучковую и сетчатую зону, в то же время сохраняя клубочковую зону.
Обследование до лечения
Лечение митотаном должно рассматриваться, только после того как диагноз на гиперадренокортицизм подтвержден. Из-за сильных эффектов его никогда нельзя использовать эмпирически. До того как лечение начнется должно быть измерено ежедневное потребление воды собакой за последние двое суток. Если потребление воды и аппетит не увеличены, тогда требуется провести основной подсчет лимфоцитов и определить концентрацию кортизола, как до, так и после стимуляции АКТГ, с тем чтобы можно было оценивать эффективность лечения.
Первоначальное лечение
Автор предпочитает, чтобы пациенты госпитализировались для начального курса лечения, хотя многие клиницисты имеют собак, которые лечатся дома, и владельцы сами осуществляют необходимый мониторинг.
Митотан назначают внутрь в дозе 50 мг/кг/день. Его следует давать вместе с кормом, так как это жирорастворимый препарат, и он плохо всасывается, когда вводится животным внутрь натощак (Watson et al., 1987). Ежедневное лечение митотаном должно продолжиться до тех пор, пока не будут отмечены следующее изменения:
|
|
|
· Потребление воды у собак с полидипсией снизилось ниже 60 мл/кг/день.
· Собаке требуется больше времени, чтобы поглотить свой корм, чем до лечения, или она полностью отказывается от корма.
· У собаки появляется рвота или диарея.
· Собака становиться вялой и угнетенной.
После чего начальный курс лечения митотаном прекращают и переводят собаку на поддерживающую терапию. Важность тщательного мониторинга пациента в этот период невозможно переоценить.
Лечение митотаном относительно безопасно, а побочные эффекты, которые возникают наиболее часто, например, анорексия, рвота или диарея, редко серьезны, при условии, что их рано заметили, так что лечение митотаном может быть приостановлено. Некоторые проблемы, с которыми можно столкнуться во время лечения, суммированы в таблице 10.7 наряду с их возможным решением.
Некоторые авторы рекомендуют вводить глюкокортикоиды во время начального лечения, чтобы предотвращать признаки гипокортизолемии. Однако доказательства отсутствуют, что это уменьшает частоту развития побочных эффектов, и это затрудняет интерпретацию последующей стимулирующей пробы с АКТГ, вследствие перекрестной реакции преднизолона со многими анализами на кортизол (Dunn et al., 1995). Поэтому сопутствующее лечение глюкокортикоидами не рекомендуется проводить рутинно; хотя, если собаку лечат дома, владельцу должен быть выписан небольшой запас таблеток преднизолона, чтобы использовать их в неотложных случаях.
Редко во время начального курса лечения митотаном у собак будут развиваться неврологические признаки. Считается, что эти признаки ассоциированы с быстрым увеличением размеров макроаденомы гипофиза, когда концентрация циркулирующего кортизола падает, с последующим исчезновением блокирования отрицательной обратной связи. К клиническим признакам относят атаксию, нарушение координации, наклон головы, кружение, слепоту и припадки. Большинство этих случаев будут хорошо отвечать на лечение глюкокортикоидами. Если его постепенно отменять в течение нескольких недель, мозг часто может приспособиться к увеличению опухоли гипофиза.
Большинству собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом требуется 6-14 дней лечения, в среднем 10 дней, до того как потребление воды снизиться ниже 60 мл/кг/день. Если у собаки нет полидипсии или полифагии, тогда лечение должно продолжаться до тех пор, пока количество лимфоцитов не будет около 1.0 х 109 клеток/л, или до тех пор, пока концентрация кортизола в сыворотке как до, так и после стимуляции АКТГ не станет ниже 120 нмоль/л. Некоторые собаки отвечают на лечение за 2-3 дня, но другим иногда требуется более чем 60 дней. Очень важно подчеркнуть, что для того чтобы лечение было успешным, каждую собаку необходимо лечить индивидуально, и необходимо проводить стимулирующую пробу с АКТГ, чтобы проверить, что начальный курс лечения адекватно снизил функцию надпочечников, прежде чем переходить на поддерживающую терапию. Если концентрация кортизола в сыворотке не определяется и не отвечает на стимуляцию АКТГ, тогда переход на поддерживающую терапию должен быть отложен до тех пор, пока концентрация кортизола не будет 20-120 нмоль/л после стимуляции АКТГ.
|
|
|
Таблица 10.7 Возможные проблемы, с которыми можно столкнуться во время лечения митотаном и их решение.
| Проблема | Ее решение |
| Рвота или анорексия в течение первых дней лечения (повреждение желудка) | Приостановить введение митотана и повторно обследовать пациента. Разделить дозу и вводить два-четыре раза в день. |
| Сильная слабость, угнетение и анорексия обычно на первый четвертый или пятый день лечения. | Приостановить введение митотана и повторно обследовать пациента. Проверить концентрацию циркулирующего натрия и калия и назначить преднизолон (0,2 мг/кг/день). Провести повторную оценку стимулирующего АКТГ теста. Начать поддерживающую терапию митотаном. |
| Острое начало неврологических признаков | Повторно обследовать пациента. Продолжать вводить митотан, если только у собаки не отмечается анорексия, рвота или угнетение. Давать преднизолон в дозе 2,0 мг/кг/день или дексаметазон в дозе 0.1 мг/кг/день и постепенно снижать дозу, после того как исчезли неврологические признаки. |
| Отсутствие восстановления нормального приема воды | Провести повторный анализ на содержание мочевины в моче и крови. Провести повторную оценку стимулирующей пробы с АКТГ. Повысить дозу митотана до 50 %, если уровень кортизола после стимуляции АКТГ >200 нмоль/л. |
| Отсутствие повторного отрастания волос | Провести повторную оценку стимулирующей пробы с АКТГ. Повысить дозу митотана до 50 %, если уровень кортизола после стимуляции АКТГ >200 нмоль/л. (Если <120 нмоль/л, то проводят исследование на наличие гипотиреоза) |
| Сильное угнетение или слабость или атаксия, связанные с недельным курсом поддерживающей терапии. | Повторно обследовать пациента. Проверить концентрацию циркулирующего натрия и калия. Повторно провести стимулирующую пробу с АКТГ. Если уровень кортизола после стимуляции АКТГ <15 нмоль/л, то уменьшите поддерживающую дозу, или давайте ее через неделю. Рассмотрите разделение недельной дозы. |
|
|
|
Поддерживающая терапия
Добившись достаточного повреждения коры надпочечников при ежедневном лечении митотаном, важно продолжить лечение, хотя и сниженными дозами, в противном случае в коре надпочечников регенерирует пучковая и сетчатая зоны и клинические признаки проявиться вновь.
Митотан дается в дозе 50 мг/кг/неделю с кормом. Животные, которые хорошо контролируются, могут спать несколько часов после введения недельной дозы, и по этой причине часто рекомендуется проводить лечение вечером. Более сильное угнетение или слабость требуют пересмотра, с использованием стимулирующей пробы с АКТГ и, возможно, уменьшения поддерживающей дозы. Отсутствие контроля за полидипсией может потребовать повышения дозы (см. таблицу 10.7).
Повторное обследование
Проходящие лечение собаки должны повторно обследоваться через 6 и 8 недель после начала лечения, если только не будет никаких проблем. К этому времени должно быть замечено явное улучшение. Наиболее заметный и быстрый ответ – это уменьшение потребления воды, выделения мочи и аппетита, обычно он становится заметным в конце начального курса лечения. Мышечная сила и переносимость физических нагрузок улучшается в течение первых 3 – 4 недель. Чтобы произошли изменения в коже и шерстном покрове, требуется больше времени и прогресс различный. Кожа и алопеция могут становиться заметно хуже, прежде чем наступит улучшение; или может наблюдаться постепенное и заметное исчезновение клинических признаков. Хотя улучшение должно быть заметно к 8 неделям, состояние кожи и шерстного покрова может не вернуться к нормальному состоянию до 3 -6 месяцев (рис. 10.18). У некоторых собак отмечается сильное изменение окраса шерсти вслед за успешным лечением (рис. 10.19).
|
|
|
Повторное обследование каждые 3-6 месяцев рекомендовано до последних дней жизни животного. Доза митотана должна подбираться в зависимости от результатов стимулирующей пробы с АКТГ. Цель терапии добиться, чтобы концентрация кортизола в сыворотке после стимуляции АКТГ составляла 20 - 120 нмоль/л. Иногда возникают рецидивы и передозировка. Рецидив (уровень кортизола в сыворотке > 200 нмоль/л) может потребовать короткого курса ежедневного лечения митотаном или повышения поддерживающей дозы. Передозировка (уровень кортизола в сыворотке < 15 нмоль/л) требует уменьшение кратности введения или дозы митотана.
Первичный гипоадренокортицизм с глюкокортикоидной и минералокортикоидной недостаточностью возникает у 5-17 % леченых собак во время проведения поддерживающей терапии. Хотя болезнь Аддисона может возникнуть в любой момент во время лечения, большинство случаев первичного гипоадренокортицизма возникают во время первого года лечения. К сожалению, не существует способов, позволяющих предсказать у какой собаки разовьется полная недостаточность коры надпочечников, но если она развилась, то поддерживающая терапия митотаном должна быть приостановлена, а собака должна пройти курс лечения минералокортикоидами и глюкокортикоидами, как при первичном гипоадренокортицизме.
В одном исследовании среднее время выживания леченых собак составляло 30 месяцев, с колебаниями от нескольких дней до более 7 лет (Dunn et al., 1995). Наибольшая смертность наблюдалась в первые 16 недель лечения, а собаки, которые пережили этот период, имели более высокие показатели средней продолжительности жизни. В других исследованиях были показаны похожие показатели времени выживания (Kintzer и Peterson, 1991).
Рис. 10.18 а) Собака помесной породы в возрасте 10 лет с гипофизарным гиперадренокортицизмом до лечения митотаном. б) Эта же собака после начала лечения митотаном. в) Эта же собака через 6 месяцев.
Рис. 10.19 а) Самка таксы в возрасте 7 лет с гипофизарным гиперадренокортицизмом до лечения митотаном. б) Эта же собака через 4 месяца после начала лечения митотаном. Обратите внимание на заметные изменения в окрасе шерсти вслед за успешным лечением.
Альтернативные методы лечения
L-депренил
L-Депринил (селегилина гидрохлорид) является ингибитором моноаминоксидазы (ИМАО), которая угнетает секрецию АКТГ путем повышения допанергического тонуса по оси гипоталамус-гипофиз. Считается, что уменьшение допамина и закономерное повышение секреции АКТГ является возможным этиологическим фактором гипофизарного гиперадренокортицизма у собак. Ветеринарный препарат доступен в Северной Америке. В Объединенном Королевстве l-депринил скорей всего не будет разрешен к применению для этих целей у собак в ближайшем будущем, а только для изменения поведения.
На сегодня рекомендуемая доза l-депринила составляет 1 мг/кг ежедневно. Если имеется неадекватный ответ через 2 месяца, дозировку увеличивают до 2 мг/кг/день. Если эта дозировка также окажется неэффективной, то должно быть предложено альтернативное лечение. l-Депринил не рекомендуется для собак с гипофизарным гиперадренокортицизмом и сопутствующим сахарным диабетом, панкреатитом, сердечной недостаточностью, заболеваниями почек или другими тяжелыми заболеваниями. Препарат не следует назначать с другими ИМАО, опоидами или трициклическими антидепрессантами.
В предварительных исследованиях с l-депринил было показано, что эффективность вариабельна, и 50 % собак не отвечали адекватно на лечение (Bruyette et al., 1997). Однако преимущество l-депринила в том, что при этом лечении отсутствуют серьезные побочные эффекты. Аккуратный мониторинг лечения труден, так как имеется незначительное уменьшение концентрации кортизола в сыворотке при проведении супрессивной пробы низкими дозами дексаметазона или стимулирующей пробы с АКТГ при таком лечении.
Кетоконазол (низорал)
Кетоконазол противогрибковый препарат из группы имидазольных производных, который подавляет стероидогенез. Он обладает обратимым ингибирующим влиянием на синтез глюкокортикоидов, в то же время оказывая незначительное влияние на синтез минералокортикоидов. Кетоконазал эффективно использовали в лечении гиперадренокортицизма у собак (Feldman и Nelson, 1996).
Для того оценить переносимость препарата, кетоконазол назначают в начальной дозе 5 мг/кг два раза в день 7 дней. Если побочные реакции отсутствуют, то дозу увеличивают до 10 мг/кг два раза в день 14 дней. Эффективность лечения определяется стимулирующей пробой с АКТГ, используя те же критерии, что и при мониторинге лечения митотаном. Если достаточная супрессия кортизола не достигнута, то есть уровень кортизола в плазме составляет > 120 нмоль/л, тогда доза должна быть увеличена до 15 мг/кг два раза в день. Иногда требуется назначать дозу 20 мг/кг два раза в день, чтобы контролировать болезнь.
Побочные эффекты включают анорексию, рвоту, диарею, гепатопатию и желтуху. Введение более высоких доз вызывает повышенную частоту развития побочных эффектов.
Лечение дорогое и не всегда эффективное. Около 25 % собак, леченных кетоконазолом, не давали адекватного ответа.
Ципрогептадин
Ципрогептадин является препаратом с антисеронониновой, антигистаминовой и антихолинергической активностью. Так как избыток секреции АКТГ гипофизом может быть результатом повышенной концентрации серотонина, ципрогептадин может уменьшать высвобождение АКТГ при гипофизарном гиперадренокортицизме. Хотя ципрогептадин использовали для лечения гипофизарного гиперадренокортицизма, ответ был различным с низкой степенью успеха.
Облучение гипофиза
Облучение гипофиза показано собакам с неврологическими признаками, ассоциированными с опухолями гипофиза. Требуется провести КТ или МРТ мозга, чтобы спланировать лечебный протокол. Требуется радиотерапия, использующая мегавольтную лучевую терапию из линейного ускорителя или источник кобальт 60, чтобы проникнуть до глубины гипофиза без серьезного повреждения вышележащих тканей. Большинство лечебных протоколов включают назначение 40-50 Гр в фракции 3-4 Гр. Часто имеется впечатляющий ответ, хотя в некоторых случаях требуется несколько недель, чтобы наступило улучшение. Исчезновение неврологических признаков идет параллельно с уменьшением размера опухоли, которая может продолжать уменьшаться в течение года или более после проведения радиотерапии. Уменьшение секреции АКТГ опухолью менее предсказуемо, если оно возникает, то может быть не заметным в течение 6 – 12 месяцев после лечения. Поэтому вначале показано медикаментозное лечение гиперадренокортицизма митотаном.
Гипофизэктомия
Гипофизэктомию успешно проводили у собак для лечения гипофизарного гиперадренокортицизма, используя транссфеноидальный доступ (через клиновидную кость), но операция технически сложная и ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью. Частыми осложнениями являются кровотечение и неполная визуализация и удаление большего поражения. Может развиться транзиторный несахарный диабет, который требует лечения, и всем собакам будет требоваться пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы и глюкокортикоидами.
Двухсторонняя адреналэктомия
Успешно применяли двустороннюю адреналэктомию, но она включает риск проведения больного животного с нарушенной иммунной системой и плохим заживлением ран через трудное оперативное вмешательство. Собакам, леченным этим методом, требуется пожизненная терапия гипоадренокортицизма.
Лечение гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения
Собаки с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения имеют лучший прогноз, если опухоль может быть полностью удалена хирургическим путем, однако эти собаки часто плохие кандидаты для операции. Лечение митотаном также рекомендовано при гиперадренокортицизме надпочечникового происхождения (Kintzer и Peterson, 1994).
Хирургическая адреналэктомия
Дооперационное определение стадии опухоли надпочечников должна включать рентгенографию грудной полости и ультрасонографию брюшной полости, чтобы оценить наличие поражения сосудов и степень распространения метастазов. Назначение митотана или кетоконазола рекомендовано некоторыми авторами, для того чтобы попытаться контролировать гиперадренокортицизм.
Односторонняя адреналэктомия требует большого опыта и экспертной оценки, из-за сложной анатомии. Техника хорошо описана с использованием паракостального, бокового доступа (Johnston, 1977, 1983). Во время проведения операции и после нее требуется дополнительное введение глюкокортикоидов и минералокортикоидов, так как кора противоположного надпочечника будет атрофирована и не способна адекватно отвечать на стресс. Операция должна проводиться только опытным хирургом и даже в этом случае имеется высокая степень заболеваемости и смертности. В одном исследовании смертность во время операции составляла 30 % (van Sluijs et al., 1995). В том же исследовании средняя продолжительность выживания была чуть менее 2 года, некоторые собаки выживали больше 4 лет.
Лечение митотаном
Митотан эффективный и относительно безопасный препарат для применения у собак с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения. Однако собаки с опухолью надпочечников склонны быть более устойчивыми к митотану, чем собаки с гипофизарным гиперадренокортицизмом (Feldman et al., 1992). В целом собакам с гиперадренокортицизмом надпочечникового происхождения требуются более высокие начальные дозы (50-75 мг/кг/день) и более длительный период начального лечения (> 14 дней), чем собакам с гипофизарным гиперадренокортицизмом (Kintzer и Peterson, 1984). Однако в этом исследовании около 20 % случаев отвечали успешно на рекомендованный протокол для гиперадренокортицизма надпочечникового происхождения. Важно проводить частый мониторинг лечения стимулирующей пробой с АКТГ, чтобы получить адекватный контроль гиперадренокортицизма.
Поддерживающие дозы также в целом выше (75-100 мг/кг/неделю) и также требуется частый мониторинг ответа кортизола на стимуляцию АКТГ, чтобы поддерживать оптимальный контроль заболевания. Побочные эффекты лечения сходны с таковыми, описанными для гипофизарного гиперадренокортицизма. У собак, которым требуется более высокие дозы, чаще проявляются побочные эффекты. Опухоль надпочечников и любые метастазы часто будут уменьшаться в размере, вследствие цитотоксического действия митотана, но в других случаях опухоли будут продолжать расти несмотря на увеличение дозы митотана. В одном исследовании собак с опухолью надпочечников, леченных с помощью митотана, среднее время выживания составило 11 месяцев с колебаниями от нескольких недель до более чем 5 лет (Kintzer и Peterson, 1994).
Литература
Глава одиннадцатая
Гипоадренокортицизм
Майкл Э. Херртаж
Введение
Гипоадренокортицизм – синдром, который развивается при недостаточной секреции минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов в коре надпочечников. Разрушение более чем 90 % коры обоих надпочечников вызывает клиническую недостаточность всех гормонов коры надпочечников и называется первичным гипоадренокортицизмом (болезнью Аддисона). Вторичный гипоадренокортицизм вызывается недостатком адренокортикотропного гормона (АКТГ), который приводит к атрофии коры надпочечников и сниженной секрецией глюкокортикоидов. Однако продукция минералокортикоидов обычно остается адекватной, так как АКТГ оказывает малое тропическое влияние на их продукцию. Первичный и вторичный гипоадренокортицизм различаются не только по своей патофизиологии, но также по своему клиническому проявлению.
Физиология коры надпочечников
Знание нормальной физиологии коры надпочечников необходимо для понимания гипоадренокортицизма. Регуляция высвобождения глюкокортикоидов и их функция детально описаны в главе 10. Альдостерон является наиболее важным минералокортикоидом, и синтезируется в клубочковой зоне коры надпочечников. Регуляция выделения альдостерона и его функция сильно отличается от глюкокортикоидов.
Регуляция высвобождения минералокортикоидов
На высвобождение альдостерона преимущественно влияет система ренин-ангиотензин (СРА) и уровень калия в плазме (рис. 11.1).
Ренин секретируется в кровь клетками юкстагломерулярного аппарата, который состоит из специализированных клеток в стенке приносящей артериолы очень близко прилегающих к клубочкам, специализированных эпителиальных клеток в нижнем извитом канальце смежным с этой артериолой и плотного пятна. Высвобождение ренина может быть стимулировано рецепторами растяжения в юкстагломерулярном аппарате в ответ на гипотензию или уменьшенное кровообращение в почке, или рецепторами натрия и хлоридов в плотном пятне. Ренин также высвобождается под влиянием симпатической нервной системы и ингибируется ангиотензинном 11, антидиуретическим гормоном (АДГ), при гипертензии и повышенной резорбции натрия канальцами почек.
Ренин – протеолитический фермент, который превращает циркулирующий ангиотензиноген, α2 –глобулин, продуцируемый в печени, в декапептид ангиотензин 1. Ангиотензин 1 гидролизируется в октапептид, ангиотензин 11, под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), обнаруживаемого почти полностью в эндотелии легочных капилляров.
Ангиотензин 11 является мощным вазоконстриктором и стимулирует секрецию альдостерона в клубочковой зоне. За счет своего действия на дистальные изогнутые канальцы, альдостерон оказывает отрицательную обратную связь на юкстагломерулярный аппарат.
Калий оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки клубочковой зоны, высвобождая альдостерон.
АКТГ и натрий играют менее значимую роль в секреции альдостерона. АКТГ необходим для поддержания нормального выделения альдостерона. При отсутствии АКТГ клубочковая зона частично атрофируется, вызывая слабый – умеренный недостаток альдостерона, по сравнению с полной тотальной атрофией других зон.
Рис. 11.1 Регуляция высвобождения альдостерона.
Angiotensinogen - ангиотензиноген
Angiotensin 1 – ангиотензин 1
Converting enzyme – превращающий фермент
Angiotensin 11 – ангиотензин 11
Vasoconstriction -вазоконстрикция
Arteriole- артериола
Hyperkalaemia - гиперкалиемия
Adrenal – надпочечник
Aldosterone – альдостерон
Kidney – почки
Renin - ренин
Функции минералокортикоидов
Основная функция альдостерона – это защищать от гипотензии и интоксикации калием. Альдостерон способствует резорбции натрия, хлоридов и воды, а также экскреции калия во многих эпителиальных тканях, включая слизистую оболочку кишечника, слюнные железы, потовые железы и почки. Его основное место действия это канальцы почек, где он способствует реабсорбции натрия и хлоридов в проксимальном извитом канальце и реабсорбции натрия путем обмена с калием в дистальном извитом канальце. Это одна из сложных систем, регулирующая содержание электролитов во внеклеточной жидкости, объем внеклеточной жидкости, объем крови и артериальное давление.
Первичный гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона)
Первичный гипоадренокортицизм считается редким у собак, но возможно возникает более часто, чем распознается. Он встречается гораздо реже, чем гиперадренокортицизм у собак (болезнь Кушинга). Гипоадренокортицизм очень редко встречается у кошек; отмечено только 10 случаев (Peterson и Greco, 1989). Клинические признаки, диагностика и лечение гипоадренокортицизма сходны у собак и кошек.
Причины первичного гипоадренокортицизма
Первичный гипоадренокортицизм у собак ассоциирован со следующими патологиями.
Идиопатическая атрофия коры надпочечников
Это наиболее распространенная причина у собак и считается конечным результатом иммуно-опосредованной деструкции коры надпочечников, которая является частой причиной гипоадренокортицизма у человека. Наличие антиадреналовых антител у двух собак и характерные гистопатологические находки у других поддерживают эту гипотезу (Schaer et al., 1986). Повышенная породная предрасположенность к первичному гипоадренокортицизму у самок собак молодого - среднего возраста также является характеристикой иммуно-опосредованного заболевания.
У человека обнаружено, что гипоадренокортицизм ассоциирован с другими иммуно-опосредованными патологиями, такими как тиреоидитом Хашимото, инсулинзависимым сахарным диабетом, гипопаратиреозом, первичным нарушением гонад и атрофическими гастритом. Аутоиммунное полигландулярное заболевание также отмечено у собак и описано в главе 29.
Некроз коры надпочечников, обусловленный введением митотана
Гипоадренокортицизм является возможным осложнением лечения гиперадренокортицизма собак митотаном (см. главу 10). Хотя митотан обычно не затрагивает клубочковую зону и поэтому секрецию минералокортикоидов, все же иногда могут возникать случаи полного нарушения коры надпочечников. В этих случаях кора надпочечников не восстанавливается, когда лечение митотаном прекращают, и требуется постоянная заместительная гормональная терапия.
Двухсторонняя адреналэктомия
Хирургическое удаление обоих надпочечников использовали для лечения гипофизарного гиперадренокортицизма у собак. Операция технически сложная и наблюдается высокая заболеваемость и смертность, даже когда она проводится опытным хирургом. Эти собаки должны лечиться от гипоадренокортицизма заместительной гормональной терапией всю оставшуюся жизнь.
Другие возможные причины
Редко гипоадренокортицизм собак может вызываться кровоизлиянием или нарушением целостности надпочечников, гранулематозным или неопластическим поражением надпочечников, амилоидозом коры надпочечников или травмой.
Патология коры надпочечников ведет к минералокортикоидной и глюкокортикоидной недостаточности. Альдостерон является основным минералокортикоидом. При его недостатке нарушается способность организма удерживать натрий и воду, и нарушается экскреция калия, что приводит к гипонатриемии и гиперкалиемии. Гипонатриемия вызывает летаргию, угнетение и тошноту и ведет к развитию гиповолемии, гипотензии, снижению сердечного выброса и уменьшению перфузии почек. Гиперкалиемия вызывает мышечную слабость, гипофлексию и ухудшение состояние сердца. Дефицит глюкокортикоидов вызывает пониженную толерантность к стрессу, потерю аппетита и нормоцитарную, нормохромную анемию.
|
|
|
